Ультразвуковая диагностика | Лучевые методы исследования

Описание

Окулисты по достоинству оценили роль и значение ультразвука, так же, как и компьютерной томографии в диагностике многих заболеваний глаз, в особенности при нарушении прозрачности оптических сред.

Метод был быстро взят на вооружение и в настоящее время эхографические исследования стали неотъемлемой частью диагностических мероприятий во всех лечебных учреждениях, располагающих соответствующей аппаратурой.

Как известно, в зависимости от способа преобразования эхосигнала и характера представления получаемой информации ультразвуковые диагностические системы делятся на три основные группы: системы А- типа (системы одномерного изображения), системы В-типа (системы двухмерного изображения) и системы М-типа (системы, использующие в своей основе эффект Допплера).

В офтальмологии применяются все эти системы. Мы будем рассматривать диагностику, основанную на применении аппаратуры В-типа. Данная диагностика называется ультразвуковой диагностикой (УЗД) или ультразвуковым исследованием (УЗИ).

Для офтальмологических целей созданы специальные, небольших размеров, диагностические ультразвуковые аппараты. Их особенностью является то, что они могут работать в двух режимах - А и В, а также наличие у них высокочастотных (от 5 до 15 МГц) датчиков с малой площадью поперечного сечения (по форме и размерам напоминающие авторучку).
Небольшая рабочая поверхность и высокая разрешающая способность этих датчиков позволяют оценивать как внутриглазные, так и внутриглазничные структуры.

В офтальмологии можно использовать и обычные (общего назначения) стационарные или переносные ультразвуковые аппараты. Необходимым условием для этого является наличие высокоразрешающих датчиков (частота должна быть не менее 5 МГц).

Как правило, эти датчики довольно больших размеров, что не позволяет накладывать их непосредственно на глазницу. Для того чтобы нивелировать неровности глазницы, а также исключить немую зону датчика, из резиновой хирургической перчатки или целлофанового пакета можно изготовить некую «жидкостную прокладку». Если аппарат комплектуется датчиком для исследования щитовидной железы, то никаких трудностей для обследования глаз вообще не возникает, так как этот датчик уже содержит специальную жидкостную насадку.

Исследование выполняется следующим образом. Пациент лежит на спине. Для придания голове горизонтального положения под затылок в виде валика подкладывается подушка. На сомкнутые веки, смазанные гелем, вертикально накладывается датчик (если он большой, то через прокладку, которую поддерживает сам пациент). Сканирование осуществляют путем медленного перемещения датчика сверху вниз для визуализации всего внутриглазного пространства.

Чтобы детальнее оценить все отделы глаза, а также определить факт и степень смещаемости каких-то структур, просят больного посмотреть в разные стороны Иногда необходимо дополнительно проводить исследования в положении сидя, в ситуациях, когда требуется оценить характер и смещаемость инородного тела или при наличии пузырька газа, делающего невозможным исследование в положении лежа.

Ультразвуковое изображение глазного яблока в норме имеет вид округлого эхонегативного образования (рис. 83). В передних его отделах лоцируются две эхогенных линии, являющиеся отображением капсулы хрусталика. Задняя поверхность хрусталика более выпуклая.

При попадании зрительного нерва в плоскость среза он виден как эхонегативная полоска. Вследствие широкой эхотени от глазного яблока ретробульбарное пространство не дифференцируется. Большие размеры датчиков не позволяют установить их вне глаза для просмотра глазницы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Повторимся о том, что из-за малой рабочей поверхности датчики специальных ультразвуковых офтальмологических приборов дают возможность дополнительно визуализировать и внутриглазничное пространство.

↑ Уз-диагностика инородных тел глаза и глазницы

В последнее время в глазной практике чаще, чем при прочих патологических состояниях, требуется помощь УЗИ при различных повреждениях органа зрения. Одним из показаний к УЗД является подозрение на наличие внутриглазных инородных тел, в особенности рентгенонеконтрастных.

Как уже отмечалось ранее (см. «КТ-диагностика инородных тел глаза и глазницы»), в зависимости от близости расположения внутриглазных инородных тел к внутренней стенке глазного яблока они называются интравитреальными, пристеночными и вколоченными в оболочки.

