Заболевания век | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (Часть 1)

Описание

Аллергические заболевания век
Эпидемиология
По данным Ю.Ф. Майчука, аллергические заболевания глаз встречаются более чем у 40% больных с острой глазной патологией. Наибольшую часть составляют инфекционно-аллергические процессы (около 70%). Данных о распространенности аллергических заболеваний отдельных структур органа зрения нет.

Классификация
Аллергические реакции немедленного типа: крапивница, ангионевротический отек век и глазницы (отек Квинке), аллергические дерматиты век. Аллергические реакции замедленного типа: экзема и токсидермия кожи век.

Этиология и патогенез
В роли аллергенов могут выступать ЛС при местном или системном их применении, косметические продукты, взвешенные в воздухе частицы растительного или животного происхождения, продукты питания и др.

Клинические признаки и симптомы
Аллергические реакции немедленного типа возникают сразу после контакта с аллергеном, наибольшая выраженность воспаления наблюдается спустя 15— 30 мин, затем она уменьшается.

Признаки аллергической реакции замедленного типа появляются через 6—12 ч после контакта с аллергеном. Явления воспаления достигают максимальной степени выраженности через 24—48 ч. Воспалительная реакция сохраняется в течение нескольких дней, а иногда недель.
Общими для всех аллергических заболеваний век проявлениями служат выраженный зуд и слезотечение, отек век. В слезной жидкости и соскобе с конъюнктивы могут обнаруживаться эозинофилы. При значительной тяжести аллергического процесса могут наблюдаться субфебрилитет, вялость, потеря аппетита, эозинофилия.
Заболевание имеет двусторонний или односторонний характер, могут поражаться оба века или только одно.

Крапивница относится к реакциям немедленного типа. Течение чаще острое, иногда заболевание может принимать хроническое течение, когда симптомы сохраняются на протяжении нескольких недель и месяцев. Морфологически высыпания представляют собой волдыри. Кожа век отечная, бледная, ткани в области отека не уплотнены, болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют.

Ангионевротический отек век и глазницы (отек Квинке) чаще возникает у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Как правило, наблюдается одностороннее поражение.

Характеризуется внезапным появлением выраженного отека век, который может захватывать область щеки, угла рта и распространяться ниже. Отечная кожа бледная, иногда с синеватым оттенком, ткани в области отека не уплотнены, болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют. Отеку может предшествовать резко выраженный зуд. Изредка в процесс вовлекаются ткани орбиты. Признаком перехода процесса на ткани орбиты служит остро развивающийся экзофтальм со смещением глазного яблока прямо вперед, репозиция глазного яблока не затруднена. При массивном отеке может возникать хемоз конъюнктивы, поверхностные точечные инфильтраты роговицы, повышение внутриглазного давления.

Контактный дерматит век возникает как аллергическая реакция немедленного или смешанного типа. Симптомы заболевания обычно развиваются в течение 6 ч после контакта с аллергеном. Как правило, наблюдается двустороннее поражение. Характеризуется быстро возникающей гиперемией и отеком кожи век. Последний может приводить к сужению глазной щели. Отмечаются болезненность в области отека, выраженный зуд, жжение. Наблюдается слезотечение или серозное отделяемое в конъюнктивальной полости, что может вызывать мацерацию кожи в области внутреннего угла глазной щели. На пораженном участке кожи появляются высыпания в виде папул и везикул.

Экзема кожи век относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Как правило, развивается после дерматита век, при повторном контакте с аллергеном. Определенное значение в развитии экземы имеют экзогенные факторы (заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, сахарный диабет и др.). Характерно длительное (4—5 нед) течение. В отличие от аллергического дерматита век для экземы характерно наличие на гиперемированной коже папул, пустул и везикул. После вскрытия пустул появляется серозный экссудат и возникает мокнутие кожи, при подсыхании которого образуются корочки желтого цвета. В случае присоединения вторичной инфекции экссудат и корочки приобретают гнойный характер. По мере выздоровления наблюдается очищение кожи.

Токсидермия (токсикодермия) представляет собой аллергическую реакцию замедленного типа и возникает при системном применении ЛС, пищевых продуктов. Характеризуется появлением уртикарных, эритематозно-сквамозных и петехиальных высыпаний на коже век, лица и других участках тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В диагностике аллергических заболеваний век и других структур органа зрения важную роль играет выявление аллергена.

