Современная хирургия стекловидного тела и отслоек сетчатки (Часть 2)

Описание

↑ Техническое оснащение

Выраженность и сложность патологических изменений в витреальной полости после травмы и ранее проведенных операций, особенности ПВР требуют проведения этапа реконструктивной витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях крупных специализированных центров, оснащенных современной диагностической и операционной аппаратурой и имеющих в своем штате подготовленных I витреоретинальных хирургов.

Для операций на стекловидном теле и сетчатке требуются специальное оснащение и инструменты. Одним из основных аппаратов, обеспечивающих работу витреоретинального хирурга, является операционный микроскоп. В отличие от операционных микроскопов, применяемых для вмешательств на переднем отрезке глаза, микроскоп для ВРХ должен иметь приставку для ассистента, а также обеспечивать коаксиальное освещение витреальной полости.

Особенность коаксиального освещения состоит в том, что осветитель микроскопа всегда обеспечивает освещение той области витреальной полости, на которую сфокусирована оптическая система микроскопа. Ножное управление работой микроскопа реализуется через педаль и обеспечивает наводку на резкость, смену увеличения, перемещение оптической головки микроскопа с возможностью ее наклона в различных плоскостях.

Сверхсовременные модели имеют микрофон для управления микроскопом с помощью голоса. Необходимость создания дополнительных блоков управления связана с тем, что обе руки хирурга заняты рабочими инструментами (обычно витреофаг и интраокулярный осветитель), положение которых внутри глаза пациента должно постоянно визуально контролироваться. В России для ВРХ применяются как отечественные микроскопы, так и разнообразные импортные образцы.

В разработку отечественных моделей (серия «Линза- МТ»), выпускаемых в Санкт-Петербурге фирмой ЛОМО, большой вклад внесли сотрудники кафедры офтальмологии ВМедА. В настоящее время прошел клинические испытания и получил путевку в жизнь последний вариант из этой серии «МХ Офтальмо» (рис. 92), при создании которого были учтены последние разработки зарубежных фирм, выпускающих подобные микроскопы.

Первое клиническое испытание совершенно нового для офтальмохирургии прибора — витреофага — провел К. Масетег в январе 1970 г. С тех пор конструкция его претерпела значительные усовершенствования. Если вначале это была микродрель с одетым на сверло защитным кожухом, через отверстие в котором аспирировалось измененное стекловидное тело, то теперь это различного рода установки, обеспечивающие витреофагию в разных режимах и обладающие целым комплексом дополнительных возможностей.

Но у витреофагов различных фирм есть одна общая деталь — рабочий наконечник, который вводится через плоскую часть цилиарного тела внутрь глаза и позволяет аспирировать и иссекать патологический субстрат. Аспирация в простом варианте осуществляется с помощью обычного шприца, подсоединяемого через силиконовую трубку к витреофагу.

Ассистент хирурга, выполняющий аспирацию, в таких случаях должен соизмерять свои усилия с ситуацией в витреальной полости и в случае засасывания в инструмент сетчатки быстро обеспечивать рефлюкс В современных установках для витреоретинальной хирургии аспирация осуществляется приборами, ее величина регулируется автоматически, что позволяет поддерживать внутриглазное давление на постоянном уровне в течение всей операции; включение и выключение аспирации осуществляется ногой хирурга (управление работой установки контролируется через педаль).

Продольное сечение наконечника витреофага гильотинного типа показано на рис. 93. На конце неподвижной наружной трубки (А) диаметром 0,89 мм имеется аспирационное окно, края его заточены. Внутри трубки А расположена подвижная полая трубка (В) с остро заточенным торцом.

Наружный диаметр трубки В близок внутреннему диаметру трубки А, что обеспечивает скольжение и порционное отсечение аспирируемого стекловидного тела. Как показала практика, витреофаги гильотинного типа обладают лучшими режущими свойствами, чем витреофаги ротационного типа. Последние защемляют и наматывают на внутренний нож стекловидное тело, что приводит к ятрогенным повреждениям сетчатки.