При УЗИ лучшей выявляемое поддаются интравитреальные инородные тела. Они достаточно хорошо визуализируются и выглядят в виде различной формы ярких фокусов эхоуплотнений. Нередко можно наблюдать «звуковую дорожку» (особенно от крупных осколков) — верный признак инородного тела, так как ни одно внутриглазное анатомическое образование в норме не имеет такой высокой плотности.

Необходимо помнить, что идентичную картину могут симулировать пузырьки воздуха, попавшие внутрь глаза через рану, в связи с чем следует применять дифференциально-диагностические пробы (исследования на подвижность с изменением положения тела).

В большинстве своем инородные тела «трудно найти, но легко потерять», и возможность их выявления определяется:

1. составом — любой металл имеет значительную эхоплотность, а ряд других материалов — пластмасса, стекло — не столь эхоконтрастны;
   
2. размерами — хорошо лоцируются относительно крупные инородные тела (0,5-1,0 мм и более для металлов и 3-4 мм и более — для неметаллов).
   

Мелкие же осколки на фоне часто сопутствующих проникающим ранениям патологических изменений в глазу (гемофтальм, внутриглазные шварты, отслойка сетчатки, вывих хрусталика, инволюция стекловидного тела и т. д.) можно и не заметить.

Здесь на помощь приходит вариант квантитативного исследования, когда за счет уменьшения мощности озвучивания устраняют сигналы от менее плотных по сравнению с инородным телом структур, а сигнал от последнего становится отчетливым.
Эхосемиотика пристеночно расположенных и вколоченных в оболочки глаза инородных тел такая же, как и у интравитреальных. Однако диагностика их при УЗИ более затруднена из-за часто сливающегося изображения инородного тела с изображением оболочек глазного яблока (рис. 84).

Для большей убежденности в том что осколок расположен в оболочках, можно провести ультразвуковое сканирование при крайних отведениях и движениях глазных яблок вправо-влево.

Это дает возможность оценить смещаемость инородного тела по отношению к оболочкам глаза и судить о его местоположении.
Заслуживает особого внимания простой, но в значительной степени эффективный способ интраоперационной диагностики инородных тел с помощью А-сканирования, при котором транссклерально стерильным датчиком определяют область залегания инородного тела и в этом месте проводят разрез для диасклерального его удаления.

Итак, из вышесказанного можно сделать вывод о том, что эхография для выявления внутриглазных инородных тел не является методом выбора. Если использовать статистическую методику ROC-анализа для сравнения диагностических возможностей УЗИ, традиционной рентгенографии й KT в выявлении инородных тел, то чувствительность (вероятность наличия патологии) УЗИ составит 53 %; специфичность (вероятность отсутствия патологии) — 68 %; ложноположительные результаты (вероятность признать здорового больным) — 14 %; ложноотрицательные результаты (вероятность признать больного здоровым) — 47 %; точность (вероятность правильного прогноза) — 58 %.

Также с помощью ультразвукового исследования не представляется возможным точно локализовать осколок (т. е. указать все параметры залегания), чтобы сразу пойти на операцию по его удалению. Хотя в настоящее время уже практически созданы ультразвуковые аппараты с мощными микропроцессорами, которые позволяют осуществлять электронную обработку изображения (реконструирование УЗ-срезов в различных плоскостях, построение объемных изображений и т. д.), как у компьютерных томографов.

Таким образом, для выявления инородных тел в глазу пострадавшим в первую очередь необходимо осуществлять рентгенологические методы диагностики (обычная рентгенография или KT). УЗИ же нужно использовать как дополнительный уточняющий метод по распознаванию сопутствующих патологических процессов.

↑ Уз-диагностика контузионных повреждений

Эхография, являясь уточняющей методикой по обнаружению и локализации инородных тел, в то же время эффективна при диагностике внутриглазных кровоизлиянии.

Это связано с тем, что при гемофтальме, как и при некоторых других заболеваниях, происходит помутнение оптических сред (в частности, стекловидного тела) глаза. Для ультразвука же прозрачность оптических сред глазного яблока не имеет значения.

Чувствительность метода оказалась настолько высокой (до 98 %), что на сегодняшний день УЗИ является одним из преимущественных диагностических методов в распознавании и оценке внутриглазных кровоизлияний, а также отслоечных процессов.

