Исследование глаза (Часть 1) | Руководство по детской офтальмологии

Описание

Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Однако при умелом опросе детей школьного и даже дошкольного возраста можно получить ценные сведения, которые помогут установить правильный диагноз. Например, можно установить характер и локализацию болей в глазу, некоторые особенности расстройств зрения (плохо видит днем или в сумерки, наблюдаются ли дефекты в поле зрения, искажение или двоение предметов), обстоятельства, при которых произошло повреждение глаза и т. д.

В некоторых случаях опрос родителей следует проводить в отсутствии ребенка, например, при склонности его к невротическим или истерическим реакциям либо при выяснении особенностей течения (беременности и родов у матери, 10 которых ребенок не должен знать.

Прежде всего необходимо выяснить, что побудило родителей обратиться к врачу, когда были замечены первые признаки расстройства зрения или заболевания глаз у ребенка, в чем они проявлялись, какова их предполагаемая причина, не было ли раньше подобных или каких-либо других заболеваний глаз, если были, то проводилось ли их лечение, какое, насколько оно было эффективным.

В случаях врожденных или рано приобретенных заболеваний глаз у ребенка особенно при подозрении на их наследственный характер, может потребоваться детальный семейный анамнез. Врач должен выяснить, наблюдались ли (в семье прежде подобные заболевания, в каких поколениях и у кого именно, в каком возрасте эти заболевания начинали развиваться.

При подозрении на инфекционное заболевание глаз важно узнать, нет ли аналогичных заболеваний в семье, квартире или коллективе, в которых находится ребенок. Если складывается впечатление о связи нарушения зрения у ребенка со зрительной работой, то необходимо получить сведения о ее характере, продолжительности, гигиенических условиях, возникающих три этом ощущениях.

Общий осмотр глаза и определение реакции зрачка на свет.
Наружный, или внешний, осмотр начинают с оценки вида и состояния лица ребенка, расположения его глаз и вспомогательного аппарата.

Для этого лицо больного хорошо освещают стоящей слева и спереди от него настольной лампой.

Начинают осмотр с определения расположения и подвижности век. Должны быть отмечены изменения кожи век (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев веж (рост ресниц, чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, «кисты, невусы и др.). Обычно (веки плотно прилежат к глазному яблоку, но как следствие различных патологических процессов может произойти выворот или заворот век. Обращают внимание на наличие и характер роста ресниц.

Приподняв верхнее и сместив книзу нижнее веко, определяют выраженность слезных точек, их положение по отношению к (слезному озеру. Надавливая на область слезных канальцев или слезного мешка, 'выявляют возможное отхождение через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Подняв верхнее веко (кверху кнаружи и предложив ребенку смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебралыную часть слезной железы.

Определяют полноту и плотность закрытия глазной щели. Затем осуществляют осмотр конъюнктивального мешка, прежде всего С целью выявления (ВОЗМОЖНОГО укорочения (СВОДОВ, опухолей и др. Осмотр проводят приподняв верхнее и оттянув нижнее веко. Последовательно осматривают (конъюнктиву (век, переходную складку, области 'слезного мешка и глазного яблока.

В норме конъюнктива всех его отделов гладкая, блестящая, влажная, бледно грозовая, чувствительна к нежному прикосновению ворсинки ваты или волоска.

Далее определяют состояние глазных яблок, их величину, форму и положение в глазнице. Могут отмечаться нистагм непроизвольные ритмичные движения глазных яблок, смещение глаза кпереди - экзофтальм или кзади — энофталым. Наиболее часто наблюдается отклонение глазных яблок кнутри или кнаружи - косоглазие. Определяют объем движений глазного яблока во всех направлениях.

В процессе осмотра глазных яблок обращают особое внимание на цвет склеры (она должна быть белая или слегка голубоватая) и прозрачность, зеркальность, блеск и влажность роговой оболочки, а также вид и размеры лимба. Лимб обычно имеет гладкую поверхность и сероватый цвет, ширина его 1 — 1,5 мм, а при различных видах патологии или врожденных аномалиях лимб имеет другой цвет (коричневатый и др.) и большие размеры, поверхность его бугристая.