Современные операционные микроскопы обеспечивают хорошее рассеянное освещение глазного дна, но оценить в проходящем свете осветителя тонкие структуры стекловидного тела, отдельные его напряженные волокна весьма трудно. Для этого требуется локальное боковое освещение изнутри.

Последнее хорошо контрастирует полупрозрачные структуры витреума на фоне менее освещенных участков (своего рода вариант щелевой лампы). Эндоосвещение осуществляется через интраокулярный наконечник, в который вставлено световолокно, передающее свет от внешнего осветителя. При работе с эндосветом освещение микроскопа уменьшают, что оптимизирует визуализацию интравитреальных структур, в том числе и за счет уменьшения бликов с поверхности роговичной линзы от осветителя микроскопа.

Для детализации стекловидного тела, патологических структур на различных уровнях витреальной полости, и особенно преретинально, в оптическую систему «хирург — микроскоп — пациент» требуется введение нейтрализующих линз (рис. 94).

Они помещаются на роговицу пациента и имеют силу в -25,0; —35,0; -40,0 дптр. В продаже имеются как импортные, так и отечественные линзы, в том числе выпускаемые ЛОМО. В комплект входят линзы с призматическим компонентом (15°, 25°, 35°) и без него.

Первые дают возможность хирургу визуализировать экваториальные и периферические участки глазного дна, вторые — центральные. Для того чтобы линза не соскальзывала с роговицы в ходе операции, к лимбу подшивается кольцо — держалка. Некоторыми хирургами для этих же целей используется держалка, удерживаемая ассистентом.

Интравитреальные ножницы используются для рассечения трансвитреальных шварт и преретинальных мембран обычно после ТОГО, как витреофагом ИХ убрать не удается. Кроме того, ножницами выполняют послабляющую ретинотомию при выделении сетчатки из грубых Рубцовых сращений. Наклон режущих лезвий (45°, 90°) позволяет рассекать напряженные тяжи, идущие под различным углом к глазному дну.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Интравитреальные ножницы выпускаются к как отдельный ручной инструмент, и как сменный наконечник, входящий в комплект насадок к витреальной установке и приводимый в действие силой сжатого воздуха или гидропривода. Интравитреальные пинцеты применяются для удаления внутриглазных немагнитных инородных тел, а также (в некоторых ситуациях) для удержания патологических мембран при их отделении от сетчатки.

К другим инструментам, наиболее часто применяемым в витреоретинальной хирургии, относятся интраокулярная диатермия и эндолазер Оба названных аппарата состоят из двух частей: наружного источника энергии и интраокулярного наконечника, через который реализуется воздействие данной энергии на сетчатку или кровоточащие сосуды сетчатки и цилиарного тела.

Традиционно для эндокоагуляции сетчатки после ее расправления в основном применялись аргоновый и криптоновый лазеры. В последнее время все более широкое применение в витреоретинальной хирургии находит диодный лазер (рис. 135, 136)

Компактность, потребление значительно меньшей энергии для работы прибора, отсутствие необходимости в дополнительных приспособлениям для охлаждения — все это вместе с его эффективностью и значительно меньшей стоимостью по сравнению с аргоновым и криптоновым лазерами привлекает внимание хирургов.

Наряду с этим раскрываются новые возможности инфракрасного неодимового лазера с импульсным излучением и длиной волны 1,32 мкм производства НИИ лазерной физики ВНЦ ГОИ им. С. И. Вавилова, который традиционно применялся при хирургическом лечении новообразований глаза. Экспериментальные исследования, проведенные на кафедре офтальмологии ВМедА, продемонстрировали его универсальные качества и возможность применения в эндовитреальной хирургии.

Его излучение поглощается не только пигментами, но и водой, в результате чего он превосходит полупроводниковый (0,8 мкм) и неодимовый (1,06 мкм) лазеры по гемостатическому воздействию на ткани глаза. Лазерные коагуляты формируются при нахождении интравитреального наконечника на безопасном расстоянии от сетчатки (2—3 мм) и оцениваются как ожоги средней степени.