Диагноз несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. В некоторых случаях проводят исследование слезной жидкости и соскоба с конъюнктивы.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными отеками и синдромом Нонне—Милроя—Мейжа (трофэдемой).
Для воспалительных отеков характерна гиперемия кожи, уплотнение тканей в области отека, болезненность при пальпации, спонтанные боли. При синдроме Нонне—Милроя—Мейжа отмечается отек подкожной жировой клетчатки основания нижних век, сохраняющийся на протяжении длительного времени и не уменьшающийся на фоне терапии антигистаминными ЛС и ГКС.

Общие принципы лечения
Необходимо устранение причины (воздействие аллергена), вызвавшей заболевание. Назначается гипоаллергенная диета.

Для уменьшения выраженности зуда используют холодные примочки или примочки с анестезина спиртовым р-ром 1%, прокаина р-ром 1%, ментола р-ром 2,5%, свинцовой водой 0,25%, жидкостью Бурова 2—5%.
ЛС выбора:

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение объективных симптомов (зуда, отека и т.д.).

Осложнения и побочные эффекты лечения
При использовании указанных препаратов возможно развитие побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Необоснованно длительное использование ГКС может повышать частоту присоединения вторичной инфекции и развития вторичной глаукомы и стероидной катаракты.

Прогноз
Прогноз благоприятный. При высокой частоте рецидивов отека возможно растяжение кожи век и нарушение оттока лимфы. В случае присоединения вторичной инфекции может возникать рубцовая деформация век.

Абсцесс и флегмона век
Абсцесс и флегмона век представляют собой ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века.

Этиология и патогенез
Наиболее часто возбудителями служат грамположительные кокки (Staphlococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Str. pneumonia) или анаэробы (при распространении инфекции из придаточных пазух носа).

Клинические признаки и симптомы
Абсцесс и флегмона век могут возникать при непосредственном попадании возбудителя при повреждении века или из окружающих структур (при синуситах, флегмоне глазницы, ячмене, язвенном блефарите) либо в результате заноса возбудителя из других очагов (например, при пневмонии, сепсисе и т.д.).

Основные клинические проявления:

• чувство напряжения и боль в области век;
  
• слезотечение или слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости;
  
• спонтанные боли и болезненность века при пальпации;
  
• сужение или закрытие глазной щели из-за выраженного отека век; глазная щель открывается с трудом;
  
• симптомы общей интоксикации (недомогание, повышение температуры тела, головная боль).
  

При обследовании кожа века гиперемированная, напряженная, блестящая. Иногда она может приобретать желтоватый оттенок. При появлении флуктуации пальпируется участок размягчения тканей. Наблюдаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен. Может быть установлен на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины.

Лабораторные исследования:

• микробиологическое (содержимое свищевых ходов);
  
• специфические пробы (реакции Манту, Вассермана и др.).
  

Дифференциальный диагноз
Проводят с аллергическим отеком, рожистым воспалением кожи век, хроническими воспалительными процессами (туберкулезное или сифилитическое поражение) и микозами век.

Общие принципы лечения
Как правило, лечение проводят в условиях стационара.
До появления симптомов флуктуации применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФО (2—3 биодозы). Физиотерапевтические процедуры проводят 1—2 р/сут, число процедур определяют индивидуально в зависимости от сроков появления флуктуации; как правило, курс лечения составляет 3—5 процедур.
При наличии флуктуации проводят вскрытие абсцесса (разрез параллельно краю века).
Промывание раны и дренирование применяют до момента ее очищения и появления грануляций. Частоту процедур определяют индивидуально. В среднем промывание раны проводят 1—3 р/сут:

Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности лечения:
? исчезновение общих симптомов:
— нормализация температуры тела;
— улучшение общего состояния;
? исчезновение местных симптомов:
— исчезновение боли;
— исчезновение гиперемии и отека век, конъюнктивы.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенным осложнением при использовании указанных ЛС служат аллергические реакции.