Осмотр с боковым освещением. Осмотр с боковым освещением необходим для более детального исследования состояния края век, слезных точек, слизистой оболочки (конъюнктивы), склеры, лимба и роговицы. Кроме того, важно определить состояние передней камеры, радужной оболочки и зрачка. Исследование лучше проводить в затемненном помещении.

Слизистая оболочка нижнего века и свода доступна для осмотра при оттягивании края нижнего века книзу, а верхнего — кверху, при этом ребенок должен смотреть вверх или вниз. Обращают внимание на цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков тарзальных (мейбомиевых) желез, наличие отечности, инфильтрации, Рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого и т. д. Детальный осмотр конъюнктивы верхнего века осуществляют после его выворота.

Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая невидима при обычном вывороте, необходимо при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко. Осматривая слизистую оболочку глазного яблока, обращают (внимание на состояние ее сосудов, влажность, блеск, прозрачность, подвижность, наличие отека, новообразований, Рубцовых изменений, пигментации и др. Сквозь нормальную слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера.

Далее осматривают область лимба. Он может быть расширен (при глаукоме), утолщен, инфильтрирован (при трахоме, весеннем катаре), на лимб могут заходить сосуды с конъюнктивы (при трахоме, скрофулезе и др.). Особенно тщательно необходимо определять с помощью фокального освещения прозрачность, (зеркальность, блеск, форму и величину роговой оболочки, так как они могут резко изменяться при воспалениях (кератиты), дистрофиях, повреждениях и (опухолях. При боковом освещении можно оценить также состояние передней камеры (глубина, равномерность, прозрачность), радужки (цвет, (рисунок, сосуды) и зрачка (реакция, контуры, размеры, цвет).

Осмотр глаз у маленьких детей при (резком блефароспазме возможен лишь при раскрытии глазной щели) с помощью гекоподъемников. Медицинская сестра, посадив ребенка на колени, держит одной рукой его тело и руки, другой - голову, нош ребенка зажимает между коленямзи. Векоподъемник вставляют под верхнее и за нижнее веко.

Осмотр комбинированным методом. Осмотр комбинированным методом необходим для выявления более тонких «изменений краев век, слезных точек, лимба, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика и зрачка. Метод заключается в боковом освещении глаза и осмотре освещенного места через ручную или бинокулярную лупу.

Комбинированный метод позволяет обнаружить маловыраженные изменения формы, прозрачности, зеркальности и влажности роговицы, определить длительность существования воспалительных инфильтратов, их форму, глубину расположения, участки изъязвлений, врастание сосудов в лимб и роговицу. С помощью этого метода могут быть выявлены преципитаты на задней поверхности роговицы, мутность влаги передней камеры, вновь образованные сосуды, атрофические и другие изменения радужки и ее зрачкового пояса, а также помутнения в хрусталике, его дислокация и даже (Отсутствие.

Самый простой способ определения прямой реакции зрачков на свет заключается в том, чтобы закрывать ладонью на несколько секунд то правый, то левый глаз и быстро открывать. Под ладонью (в темноте) зрачок несколько расширяется, а при открытии — быстро суживается. Содружественную реакцию зрачка правого глаза определяют при засвете левого глаза и наоборот.

Более важное значение для определения наличия зрения имеет прямая зрачковая реакция. Наличие реакции на свет каждого зрачка в отдельности свидетельствует о том, что обследуемый видит и правым, и левым глазом. Живость (скорость) зрачковой реакции косвенно характеризует не только наличие, но и качество зрения. Определение реакций зрачков на свет (важно для диагностики задних спаек радужки при у вентах, ее повреждений при контузиях и др.

Зрачковые реакции можно исследовать и регистрировать с помощью специальных аппаратов - пупиллографов. Подобные исследования чаще всего проводят в неврологических, (нейрохирургических и психиатрических клиниках для топической диагностики патологии, оценки динамики процесса и эффективности лечения.