При гистологическом исследовании на 15-20-е сутки они практически не отличаются от аппликаций аргонового и полупроводникового диодного лазера. На препарате видны отчетливые морфологические признаки «созревания» коагулята в виде перераспределения меланина пигментного эпителия сетчатки и подлежащей сосудистой оболочки.

Все инструменты, применяемые в витреоретинальной хирургии, имеют интраокулярный наконечник, в котором находятся движущиеся части или световолокно, или изолированные проводники биполярной диатермии. Одинаковый диаметр рабочих наконечников (0,89 мм) разрешает проводить в ходе операции замену различных инструментов при сохранении размеров первоначальной склеротомии (1,4 мм), что обеспечивает герметичность системы.

↑ РАСПРАВЛЕНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩАЯ ТАМПОНАДА СЕТЧАТКИ

По мере совершенствования технологии удаления преретинальных мембран, освобождения сетчатки из патологических сращений хирурги столкнулись с не менее трудной проблемой последующего расправления освобожденной сетчатки и ее внутренней тампонады на время, необходимое для формирования надежной хориоретинальной спайки в местах лазерных аппликаций.

Расправление сетчатки с помощью газов, в том числе и обладающих свойством увеличивать свой объем в витреальной полости в послеоперационном периоде, требует применения в ходе операции сложных технических приемов (положение больного лицом вниз во время операции, специальная методика замены жидкости на газ, дренирование субретинальной жидкости через дополнительно создаваемое отверстие в центральных отделах сетчатки). Кроме того, эти специально разработанные приемы чрезвычайно усложняют ход операции, влекут за собой специфические интра- и послеоперационные осложнения.

К ним относятся:

1. повреждение сетчатки из-за нарушения зрительного контроля за положением инструментов в витреальной полости после введения газа;
   
2. дислокация иридохрусталиковой диафрагмы в сторону роговицы с последующей офтальмогипертензией и возможным усилением тракционного воздействия на сетчатку через места остаточной патологической фиксации.
   

Попытки фиксировать сетчатку к наружному каркасу глазного яблока с помощью транссклеральных швов или специальных титановых кнопок, вводимых трансвитреально, связаны с дополнительной травмой сетчатки, что в большинстве случаев способствует усилению пролиферативного процесса.

Применение силиконового масла для расправления сетчатки и длительной тампонады нашло обоснованное применение в хирургии осложненных форм отслоек сетчатки. Достаточно высокая прозрачность и химическая инертность позволяют применять его для расправления и удержания отслоенной сетчатки. Но, к сожалению, применение силиконового масла в витреальной хирургии сопровождается целым рядом побочных осложнений.

К ним относятся:

1. офтальмогипертензия;
   
2. помутнение хрусталика;
   
3. дистрофия роговицы при применении на афакичных глазах.
   

К тому же высокая вязкость силиконового масла (1000 сСт и более) требует для его введения в витреальную полость наконечников с диаметром более 0,89 мм, что в свою очередь обусловливает необходимость большего разреза склеры.

Высокая же вязкость силиконового масла заставляет хирурга применять значительно большие усилия при удалении его из витреальной полости, в связи с чем чаще возникают ятрогенные повреждения внутренних структур глаза.

Все вышесказанное заставляло искать новые средства для расправления и длительной эндовитреальной тампонады сетчатки. Сообщения ряда авторов об интраокулярном применении очищенных жидких ПФОС сразу же привлекли к себе внимание витреоретинальных хирургов.

Уникальные свойства жидких ПФОС (высокий удельный вес — около 1,9; низкая вязкость — в среднем около 2,0 сСт; оптическая прозрачность; физическая и химическая инертность) делали их прекрасным интраоперационным инструментом при витреоретинальных вмешательствах. Введение ПФОС в витреальную полость в ходе витрэктомии приводит к расправлению складок отслоенной сетчатки, ее прилеганию.

Высокий удельный вес обеспечивает также вытеснение субретинальной жидкости через периферические разрывы сетчатки. В случаях вывиха хрусталика в витреальную полость введение ПФОС способствует его всплытию и оптимизирует дальнейшее удаление.