Как уже отмечалось (см. «КТ-диагностика контузионных повреждений»), гемофтальм имеет несколько стадий развития.
Эходиагностика гемофтальма в 1-й стадии заключается в обнаружении в стекловидном теле глаза слабой или средней интенсивности различных размеров гиперэхогенных участков, т. е. очагов эхоуплотнений. Эти очаги и есть отображения кровоизлияний. Иногда удается выявить свободное их перемещение внутри глаза при смещениях глазных яблок.
Интенсивные движения глаз могут приводить к фрагментации гематомы, вследствие чего появляются многочисленные мелкие хлопьевидные тени («капельки» крови).

Как уже говорилось ранее, бывает очень затруднительной клиническая и КТ-диагностика гемофтальма во вторую неделю (2-я стадия) после кровоизлияния. В это время происходит интенсивный гемолиз крови, и при офтальмоскопии наблюдается сплошной красный рефлекс по всему полю зрения.

Трудность состоит в том, что независимо от величины исходной гематомы все стекловидное тело оказывается имбибированным продуктами гемолиза, поэтому с помощью офтальмоскопии в этой фазе практически нельзя определить количество находящейся в глазу крови. УЗИ в этих случаях позволяет ответить на вопрос об объеме и характере имеющейся патологии, так как гемофтальм в фазе гемолиза имеет вид обычных участков повышенной плотности.

Особо следует подчеркнуть, что вследствие несжимаемости жидкое и по объему гемофтальм не может быть больше 1/8 объема стекловидной камеры глаза, если сохранена целостность фиброзной капсулы глаза.

В этой же стадии можно обнаружить патологическое разжижение (синерезис) стекловидного тела. «Эхоскопическая» картина его проявляется в свободном перемещении конгломератов из сгустков крови в полости стекловидного тела при смещениях глазных яблок.

К концу 2-й стадии (начало третьей недели после кровоизлияния) кровь начинает организовываться и превращаться в соединительнотканные тяжи. Уплотнения из округлой формы преобразуются в линейные эхогенные образования. 3-я и 4-я стадии гемофтальма примечательны выраженным формированием плотных внутриглазных тяжей и образованием шварт.

Эхосемиотика кровоизлияний в этих стадиях почти одинакова: участки акустических уплотнений приобретают определенную (чаще в виде линий и полос) форму, большую эхогенность; структура их становится более однородной, контуры — четче; сами очаги синхронно перемещаются вместе с глазным яблоком при его движениях (рис. 85).

В 5-й стадии кровоизлияние в глазу уже полностью трансформируется в фиброз стекловидного тела. В этих случаях оценка внутриглазной картины с помощью УЗИ затрудняется. Трудности обусловливаются тем, что при фиброзе стекловидное тело теряет свою акустическую гомогенность и способность хорошо пропускать звуковые волны.

В связи с этим не получается хорошего, четкого изображения самого глазного яблока, особенно внутреннего его ядра. При атрофии глаза размеры его уменьшаются.

По данным литературы и нашим собственным, с помощью УЗИ можно условно выделить три формы, которые иногда приобретает излившаяся в глаз кровь. Это локальная форма, когда фокус кровоизлияния имеет более или менее определенную «компактность» и чаще всего бывает одиночным.

Следующая — диффузная форма гемофтальма, характеризующаяся скоплением крови в виде мелких множественных очажков, не слившихся в одно целое, и смешанная форма, которой присущи признаки первых двух.

Для полноценного лечения гемофтальма очень важно знать количество крови в глазу. Согласно накопленному клиническому опыту, количество крови, составляющее 1/8 часть (и меньше) от объема стекловидного тела, имеет тенденцию к самопроизвольному рассасыванию и практически не требует вмешательства; 2/8 — служат показанием к консервативному и относительным показанием к хирургическому лечению. Объем крови, занимающий 3/8 части и более от объема стекловидного тела, является уже абсолютным показанием к операции.

Практически у всех современных ультразвуковых аппаратов есть функция определения объема интересующей зоны. Целесообразно всегда пользоваться этой функцией и стремиться как можно точнее определить количество крови в глазном яблоке.

В случаях тяжелых травм глазного яблока с разрывом фиброзной капсулы глаза и выпадением хрусталика и стекловидного тела, как правило, происходит геморрагическая либо серозная цилиохориоидальная отслойка, ультразвуковым признаком которой является наличие «отслоечных» эхосигналов в виде двух и более пузырей на периферии глазного дна, причем задние края пузырей (в отличие от отслойки сетчатки) всегда отделены друг от друга участком неизмененных оболочек заднего полюса глаза.