Биомикроскопия. Биомикроскопическое исследование глаза проводят с помощью щелевой лампы (ТЦЛ-56, ЩЛ-Т), которая представляет собой комбинацию бинокулярного микроскопа с осветителем. Он освещает исследуемую часть глаза щелевым пучком света, позволяющим получить оптический срез (роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Может быть получена как вертикальная, так и горизонтальная щель различной толщины (0,06 —8 мм) и длины.

С помощью щелевой лампы можно проводить биомикро-офтальмоскопию, введя рассеивающую линзу с оптической силой 60 дптр, нейтрализующую оптическую (систему глаза.
При биомикросконии глаза применяют различные виды освещения: диффузное, прямое фокальное, непрямое (исследование в темном поле), переменное (комбинация прямого фокального с непрямым); исследование проводят также в проходящем свете и методом зеркального поля.

Инфракрасное освещение позволяет исследовать переднюю камеру, радужку и область зрачка при мутной роговице. Щелевая лампа может «быть дополнена аппаланационным тонометром (ЩЛ-Т), с помощью которого можно измерять истинное и тонометрическое (внутриглазное давление.

Биомикроскопическое исследование у детей младшего возраста (до 2 - 3 лет), а также беспокойных детей более старшего возраста осуществляются в состоянии углубленного физиологического или наркотического сна, (следовательно, в горизонтальном положении ребенка (рис. 29). При этом (невозможно использовать обычные щелевые лампы, позволяющие проводить исследование только в вертикальном положении больного.

В этих Случаях может быть использована модифицированная щелевая лампа ЩЛ-56: (рис. 30), (конструкция которой позволяет проворить биомикроскопию в горизонтальном положении больного. Лампа смонтирована на поворотном столике таким образом, что можно устанавливать ее в горизонтальном и вертикальном положении.

Для проведения исследования ребенка укладывают на кушетку так, чтобы расстояние между исследуемым глазом и осветителем составляло приблизительно 10 -15 см, и осуществляют наводку на исследуемый глаз. Благодаря применению модифицированной щелевой лампы у детей младшего возраста обеспечивается миіфоскопический уровень биомикроскопии с использованием высоких степеней увеличения.

Значительно меньшими возможностями обладает ручная щелевая лампа. Ее применяют при отсутствии щелевой лампы, позволяющей провести биомикроскопию у ребенка младшего возраста в горизонтальном положении. Ручную щелевую лампу можно использовать для обследования маленьких детей в поликлинических условиях, у которых из-за беспокойного поведения невозможно провести биомикроскопию с помощью обычных щелевых ламп.

При (биомикроскопии глаза соблюдают определенную последовательность. Исследование конъюнктивы имеет важное значение для диагностики ее воспалительных или дистрофических состояний. Щелевая лампа позволяет исследовать эпителий, заднюю пограничную пластинку, эндотелий и строму роговицы, судить о толщине роговицы, наличии отека, (воспалительных посттравматических и дистрофических изменений, а также о глубине поражения, отличить поверхностную васкуляризацию от глубокой.

Биомикроскопия дает возможность рассмотреть мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы, детально изучить характер преципитатов. При наличии посттравматических рубцов детально исследуют их состояние (размеры, интенсивность, сращения с окружающими тканями).

С помощью щелевой лампы можно измерить глубину передней камеры, выявить слабовыраженные помутнения водянистой влаги (феномен Тиндаля), определить наличие в ней крови, экссудата, гноя, исследовать радужку, установить обширность и характер ее (воспалительных, дистрофических и посттравматических изменений.

Биомикроскопию хрусталика целесообразно проводить при диффузном и прямом фокальном освещении в проходящем свете и в зеркальном поле при максимально расширенном мирриатическими средствами (зрачке. Биомикроскопия позволяет установить положение хрусталика, судить о его толщине, выявляя сферофакию или (явления частичного рассасывания хрусталика. Метод дает возможность диагностировать изменения кривизны (лентиконус, лентіиглобус, сферофакия), колобомы, помутнения хрусталика, определить их размеры, интенсивность и локализацию, а также исследовать переднюю и заднюю капсулы.