Высокая прозрачность ПФОС дает хорошую визуализацию через его толщу подлежащей сетчатки и позволяет проводить эндолазерную коагуляцию. За последние годы в витреоретинальной хирургии нашли применение в основном следующие ПФОС: перфтордекалин (ПФД), перфтортрибутиламин (ПФТБА), перфторметил-циклогексилпиперидин и перфтор-н-октан.

В России первыми применили названные ПФОС в витреоретинальной хирургии офтальмологи из МНТК «Микрохирургия глаза». В своих исследованиях они работают с тяжелыми жидкостями, получаемыми в лабораториях Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН (г. Пущино). Дальнейший поиск группы ученых из МНТК способствовал внедрению в витреоретинальную хирургию нового ПФОС из ряда полиэфиров — ДК-164, разработанного там же.

Его применение в хирургическом лечении отслоек сетчатки с разрывами в заднем полюсе глаза выявило определенные преимущества перед ПФОС первого поколения:

1. не эмульгируется при нахождении внутри глаза;
   
2. не вызывает конденсата на внутренней поверхности роговицы в газовой среде. Несмотря на названные отличия ДК-164 от ранее используемых ПФОС, его использование ограничивается также интраоперационным применением и требует замены в конце операции на газ.
   

На предприятиях РНЦ «Прикладная химия» (Санкт-Петербург) выпускаются высокочистые жидкие и газообразные ПФОС: декалин, трибутиламин, перфторпропан (С3Г8) и 6МФ-130 — одна из фракций перфторполиэфиров.

Сравнительный анализ качества ПФД, выпускаемого в Санкт-Петербурге, и ПФД, производимого в лабораториях «ОР51А» (Франция; предназначен для глазной хирургии), показал, что отечественный образец превосходит по качеству очистки зарубежный (98,5 % основного вещества против 96 %).

С целью подтверждения возможности применения названных ПФОС в офтальмохирургии на кафедре офтальмологии ВМедА были проведены экспериментальные исследования. В результате их подтвердились наблюдения других авторов о том, что ПФТБА и ПФД в витреальной полости подвергаются эмульгации: по нашим данным, это было заметно уже к концу первой недели.

В отличие от них, полиэфир 6МФ-130 лежит единым пузырем в течение всего срока наблюдения, т. е. 1 месяца. Результаты сравнительной растровой электронной микроскопии продемонстрировали заметную макрофагальную реакцию на 15-е сутки пребывания в глазу кролика ПФД и ПФТБА. На 30-е сутки макрофагальная реакция существенно усиливалась: число макрофагов возрастало более чем в два раза, они группировались в конгломераты вокруг частиц правильных размеров, между этими группами формировались нежные волокна. В то же время нахождение 6МФ-130 в глазу кролика в течение 15 суток не вызывало похожих изменений: сетчатка оставалась неизменной.

На 30-е сутки на ретине были отмечены лишь единичные макрофаги Трансмиссионная электронная микроскопия выявила грубую деструкцию всех органелл внутренних сегментов фоторецепторов, разрушение световоспринимающих элементов с резким усилением фагоцитарной активности клеток пигментного эпителия к концу 30 суток нахождения ПФД и ПФТБА.

В то же время сетчатка кроликов, в глазах которых находился полиэфир 6МФ- 130, на 30-е сутки сохраняла свою нативную структуру; в клетках пигментного эпителия по сравнению с контрольной группой отмечено умеренное увеличение лизосом и липидных капель, во внутренних сегментах световоспринимающих клеток — очаговое разрушение митохондрий.

Результаты экспериментальных исследований и ограниченные клинические испытания, проведенные на кафедре с разрешения ученого совета ВМедА, показали возможность интраоперационного применения б офтальмохирургии ПФД и ПФТБА производства РНЦ «Прикладная химия». Впервые были получены данные о возможности использования б ходе операций и оставления в витреальной полости для последующей тампонады сетчатки на срок до 30 суток полиэфира 6МФ-130.

Такое уникальное свойство 6МФ-130, по всей видимости, связано с его физико-химическими свойствами (табл. 25).
Большая молекулярная масса 6МФ-130, его повышенная вязкость (по сравнению с ПФД и ПФТБ) не способствуют образованию эмульсий, делают его липофобным и обусловливают меньшую биологическую активность.