Возможно оценить и характер содержимого этих, иногда «целующихся», пузырей: это может быть гетерогенная кровь или гомогенный эхопрозрачный транссудат. Выявление цилиохороидальной отслойки диктует дальнейшую тактику хирургии: после герметизации фиброзной капсулы глаза и восстановления тургора показано выполнение задней трепанации склеры с выпусканием содержимого из-под хороидеи.

Невыполнение этого утяжеляет течение послеоперационного периода и ведет к гипотонии, субретинальному фиброзу и атрофии глазного яблока.

Не менее эффективным, чем при гемофтальмах, оказалось применение УЗИ при выявлении отслоек сетчатки. Чувствительность метода доходит до 98-99 %. С помощью обычных офтальмологических средств диагностики распознать отслойку не представляет трудностей. Однако при помутнении оптических сред глаза (что бывает практически всегда при кровоизлияниях и травмах) офтальмологические методики становятся неэффективными. Можно воспользоваться одномерной эхографией.

Но ее данные будут иметь лишь ориентировочное значение, поскольку по высоте эхоимпульсов и расстоянию между ними трудно идентифицировать конкретную патологию в стекловидном теле.

Отслойка сетчатки по площади может быть частичной, субтотальной и тотальной, что хорошо видно при УЗИ.
Отслоенна н сетчатка при УЗИ выглядит в виде четкой, хорошо контурируемой эхогенной линии, как правило, у заднего полюса глаза и параллельно его оболочкам. Один конец этой линии обычно (но не обязательно) соприкасается с оболочками глаза.
Толщина эхоизображения отслоенной сетчатки около 1-2 мм.

Протяженность— от 6-7 до 10-15»» (рис. 86, а). Нередко наряду с отслойкой сетчатки в глазу имеются внутриглазные кровоизлияния, мембраны и шварты стекловидного тела.
Субтотальная отслойка сетчатки также может выглядеть на эхограмме в виде срезов высоких пузырей (рис. 86, б) или частичной воронки. Тотальная, воронкообразная, как правило при 4-м и 5-м типах пролиферации носит характер V- или Т образной на срезе, прикрепленной у диска зрительного нерва и на периферии глазного дна или далее у цилиарного тела и радужки (рис. 86).

Чрезвычайно важной и не всегда очевидной является дифференциальная эходиагностика отслоечных процессов. Так, отслойку сетчатки могут напоминать переретинальные кровоизлияния и фиброз (в этих случаях видимая линия может быть разной толщины, прерываться, иметь нехарактерное прикрепление к оболочкам), отслойка заднего галоида (как правило, при ней линия среза имеет большие изгибы при движениях глаза и значительную подвижность).

В сомнительных случаях следует применять весь комплекс дифференциально-диагностических мер, включая офтальмоскопию, энтоптические феномены, электрофизиологию и др. Перед операциями экстрасклерального пломбирования для расчета укорочения кругового жгута или ленты требуется А-сканирование и определение не только длины ПЗО, но и поперечного диаметра, и длины экватора глаза.
Измерение высоты отслоенной сетчатки в нескольких квадратах позволяет рассчитать ее объем и на основании этого выбрать тот или иной метод хирургии.

УЗИ можно применять и как средство контроля за эффективностью проводимых оперативных вмешательств, направленных на достижение прилегания отслоенной сетчатки.
Однако, если одним из методов лечения явилось наложение на глазное яблоко серкляжного жгута, то обнаружить его с помощью УЗИ довольно затруднительно. Компьютерная томография в этих случаях оказывается более информативной.

Таким образом, дополнительное применение в офтальмотравматологии таких современных методов лучевой диагностики, как компьютерная томография и ультразвуковое исследование, позволяет получить значительно больше информации о состоянии не только глазного яблока и глазницы, но и рядом расположенных анатомических областей.

Это дает возможность более объективно судить о тяжести имеющихся повреждений, точнее определить причины нарушения зрения и следовательно, выбрать наиболее адекватную тактику лечения пострадавших
В заключение приведем небольшую таблицу, в которой отражена эффективност использования каждого из методов лучевой диагностики при конкретных патологических состояниях глаз (табл. 22).