Кроме того, возможно развитие побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
Недостаточно активная антибактериальная терапия увеличивает риск развития тяжелых осложнений, в том числе с возможным смертельным исходом, вследствие перехода воспалительного процесса на ткани орбиты (сепсис, тромбоз кавернозного синуса).

Прогноз
При своевременном лечении возможно обратное развитие абсцесса. При возникновении рецидива или несвоевременном начале лечения возможно развитие рубцовых изменений век или нарушение оттока лимфы.

Импетиго
Импетиго — поверхностная пиодермия, характеризующаяся возникновением пустул, засыхающих с образованием корок.

Эпидемиология
Данные отсутствуют.

Классификация
Выделяют стафилококковое и стрептококковое импетиго.

Этиология и патогенез
К возбудителям заболевания относятся стафилококки и стрептококки.

Клинические признаки и симптомы
Для стафилококкового импетиго характерно появление на коже гнойничков величиной с просяное зерно. Основание гнойничков гиперемировано, в центре располагается волосок. Кожа между гнойничками не изменена, безболезненна, зуд отсутствует. Через 7— 9 сут гнойнички исчезают, рубцовых изменений не остается.

Стрептококковое импетиго чаще возникает у детей. На коже век образуются поверхностные, не связанные с волосяным мешочком пузырьки величиной от булавочной головки до чечевицы. Пузырек заполнен прозрачным, реже мутным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырьков образуются корочки. Через 8—14 сут корочки исчезают, кожа в этой зоне имеет вид синевато-красного пятна. Процесс может распространяться на конъюнктиву.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. Иногда проводят бактериологическое исследование содержимого пузырьков и пустул.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят между различными формами импетиго, токсикодермией, экземой кожи век и поражением кожи век, обусловленным вирусом простого герпеса.

Общие принципы лечения
Во время лечения пораженную кожу нельзя смачивать водой. Рекомендуют гипоаллергенную диету и витаминотерапию.
Применяют антибактериальные и антисептические ЛС:

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения импетиго служит исчезновение местных симптомов (высыпаний, гиперемии и т.д.).

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенным осложнением при использовании указанных ЛС служат аллергические реакции. Кроме того, возможно развитие побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
При недостаточно активной терапии может развиться рубцовая деформация век.

Прогноз
При своевременном лечении наблюдается полное выздоровление.
При возникновении рецидива или несвоевременном начале терапии возможно развитие рубцовых изменений век и нарушение роста ресниц (при поражении края века).

Фурункул
Фурункул представляет собой острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей века.

Эпидемиология
Данные отсутствуют.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Возбудителем заболевания служит стафилококк.
Клинические признаки и симптомы
Фурункул чаще локализуется в верхних отделах века или в области бровей, реже на крае века. Вначале на пораженном участке появляется плотный болезненный гиперемированный узел с разлитым отеком вокруг него. Отек распространяется на веко и область лица. Затем в центре образуется некротический стержень. После самопроизвольного вскрытия некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва постепенно замещается грануляциями и заживает с образованием рубца.

По мере увеличения выраженности воспаления появляются жалобы на боль в области века, возможно возникновение слабости, головной боли, повышение температуры тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом века, дакриоциститом, ячменем.

Общие принципы лечения
До самопроизвольного вскрытия фурункула проводят физиотерапию:

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение местных симптомов (отека, гиперемии и т.д.).

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенные осложнения — аллергические реакции. Возможно развитие побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
При недостаточно активном лечении увеличивается риск абсцедирования фурункула и возникновения рубцовой деформации век.

Прогноз
При своевременном начале лечения фурункула удается добиться полного выздоровления.
При возникновении рецидива или несвоевременном начале терапии возможно развитие рубцовых изменений кожи век.

Рожистое воспаление век
Эпидемиология
Данные отсутствуют.

Классификация
Формы:

• эритематозная;
  
• гангренозная.
  

Этиология и патогенез
Возбудителем служит гемолитический стрептококк, реже стафилококк. Обычно бактериальной инвазии предшествуют микротравмы кожи.

Клинические признаки и симптомы
Обычно воспалительный процесс распространяется с прилежащих участков кожи лица.
К наиболее частым клиническим проявлениям относятся слезотечение или появление слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости, спонтанные боли и болезненность века при пальпации, а также общая интоксикация (недомогание, повышение температуры тела, головная боль).