Несмотря на то что 6МФ-130 имеет большую вязкость (150 сСт) по сравнению с ПФД и ПФТБ, это не идет ни в какое сравнение с вязкостью силиконового масла (1000 сСт и более). Как показывает наш опыт, введение и аспирация 6МФ-130 осуществляются через наконечники стандартного диаметра (0,89 мм), при этом требуется значительно меньше усилий, чем при использовании силиконового масла.

Благодаря своим уникальным физико-химическим свойствам 6МФ-130 не образует конденсат на внутренней поверхности роговицы в газовой среде, что позволяет производить его замену на газ или проводить дополнительное введение газа, не теряя визуального контроля за ситуацией в витреальной полости (что характерно для ПФД). Необходимо сказать также, что ПФД и ПФТБ, по нашим данным, не вызывают дегенеративных изменений сетчатки в течение первых 7 суток нахождения в витреальной полости глаза кролика, что подтверждает высокую степень их химической чистоты.

Кроме достоинств, указанных в публикациях других авторов, отмечены следующие преимущества применения ПФОС в комбинированной хирургии травматических отслоек сетчатки с выраженной ПВР:

• выполняют роль «третьей руки», расправляя, смещая к центру и удерживая освобожденную от сращений сетчатку; предотвращают попадание мобильной сетчатки в аспирационное отверстие витреофага, что значительно оптимизирует работу в зоне цилиарного тела;
  
• препятствуют спаданию глазного яблока, что зачастую бывает вследствие его разгерметизации при смене инструментов, используемых в витреальной хирургии (витреофаг на интраокулярные ножницы, пинцеты, наконечник эндолазера и др.);
  
• способствуют более правильной оценке остаточного объема отслойки в тех случаях, когда из-за грубых сращений не удается полностью освободить сетчатку. В результате облегчается выбор корригирующего пособия: ретинотомия, компенсирующая резекция склеры или экстрасклеральное пломбирование.
  

Показаниями для применения 6МФ-130 могут быть:

• комбинированная витреоретинальная хирургия при ПВР с дефектами сетчатки, расположенными в нижних квадрантах глазного дна; 6МФ-130 в таких ситуациях используется и как интраоперационный инструмент, и как средство, обеспечивающее послеоперационную тампонаду сетчатки;
  
• трансвитреальное удаление осколков, вколоченных в оболочки глазного яблока; присутствие 6МФ-130 в витреальной полости облегчает выделение осколка, предотвращает тракционное отслоение сетчатки, оптимизирует проведение барьерной лазерной коагуляции сетчатки; способствует формированию надежных хориоретинальных спаек в послеоперационном периоде.
  

Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде показало, что присутствие в витреальной полости остатков ПФТБ и ПФД в виде мелких шариков в течение 1—6 месяцев после операции не вызывает каких-либо дегенеративных изменений со стороны сетчатки, роговицы и радужки в местах контакта. Нахождение в витреальной полости 6МФ- 130 в течение 14—25 дней также не вызывает видимых дегенеративных изменений со стороны интраокулярных структур.

↑ ОСОБЕННОСТИ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ

Как уже упоминалось выше, предпочтительным временем для реконструктивной витреоретинальной хирургии является период от 3 до 14 суток после ПХО или травмы.

За это время структуры глазного яблока стабилизируются, в значительной степени устраняется опасность рецидива кровотечения из мест ранения, обычно происходит задняя отслойка стекловидного тела, что снижает опасность повреждения центральных отделов сетчатки в ходе витрэктомии. У хирурга есть возможность с помощью всех диагностических средств определить точную локализацию внутриглазных инородных тел, в том числе и рентген- неконтрастных (см. раздел «Особенности предоперационного обследования»).

Анестезиолог может оценить общее состояние больного, при необходимости — назначить дополнительное обследование и провести подготовку к общей анестезии.

