Повреждения органа зрения (Часть 2) | Современная офтальмология

Описание

↑ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗ

Сочетанность травмы диктует направление таких пострадавших в много профильные медицинские учреждения. В них, естественно, должны существовать условия и возможности для оказания, в частности, специализированой офтальмо-хирургической помощи в полном объеме.

Будучи по существу травматологическими центрами, они должны быть надлежаще оснащены и укомплектованы кадрами, способными оказывать не только неотложную помощь, но и устранять по возможности все посттравматические нарушения как в переднем, так и в Заднем отделе глазного яблока, в его вспомогательных органах, производить также необходим вмешательства при тяжелых ожогах век и глаза на самом современном уровне.

Пока, однако, в нашей стране число таких специализированных офтальморавматологических учреждений, достойных называться Центрами помощи пострадавшим с сочетанной травмой, совсем невелико. Даже не все, в том числе столичные глазные клиники и окружные военные госпитали, обладают необходимыми для этого возможностями.

На практике I пострадавших нередко доставляют просто в ближайшую больницу или госпиталь, где имеется глазное отделение, хотя и нет реальных условий для оказания полноценной специализированной помощи. Обычно вместо того чтобы сделать все возможное для незамедлительной эвакуации такого тяжело пострадавшего в многопрофильный, а том числе офтальмо- травматологический центр, пытаются, «оправдывая честь мундира», осуществить у себя негодными средствами якобы неотложные мероприятия.

Ушив прободную рану глазного яблока, задерживают раненого, нуждающегося в большем объеме помощи на предварительном этапе. На материале оказания помощи глазным раненым в Афганистане, как показали Р. Л. Трояновский и Б. В. Монахов, это поспешное вмешательство, предшествующее основному, иногда не только не повышает эффективность последнего, но и отрицательно сказывается на конечном результате.

И в условиях мирного времени, и при оказании помощи глазным раненым, а также обожженным в локальных войнах идеальной является эвакуация пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прямо в многопрофильный травматологический центр, минуя любые промежуточные этапы. Однако, если ни сразу, ни на протяжении ближайших трех суток сделать это не удается, вынужденно приходится приступать к оказанию помощи в ограниченном объеме — только по неотложным показаниям.

Перечень неотложных мероприятий при тяжелых механических, термических и химических повреждениях глаз, проводимых при невозможности выполнения офтальмохирургической обработки в полном объеме.

• Герметизация прободной раны глазного яблока швами или конъюнктивальным лоскутом с освобождением раны от выпавших оболочек и содержимого.
  
• Подшивание оторванного и ушивание разорванного века.
  
• Удаление поверхностных инородных тел из роговицы и из раны.
  
• Секторная конъюнктивотомия (при выраженном хемозе) и некрзктомия у тяжелообожженных.
  
• Повторные обильные промывания конъюнктивального мешка и парацентез передней камеры при тяжелых химических ожогах глаз.
  
• Противошоковые, противовоспалительные, противоинфекционные мероприятия.
  
• Срочная эвакуация в офтальмотравматологический центр раненых с признаками повреждения задних отделов глаза (гемофтальм, вывих хрусталика, внутриглазные инородные тела, разрывы и отслойка сетчатки, начинающийся эндофтальмит).
  

Хирургическая обработка раненых и обожженных, производимая в первые сутки, называется первичной. В условиях этапного лечения (например, в ВОВ) объем ее обычно ограничивают неотложными мероприятиями. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) в условиях специализированного офтальмотравматологического учреждения ее объем, естественно, выходит за рамки неотложных мероприятий, и по показаниям она проводится в полном объеме. Иногда вынужденная аадерж а с эвакуацией не позволяет провести хирургическую обработку первые сутки, и тогда она выполняется на 2-4-е сутки.

Такую хирургическую обработку, проводимую уже на фоне начавшегося реактивного воспаления в ране, однако до формирования выраженных грануляций фибробластических процессов в полости глаза), называют первично строченной. Обработка, производимая в еще более поздние сроки, называется вторичной.