При эритематозной форме кожа век отечная, резко гиперемированная (ярко-красного цвета), лоснящаяся. Воспаленная область резко ограничена от здоровой ткани неправильной линией, напоминающей язык пламени. Кожа горячая на ощупь, резко болезненная.
При гангренозной форме на фоне вышеперечисленных симптомов в зоне воспаления появляются обширные изъязвления, покрытые гнойным отделяемым. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с начальными стадиями опоясывающего лишая, выраженной местной аллергической реакцией.

Общие принципы лечения
В остром периоде лечение проводят в условиях стационара.
Применяют физиотерапию:

Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности лечения:
? исчезновение общих симптомов:
— нормализация температуры тела;
— улучшение общего состояния;
? исчезновение местных симптомов:
— исчезновение боли;
— исчезновение гиперемии и отека век.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространены аллергические реакции. Возможно развитие побочных эффектов, свойственных данным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
Недостаточно активная антибактериальная терапия или использование антибиотиков короткими курсами увеличивает риск развития рецидивирующих форм заболевания.

Прогноз
При своевременном начале лечения удается добиться полного выздоровления. При возникновении рецидива или несвоевременном начале терапии возможно развитие рубцовых изменений кожи век (при гангренозной форме) и нарушение оттока лимфы.

Туберкулезная волчанка
Туберкулезная волчанка представляет собой тяжелую форму туберкулезного поражения кожи.

Эпидемиология
В настоящее время заболевание встречается редко.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Возбудителем служит Mycobacterium tuberculosis. Заболевание развивается в результате гематогенного метастазирования при наличии туберкулезного процесса другой локализации. Возможен переход с окружающих структур (кожи лица, конъюнктивы).

Клинические признаки и симптомы
Как правило, в толще кожи образуются мелкие полупрозрачные желтовато-розовые бугорки размером с просяное зерно. Процесс постепенно распространяется на прилежащие участки кожи, она становится инфильтрированной, уплотненной.
В редких случаях отмечаются торпидные туберкулезные абсцессы век.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Лабораторные методы исследования:

• микробиологическое исследование содержимого свищевых ходов;
  
• постановка специфических проб (реакция Манту).
  

Дифференциальный диагноз
В настоящее время заболевание встречается редко.
Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом век, халазионом, актиномикозом, споротрихозом.

Общие принципы лечения
Необходимо проведение длительной специфической терапии:

Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности лечения служат исчезновение местных симптомов, а также улучшение функции других органов.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При использовании пиразинамида, рифампицина, реже изониазида возможно выраженное нарушение функции печени. На фоне применения рифампицина может возникнуть поражение почек. Кроме того, возможно развитие аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения
Нерациональное применение и/или недостаточно полное обследование больного перед назначением противотуберкулезных ЛС может привести к поражению печени и почек. Несвоевременная и недостаточно активная терапия приводит к возникновению выраженных рубцовых изменений кожи.

Прогноз
В исходе процесса образуются грубые рубцовые изменения век.

Сифилитическое поражение век
Эпидемиология
Твердый шанкр и гуммы на коже век встречаются крайне редко. Проявления вторичного сифилиса, как правило, имеют диссеминированный характер и выявляются при обследовании венерологом.

Классификация
Отсутствует.

Этиология
Возбудителем заболевания служит Treponema pallidum.

Патогенез
Возможно непосредственное проникновение возбудителя при наличии микродефектов кожи век и попадании на кожу отделяемого из половых органов больного; чаще происходит гематогенное распространение инфекции.

Клинические признаки и симптомы
Поражение век может возникать в любом периоде заболевания.

При первичном сифилисе на коже век образуются первичные сифиломы (твердый шанкр) в виде поверхностной эрозии или блюдцеобразной язвы круглой или овальной формы, с ровными краями. Размер язвы колеблется от горошины до мелкой монеты. В основании язвы определяется плотный инфильтрат хрящеподобной консистенции. Через 5—7 сут увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

При вторичном сифилисе на коже появляются высыпания в виде розеолезных, папулезных, герпетиформных и импетигоподобных сифилид. Как правило, высыпания имеют диссеминированный характер и встречаются не только на коже век.