При посттравматических изменениях в витреальной полости обычно используется бимануальная техника (рис. 95), когда в одной руке хирурга находится световод (1) для эндоиллюминации витреальной полости, в другой — витреофаг (2).
Рабочие наконечники инструментов, диаметром 0,89 мм, вводят в 3,5-4 мм от лимба в меридиане 10 и 14 часов. На таком же расстоянии от лимба, обычно несколько ниже от уровня наружной прямой мышцы, вводят канюлю (3) такого же диаметра для ирригации. Через нее в полость глаза поступает раствор, замещающий объем удаляемого из глаза измененного стекловидного тела. В настоящее время фармакологическими фирмами для этих целей выпускаются специальные сбалансированные солевые растворы (ВББ).

В качестве заменителя возможно применение изотонического раствора натрия хлорида. В замещающий раствор рекомендуется добавлять 4 мл 40 % раствора глюкозы и 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина. Как показали исследования, присущ ствие глюкозы в растворе уменьшает риск развития катаракты после таких операций.

Добавление раствора адреналина способствует расширению зрачка и снижает риск интраоперационного кровотечения (введение адреналина необходимо согласовать с анестезиологом из-за возможных побочных действий препарата). Одинаковый диаметр интраокулярных наконечников различных инструментов позволяет проводить их быструю замену в ходе операции без развития опасных перепадов внутриглазного давления. Наиболее характерные варианты замены витреофага — на эндовитреальные ножницы, на эндовитреальный пинцет или на наконечник эндолазера.

При последствиях комбинированных травм глазного яблока работа витреоретинального хирурга зачастую затрудняется из-за понижения оптических свойств роговицы. Применение временных кератопротезов (ВКП) в ходе операции обеспечивает хорошую визуализацию витреальной полости и проведение всех этапов описанной выше комбинированной хирургии.

Для фиксации к фиброзной капсуле на протезе имеются опорные элементы. На интраокулярной части оптического цилиндра есть резьба. Средний диаметр ВКП равен 6,2 мм. После предварительного иссечения мутной роговицы с помощью трепана в сформированное отверстие ввинчивается кератопротез, позволяющий хирургу увидеть детали глазного дна и витреальной полости.

Выполняется витреальная часть операции, после завершения которой протез удаляется. В отверстие вставляется диск донорской роговицы с диаметром на 0,5 мм больше трепанационного отверстия, который фиксируется непрерывным швом (10/0). Нами применялись ВКП, разработанные учеными руководством профессора В. В. Волкова (Санкт-Петербург). За рубежом используются кератопротезы Landers—Foulks'a.

В тех случаях, когда до операции уже была диагностирована тракционная отслойка сетчатки с ППВР, вокруг глазного яблока, сразу за местом прикрепления прямых мышц, накладывают силиконовую губчатую пломбу диаметром 5 мм с предварительным минимальным укорочением периметра на 8-10 мм. Такой прием ослабляет круговые и перпендикулярные тракции, компенсирует остающееся укорочение сетчатки, а также дает лучшую визуализацию периферических отделов сетчатки в ходе операции.

В случае травматической катаракты двумя стилетами производят дефрагментацию ядра мутного хрусталика и перфорируют переднюю капсулу, затем витреофагом удаляют мутные хрусталиковые массы и капсулу хрусталика. Наличие плотного ядра требует применения факофрагментации или удаления ядра через роговичный разрез.

В последнем случае сразу после удаления ядра накладывают герметизирующие швы на роговичную рану, а остатки масс и капсулу удаляют с помощью витреофага. Затем удаляют измененное мутное стекловидное тело: вначале— в передних и центральных отделах витреальной полости, затем — ближе к сетчатке. Максимальную осторожность необходимо проявлять при приближении работающего наконечника витреофага к поверхности сетчатки.

Неполная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), патологическая витреоретинальная фиксация в местах рикошета инородного тела могут способствовать аспирации и ятрогенному повреждению сетчатки работающим наконечником витреофага, особенно при выраженном помутнении всех слоев стекловидного тела. Для предотвращения возможных осложнений рекомендуется уменьшить аспирацию и увеличить частоту «резов» наконечника.

