Описание

Одна треть офтальмологических больных на западе — это дети, а во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых, при этом многие из них страдают генетически обусловленными заболеваниями.

Естественно, что изучение особенностей строения органа зрения у детей и лечение заболеваний глаз и зрительной системы в детском возрасте по праву становится самостоятельной специальностью. Во многих странах существует искусственное разделение детской офтальмологии и ее раздела, посвященного изучению косоглазия. Это исторически сложившееся, но абсолютно необоснованное разделение. Хотя стремление некоторых врачей проявлять интерес к определенным аспектам офтальмологии неизбежно, косоглазие, будучи наиболее распространенным заболеванием глаз для детского возраста и наблюдаясь у многих детей как с патологией органа зрения, так и при системных заболеваниях, потеряет актуальность без вникания в эту проблему именно детских офтальмологов.

Подобным образом бессмысленно предполагать, что кто-либо из офтальмологов проявит интерес к детской офтальмологии, игнорируя одновременно проблему косоглазия, или заинтересуется косоглазием, игнорируя экстраокулярные проявления этого заболевания.
У детей впереди вся жизнь, и потеря зрения оказывает на них разрушительное действие, затрагивая все аспекты развития ребенка. Именно поэтому факт существования в мире 1,5 миллионов слепых детей значительно важнее, чем кажется на первый взгляд.

Детский офтальмолог должен не только разбираться в заболеваниях органа зрения у детей, но обязан суметь найти подход к ребенку для проведения клинического исследования, сбора анамнеза и оказания помощи. Формальный подход обычно не приносит успеха. Врач, посвятивший себя работе с детьми, должен уметь помочь ребенку почувствовать себя «как дома» даже после такой неприятной процедуры, как закапывание капель. К детям надо испытывать особое сострадание, уметь вникать в проблемы их семьи и разбираться в вопросах, которые осложняют жизнь ребенку, его родителям и всей его семье.

↑ Эпидемиология

В 1992 году в мире насчитывалось 1,5 миллиона детей, страдающих тяжелыми расстройствами зрения, и абсолютно слепых. Эти дети слепы всю жизнь и все те годы, которые они прожили в таком состоянии, являются огромной ценой за несовершенство современной офтальмологии. 5% слепых детей умирают в детстве. В Канаде частота врожденной слепоты составляет 3% от всех новорожденных.

Причины
I. Развитые страны.
1. Генетически обусловленные заболевания:

• а. заболевания сетчатки;
  
• б. катаракта;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
• в. глаукома.
  

2. Внутриутробные инфекции.
3. Приобретенные заболевания:

• а. ретинопатия недоношенных;
  
• б. расстройства зрения центрального генеза;
  
• в. травма;
  
• г. инфекции (редко);
  
• д. катаракта.
  

II. Развивающиеся страны.
1. Нарушение питания — авитаминоз А.
2. Генетически обусловленные заболевания:

• а. сетчатки;
  
• б. хрусталика;
  
• в. коревая инфекция;
  
• г. традиционное медикаментозное лечение.
  

III. Другие страны. Возрастает удельный вес ретинопатии недоношенных.

↑ Скрининг

Скрининг может быть определен как тщательное выявление субклинических признаков заболевания. Необходимо помнить, что скрининг не обладает 100% эффективностью. Неизбежно появление ошибочных диагнозов как в сторону гипердиагностики, так и в сторону гиподиагностики.

При проведении скрининга необходимо придерживаться следующих правил.

1. Заболевание, для выявления которого проводят скрининг, должно представлять важную проблему состояния здоровья как для индивидуума, так и для общества в целом.
   
2. Особенности клинического течения заболевания должны быть известны.
   
3. Должен существовать латентный или субклинический период.
   
4. Должен существовать эффективный метод лечения данной патологии.
   
5. Тесты, применяемые при скрининге, должны обладать технической простотой, доступностью для массового использования, не содержать инвазивных манипуляций и не требовать дорогостоящего оборудования.
   