При третичном сифилисе возникают гуммозные сифилиды, которые имеют вид безболезненных узлов, спаянных с окружающими тканями. Эти изменения кожи век встречаются редко.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
На основании данных анамнеза, особенностей клинической картины и результатов специфических проб (реакция Вассермана).

Дифференциальный диагноз
При первичном сифилисе дифференциальный диагноз проводят с герпетическими поражениями кожи век, при вторичном сифилисе — с лекарственной аллергической сыпью, корью, краснухой, скарлатиной, при третичном сифилисе гуммы дифференцируют с халазионом, актиномикозом, споротрихозом.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Критериями оценки эффективности лечения сифилитического поражения век служат исчезновение местных симптомов заболевания и отрицательные результаты серологических проб.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможно развитие любого из побочных эффектов, характерных для а-лактамных антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения
Использование антибиотиков в низких дозах или недостаточно длительно способствует прогрессированию процесса и развитию поздних стадий сифилиса.

Прогноз
При условии своевременного начала лечения сифилитического поражения век удается добиться выздоровления.

Актиномикоз
Эпидемиология
Актиномикоз век встречается крайне редко. Как правило, поражение век происходит при распространении процесса с кожи прилежащих участков лица.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогегез
Возбудителем служат Actinomyces spp. (актиномицеты, лучистые грибы).

Клинические признаки и симптомы
В наружном или внутреннем углу века появляются плотные безболезненные узлы, которые в дальнейшем размягчаются с образованием подкожных или внутрикожных инфильтратов. При прорыве инфильтрата образуются длительно незаживающие свищи, из которых выделяется гной с примесью желтоватых крупинок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины и результатов микробиологического исследования отделяемого свищевых ходов.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с халазионом, туберкулезными поражениями кожи век, гуммозными сифилидами.

Общие принципы лечения
Проводят вскрытие и выскабливание абсцесса, электрофорез с йодидом калия (1—2 р/сут, 10—15 процедур), системную витаминотерапию.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее распространенное осложнение — возникновение аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения
Диагностические ошибки могут приводить к позднему вскрытию и выскабливанию абсцесса, следствием чего служит формирование грубых рубцовых изменений.

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение местных симптомов заболевания.

Прогноз
В исходе процесса возможно образование грубых рубцовых изменений век.

Бластомикоз
Эпидемиология
Заболевание встречается крайне редко. Как правило, поражение век происходит при распространении процесса с кожи прилежащих участков лица.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Возбудителем служат Blastomyces spp. (бластомицеты, дрожжеподобные паразитические грибы).

Клинические признаки и симптомы
На коже век появляются папулы и язвы, напоминающие карциноматозные. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины и результатов микробиологического исследования.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с карциномой век.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение местных симптомов заболевания.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможно развитие аллергических реакций. При использовании противогрибковых ЛС возможно возникновение тошноты, рвоты, диареи. При системном применении амфотерицина В и итраконазола возможно нарушение функции печени и почек.

Ошибки и необоснованные назначения
Ошибки лечения связаны с несвоевременным выявлением карциномы век.

Прогноз
В исходе процесса возможно возникновение деформации век.

Кандидоз
Эпидемиология
Данные отсутствуют.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Возбудителем служат грибы рода Candida. Заражение происходит контактно-бытовым путем при наличии повреждения кожи век. Кроме того, процесс может распространяться с других участков кожи или слизистых оболочек (полость носа, рта и т.д.).

Клинические признаки и симптомы
Кожа век отечна, гиперемирована, покрыта мелкими пустулами. В толще века формируются похожие на ячмень и халазион красновато-коричневые узлы, склонные к изъязвлению.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины и результатов микробиологического исследования гнойного содержимого узлов.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с ячменем, халазионом, экземой кожи век.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение местных симптомов заболевания.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможно развитие аллергических реакций. При использовании противогрибковых ЛС возможно возникновение тошноты, рвоты, диареи. При системном применении амфотерицина В и интраконазола возможно нарушение функции печени и почек.

Ошибки и необоснованные назначения
Ошибки лечения связаны с гипердиагностикой кандидоза век.

Прогноз
Заболевание характеризуется торпидным течением. В исходе возможно развитие рубцовых изменений век.