При наличии ЗОСТ (по данным ультразвукового исследования) витреофагом стараются «выесть» окно в уплотненной задней гиалоидной мембране, в пространстве между экватором и центральными отделами глазного дна. Удачное формирование в задней гиалоидной мембране такого окна характеризуется появлением в нем розового рефлекса.

Дальнейшее удаление измененного стекловидного тела упрощается, так как хирург может визуально контролировать положение внутриглазных структур и наконечников инструментов относительно сетчатки. В тех случаях, когда за отслоенным мутным стекловидным телом определяется отслойка сетчатки, рекомендуется ввести в ретрогиалоидное пространство 1,0-1,5 мл жидкого ПФОС. Такой прием позволяет избежать возможного повреждения отслоенной сетчатки при удалении измененного стекловидного тела.

После завершения витрэктомии проверят осмотр витреальной полости, выявляют разрывы сетчатки, месть патологической фиксации отслоенной сетчатки, наличие преретинальных мембран, оценивают степень укорочения измененной сетчатки. Для лучшего осмотра периферии глазного дна применяют операционные роговичные контактные призматические линзы и склеропрессию.

↑ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ С ПВР ПО ЗАДНЕМУ ТИПУ

Основы хирургического лечения отслоек сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией, локализующейся кзади от экватора, были в основном сформулированы в 70-80-х годах. Стремительное развитие витреальной хирургии тех лет с не менее стремительным внедрением в офтальмологические клиники и операционные современного оборудования должны были доказать ее преимущества перед «старой», традиционной экстрасклеральной хирургией отслоек сетчатки.

Приверженцы ВРХ считали, что меридиональные и круговые пломбы, вызывающие неизбежную деформацию глазного яблока и специфические осложнения операционного и послеоперационного периодов, выглядят анахронизмом на фоне развивающейся хирургии стекловидного тела и сетчатки. На самом деле, представлялось достаточным удалить измененное стекловидное тело с преретинальными мембранами, освободить сетчатку, расправить ее с помощью газов или силиконового масла — и лазерная коагуляция вокруг разрыва явится последним «мазком», завершающим вмешательство.

Через несколько недель газ рассосется (силиконовое масло будет удалено), и функция сетчатки будет восстановлена при неизменной форме глаза. Встречавшиеся в ходе ВРХ и после нее осложнения связывали с несовершенством инструментов, с необходимостью совершенствования новой операционной техники. Но время и научные изыскания ряда ученых показали, что у витреальных операций есть свои специфические осложнения.

Оказалось, что удаление стекловидного тела, манипуляции с сетчаткой зачастую сопровождаются рецидивом пролиферации, новой отслойкой сетчатки в ближайшие недели после успешно выполненной операции. Сама витреоретинальная хирургия чревата риском интраоперационного повреждения нежных интраокулярных структур; введение газов, силиконового масла также вызывает целый ряд специфических осложнений.

В результате исследований отечественных и зарубежных офтальмологов стало ясно, что в настоящее время имеют право на жизнь и традиционная экстрасклералъная хирургия, и более молодая, развивающаяся витреоретинальная хирургия. Современные офтальмологи, занимающиеся хирургическим лечением отслоек сетчатки травматической этиологии, используют в своей работе оба вида хирургии.

При ПВР post., стадия В, в большинстве случаев бывает достаточно наложения экстрасклеральных силиконовых губчатых элементов в виде круговых или меридиональных пломб. Техника исполнения подобных операций подробно описана в различных монографиях и руководствах по офтальмохирургии.

По-прежнему сохраняет свое значение принцип, внедренный в хирургию отслойки сетчатки в 20-х годах нашего столетия Гоненом (Gonin): локализация и блокирование ретинального разрыва. Правда, несколько изменился характер предоперационного обследования таких пациентов: если раньше большую часть времени тратили на поиски и локализацию разрыва сетчатки, то теперь современные приборы и отлаженная техника обследования в большинстве случаев позволяют быстро его найти (не найден — значит, находится на крайней периферии сетчатки).