Биомикроскопическое исследование стекловидного тела позволяет обнаружить и детально рассмотреть изменения его структуры при различных патологических процессах дистрофического, воспалительного и травматического характера (помутнения, кровоизлияния).

Исследование в проходящем свете и офтальмоскопия.
Исследование в проходящем свете необходимо для оценки состояния глубжележащих отделов (структур) глаза — хрусталика и стекловидного тела, а также для ориентировочного суждения о состоянии глазного дна. Источник света (матовая электрическая лампа 60—100 Вт) располагается слева и позади больного. Врач с помощью офтальмоскопического зеркала, которое помещает перед своим глазом, направляет пучки света в область зрачка ребенка.

Через отверстие офтальмоскопа при прозрачности сред глаза видно равномерное красное свечение зрачка. При наличии (помутнений на пути прохождения светового пучка они определяются в виде темных пятен разнообразной формы и величины на фоне красного зрачка. Глубину залегания помутнений определяют при перемещении взгляда больного. Помутнения, расположенные в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза, находящиеся в задних отделах, — в обратном направлении.

Офтальмоскопия может быть, как прямой, так и обратной. Обратную офтальмоскопию проводят к затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы силой 13,0 дптр, которую помещают перед глазом больного на расстоянии 7—8 см. Действительно обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит, как бы висящим в воздухе на расстоянии 5 - 7 (см кпереди от лупы. Для того чтобы рассмотреть (большую область глазного дна, если (нет противопоказаний, зрачок обследуемого предварительно расширяют. При обратной офтальмоскопии последовательно осматривают диск зрительного нерва (границы, цвет), макулярную область, центральную ямку, сосуды (сетчатки, периферию глазного дна.

Прямую офтальмоскопию осуществляют для детального и (тщательного изучения изменений глазного дна. Для ее проведения используют различные ручные (электрические офтальмоскопы, дающие увеличение в 13—15 раз. Исследование удобно проводить при расширенном зрачке. Офтальмоскоп держат так, чтобы указательный палец врача лежал на диске с (корригирующими стеклами. Вращая диск, (находят линзу, дающую наиболее резкое, контрастное изображение глазного дна.

Офтальмохромоскопия по Водовозову обладает той важной особенностью, что с ее ПОМОЩЬЮ МОЖНО ВЫЯВИТЬ изменения в различных отделах глазного дна, которые не обнаруживают при прямой и обратной офтальмоскопии. Этого добиваются благодаря введению в систему электрического офтальмоскопа (нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный).

Правила пользования различными светофильтрами подробно изложены в инструкции к офтальмоскопу, а также в атласе по офтальмохромоскопии.

Гониоскопия. Гониоскопия — исследование радужно-роговичного угла (угол передней камеры) с помощью гониоскопа и щелевой лампы. С помощью гониоскопов благодаря тому, что в них есть зеркало можно осуществлять осмотр радужно-роговичного угла. Щелевая лампа обеспечивает фокусированное освещение, увеличение и оптический срез. Наибольшее распространение получили гониоскопы Краснова, Бойнингена и Гольдмана (рис. 31).

С помощью гониоскопа Гольдмана благодаря расположению трех зеркал под различными углами к оси глаза можно производить осмотр радужно-роговичного угла, ресничного тела и периферических отделов сетчатки. Перед исследованием роговичную и склеральную части гониоскопа с целью дезинфекции обтирают тампоном, смоченным в растворе оксицианата ртути (1:6000).

Гониоскоп нельзя кипятить и протирать эфиром или спиртом. Перед исследованием производят эпибульбарную анестезию глаза больного (трехкратное впускание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина). Больного усаживают за щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза, вставляют склеральную часть гониоскопа в конъюнктивальную полость.

Роговичная часть гониоскопа должна соприкасаться с роговицей. Гониоскоп удерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы, осуществляя фокусировку.