6. При скрининге применяют действенные тесты, обладающие соответствующим уровнем специфичности и чувствительности.
   
7. Для заболевания, по поводу которого проводят скрининг, должна существовать полная диагностическая служба и адекватное терапевтическое лечение.
   
8. Раннее вмешательство в течение заболевания должно благотворно влиять на возможный исход патологического процесса.
   
9. Программы скрининга не должны быть дорогостоящими.
   
10. Программы скрининга должны действовать постоянно.
    

↑ Скрининг с целью выявления амблиопии и косоглазия

Вопрос о необходимости проведения скрининга для выявления данной патологии до сих пор является дискутабельным в связи со следующими тезисами:

1. будучи односторонним состоянием, данная патология не оказывает значительного отрицательного действия на жизнь ребенка и уровень его здоровья в целом;
   
2. проведение лечения не всегда дает ожидаемый результат (низкая эффективность лечения обусловлена в основном сложностью обеспечения полноценной окклюзии);
   
3. скрининг по поводу этих заболеваний представляет собой дорогостоящую процедуру.
   

↑ Методы скрининга

1. Скрининг, проводимый при рождении, эффективен лишь для выявления грубой экстраокулярной патологии. Офтальмоскопия помогает выявить помутнения оптических сред переднего отрезка глаза. В связи с тем, что скрининг такого типа проводят не офтальмологи, а другие специалисты, нарушения рефракции и патология на глазном дне, как правило, выявляются редко.
   
2. Исследование зрения в возрасте 3,5 лет. Несмотря на целесообразность этого исследования, оно позволяет выявить лишь относительно устойчивые к лечению нарушения зрения. Проводить в этом возрасте окклюзии сложно в связи с неуступчивостью ребенка. При хорошей подготовке кадров возможно проведение исследования средним медицинским персоналом.
   
3. Скрининг для выявления амблиогенных факторов. Выявление расстройств рефракции и косоглазия может проводить средний медицинский персонал, используя фоторефракто-метр и простые методы исследования.
   
4. Школьный скрининг. В развитых странах проверка зрения проводится во многих школах. Обследование обычно проводит школьная медсестра или учитель и если у ребенка выявляют остроту зрения ниже 6/9 (0,6), исследование повторяют, а при остроте зрения 6/12 (0,5) и ниже — направляют к офтальмологу. Желательно проводить исследование остроты зрения как для близи, так и для дали. Лечение амблиопии, выявленной в этом возрасте, как правило, неэффективно.
   
5. Скрининг в группах детей с высоким риском развития заболевания, например среди детей с наследственной предрасположенностью к катаракте, аниридии, ретинобластоме и т.д.
   
6. Скрининг для выявления ретинопатии недоношенных. Как только было установлено, что прогрессирование ретинопатии недоношенных может быть приостановлено крио- или лазер-терапией, скрининг для выявления этой патологии во многих странах стал обязательной процедурой.
   
7. Скрининг для выявления инфекционных заболеваний. Вопрос о необходимости проведения скрининга с этой целью остается спорным. Например, многие страны отказались от массового обследования с целью выявления токсоплазмоза в связи со сложностью осуществления всех необходимых критериев скрининга — лечение токсоплазмоза не гарантирует 100% безопасности. Клиническое течение заболевания не изучено до конца и непредсказуема вероятность поражения плода при токсоплазмозе у матери. Поэтому раннее вмешательство в ход заболевания недостаточно результативно. Проведение скрининга с целью выявления токсоплазмоза более целесообразно в тех странах, где имеется высокий уровень его распространенности.
   

↑ Значение зрительных расстройств

Расстройства зрения, возникающие в детском возрасте, помимо их изолированного воздействия на зрительную систему, особым образом влияют на все развитие ребенка.

1. Они могут сочетаться с общими заболеваниями.
   