В настоящее время более детальная локализация разрывов проводится в ходе операции, с применением склеропрессии и обязательной контрольной офтальмоскопией после наложения экстрасклеральной пломбы в проекции разрыва на склеру.
Не менее важным принципом современной отслоечной хирургии является принцип количественной хирургии отслоек сетчатки с ПВР, особенно для стадий В и С post.

Звучит он так: степень пломбажного вдавления зависит от выраженности пролиферативного процесса в глазу, т. е. чем больше укорочение сетчатки, вызванное ПВР, тем в большей степени необходимо уменьшить объем витреальной полости за счет экстрасклерального вдавления. Основы его разработал W. Havener в середине 70-х годов.

Дальнейшие исследования офтальмологов из В Мед А — P. JI. Трояновского, М. М. Шишкина, К. Г. Михайлова — более конкретизировали его, выявили зависимость объема отслойки сетчатки от выраженности пролиферативного процесса в глазу. На основании экспериментальных работ были составлены таблицы, позволяющие хирургу выбрать вид пломбы и рассчитать величину пломбажного вдавления в зависимости от объема отслойки сетчатки у конкретного пациента.

Таким образом, при отслойках сетчатки травматической этиологии с умеренно выраженной ПВР, особенно с локализацией кзади от экватора, проведение экстрасклеральной хирургии вполне оправдано. В сомнительных случаях предпочтительнее ее выбирать как первый, менее рискованный, этап оперативного вмешательства. В случае неполного прилегания сетчатки присутствие пломбажного вдавления облегчает проведение витреофагии и сокращает время последующих операций.

При более выраженных проявлениях ПВР post., отслойках сетчатки с мутными оптическими средами применяется ВРХ. Освобождение задних отделов сетчатки от стягивающей ее пролиферативной ткани в основном состоит из двух хирургических приемов: снятия и рассечения преретиналъных мембран. Для этого обычно применяются инъекционные иглы с загнутым под углом 45—60° и слегка затупленным концом, эндовитреальные пинцеты и ножницы.

Диаметр таких инструментов должен соответствовать 0,89 мм. В связи с тем, что сформированные патологические мембраны определенное время (2-4 недели) остаются прозрачными или полупрозрачными, «подцепить» ее с помощью микрокрючка удобнее в области зрительного нерва или в центре фиксированной складки.

Как только удается мембрану приподнять, дальнейшие манипуляции упрощаются, так как она становится видимой за счет своего белесоватого оттенка. Не отпуская мембрану с «крючка», хирург снимает ее с сетчатки движением инструмента от центра глазного дна в сторону периферии. В области фиксированных складок мембраны иногда имеют повышенную плотность и более прочную фиксацию к подлежащей сетчатке, поэтому вначале целесообразно их разделить расслаивающими движениями изогнутого кончика иглы, располагая его параллельно поверхности сетчатки.

После этого рассекают уплотненные участки интравитреальными ножницами, аккуратно вводя нижнюю браншу под мембрану в сформированный тоннель. В большинстве случаев, применяя такие приемы, удается освободить центральные отделы сетчатки. Снятые с этих отделов сетчатки патологические мембраны остаются фиксированными в области базального витреума, дальнейшее их удаление осуществляется с помощью витреофага.

Бимануальная техника оптимизирует процесс отделения мембран от сетчатки: в качестве вспомогательного инструмента может применяться интраокулярный наконечник световода. В таких случаях хирург использует его и как источник контрастного освещения, и как дополнительный шпатель, вводимый вместе с крючком-иглой (или интравитреальным пинцетом) под мембрану.

Согласованные движения двумя инструментами (типа китайских палочек) упрощают процесс снятия мембран с поверхности сетчатки. Как свидетельствует собственный опыт, целесообразно после освобождения центральных отделов сетчатки вводить в пространство рад диском зрительного нерва жидкие ПФОС (декалин, трибутиламин, полиэфир 6МФ-130).

Такой прием делает более удобным и безопасным удаление преретинальных мембран с более периферических отделов сетчатки. Тяжелая жидкость в данной ситуации действует как дополнительная рука, которая расправляет участки сетчатки, освобождаемые от мембран, и удерживает их на расстоянии от движущихся наконечников инструментов.