2. Содействуют задержке развития в других сферах, например:
   

• а. задержка развития речи;
  
• б. сложности в отношениях с родителями, другими членами семьи и сверстниками;
  
• в. аутизм;
  
• г. стереотипы поведения — повторяющиеся бесцельные движения, толчкообразные и колебательные движения глаз и т.д.;
  
• д. снижение интеллектуальных возможностей;
  
• е. трудности в обучении;
  
• ж. задержка моторного развития, гипотония и слабость;
  
• з. ожирение.
  

Умственная отсталость у слепых детей встречается часто и, помимо того, существует высокая корреляция сочетанных расстройств зрения у детей с умственными расстройствами.

↑ Лечение на ранних стадиях заболевания

Установлено благотворное влияние раннего оказания помощи слепому ребенку и его семье, включая инструктаж родителей по поводу своевременного начала стимулирующих мероприятий, приобретения соответствующих игрушек, мебели (например стула, на котором ребенок может сидеть и видеть окружающие его предметы, используя остаточное зрение). Необходимо в деталях разъяснить родителям особенности воспитания больного ребенка.

Памятка 1.1.
Впервые поставленный диагноз отсутствия зрения у новорожденного

1. Правильно установить диагноз помогают:
   
   • а. выявление генетических дефектов;
     
   • б. клинический опыт врача.
     
   
   
2. Отложите все обсуждения ситуации до окончательного подтверждения диагноза.
   
3. Доводите до сведения родителей информацию, полученную в процессе обследования.
   
4. Обязательными являются периодические встречи и беседы с родителями. Помните, что большинство людей способны единовременно воспринять лишь определенную часть новой информации.
   
5. Старайтесь в как можно более доступной форме донести информацию до родителей, используя диаграммы и рисунки. Важно честно охарактеризовать родителям уровень вашей собственной компетенции в данном вопросе.
   
6. Если проведение лечения нецелесообразно, объясните родителям, по какой причине.
   
7. Доступными словами объясните родителям прогноз заболевания.
   
   • а. Возможны ли сложности передвижения ребенка в будущем?
     
   • б. Возможно ли получение обычного образования?
     
   • в. Способен ли будет ребенок водить автомобиль?
     
   
   
8. Если необходимо заручитесь мнением другого специалиста.
   
9. Объясните родителям разницу между полной потерей зрения и тем расстройством зрения, которое выявлено у их ребенка.
   
10. Проводите стимулирующие мероприятия при наличии любого остаточного зрения; организуйте максимально раннюю помощь ребенку.
    
11. Избегайте пессимистической окраски прогноза.
    
12. Продумайте, какие дополнительные факторы способны осложнить жизнь ребенка:
    
    • а. умственная отсталость;
      
    • б. потеря слуха;
      
    • в. другие.
      
    
    
13. Привлекайте родителей к активному участию в беседе.
    

Памятка 1.2.
Семья ребенка со зрительными расстройствами

1. Родители:
   
   • а. с трудом осознают всю тяжесть положения;
     
   • б. с момента установления диагноза необходима квалифицированная медицинская помощь;
     
   • в. благотворно влияет обычная психологическая поддержка;
     
   • г. объединение родителей со сходными проблемами в группы;
     
   • д. формирование групп по нозологии заболевания — нейрофиброматоза, туберозного склероза и т:д.;
     
   • е. организация службы нянь, помогающих родителям в уходе за больными детьми;
     
   • ж. помощь на дому;
     
   • з. помощь посредством домашних приспособлений, облегчающих организацию быта слепого ребенка.
     
   
   
2. Братья и сестры:
   
   • а. не допускать возникновения ревности, обусловленной повышенным вниманием всей семьи к плохо видящему ребенку;
     
   • б. родители должны помнить, что здоровые дети не менее важны для них, чем больной ребенок;в. доходы семьи должны распределяться справедливо.
     
   
   
3. Бабушки и дедушки:
   
   • а. часто обеспокоены низким зрением своих внуков, психологической помощью для них может явиться участие в жизни семьи;
     
   • б. могут принести большую пользу, ухаживая за ребенком и оказывая родителям моральную поддержку.