При некоторых видах травмы глаза (например, при тяжелых ожогах, при прободных ранениях с повреждением заднего отдела глазного яблока) небольшая отсрочка хирургической обработки может создать хирургу 1аже определенные преимущества и облегчить решение задачи: четче видеть демаркацию зоны некроза при ожоге, избежать по торных кровотечений из травмированных при ранении сосудов, воспользоваться данными специальных диагностических исследований, выполненных при подготовке к операции, спланировать участие в операции «смежных» специалистов.

По данным хирургов, сочетанные повреждения в современных локальных войнах имеются у каждого третьего раненого.

Среди сочетанных повреждений нередки и повреждения глаз, требующие неотложной специализированной офтальмологической помощи и, следовательно, участия офтальмохирурга, наряду с другими специалистами. Работа специалистов, по опыту многопрофильного госпиталя в Афганистане, может проходить в трех вариантах.

1. Совместное участие двух специалистов при оперативном пособии а смежных областях головы. Таковой является хирургическая обработка ран глазницы с наличием инородных тел в околоносовых пазухах оса, в костном канале зрительного нерва (при трансорбитальном подходе), при повреждении костей глазницы и черепа и (или) челюстно-лицевой области, а также ЛОР-органов (рис. 45).
   
   
   [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
   
2. Последовательное участие специалистов, когда после окончания работы одно о включается другой, а затем третий и т. д. Такая последовательность может быть предусмотрен накануне операции (вовремя планирования) или необходимость в ней появляется при обнаружении в процессе выполнения первичной хирургической обработки ран других органов и областей головы.
   
3. Параллельное участие специалистов при сочетанных повреждениях глаз и других областей тела (кроме головы). Одновременно с работой офтальмохирурга выполняют свои функции травматологи, сосудистые хирургии, урологи, общие хирурги, соответственно, при сочетанных ранениях глаз конечностей (крупных сосудов, груди, живота, мочеполовой системы)
   

Неотложная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями глаз должна производиться в развернутых медицинских отрядах специального назначения (МОСН), многопрофильных госпиталя или больницах, а также в офтальмотравматологических центрах (с привлечением хирургов других специальностей).

Перечисленные варианты работы хирургов в этих учреждениях позволяют провести хирургическую обработку в сжатые сроки с исключением необходимости в подготовке к каждой операции (в случае выполнения по отдельности) и в итоге сократить длительность пребывания пострадавшего под наркозом.

Наркоз является ведущим способом обезболивания при выполнении хирургической обработки ран при тяжелых повреждениях. Немаловажно наиболее раннее подключение анестезиологической бригады при поступлении раненого и сопровождение его в предоперационном и послеоперационном периодах.

Сразу же в приемном отделении госпиталя анестезиолог должен определить общее состояние всех важнейших систем у пострадавшего и при необходимости направить его в отделение анестезиологии и реанимации для выполнения необходимых процедур по выведению из шока, поднятию функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма.

После полного проведения этих мероприятий пострадавший доставляется в операционную для оперативного лечения, а затем вновь возвращается в отделение анестезиологии и реанимации для терапии до полного исключения угрожающих жизни состояний. Только после этого пострадавший переводится в соответствующее отделение по ведущему виду повреждения.

↑ ТАКТИКА ОФТАЛЬМО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

↑ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ

Основу хирургического лечения повреждений органа зрения составляет полная и проведенная с использованием современной аппаратуры диагностика, которая должна носить системный характер.

Диагностическая система включает предоперационную, интра- и послеоперационную диагностику повреждений глаз.

Предоперационная диагностика служит определению необходимости, сроков и объема микрохирургической обработки. В свою очередь, предоперационная диагностика может проводиться в приемном отделении, рентгеновском кабинете или в кабинете КТ и в офтальмологическом отделении

В приемном отделении ориентировочно определяются:

• функции органа зрения: острота зрения, цвето- и светоощущени, поле зрения (контрольным методом), механофосфены;
  
  
• анатомическое состояние глазных яблок и вспомогательных образований (век, слезных органов, орбиты);
  
  
• магнитность внеглазных осколков.В рентгеновском или в кабинете КТ производится;
  
  
• обзорная рентгенография орбит и черепа;
  
  
• рентгенолокализация внутриглазных осколков (с помощью протеза Комберга—Балтина, меток по Фогту) и их подвижности;
  
  
• КТ, особенно при сочетанных повреждениях глаз;
  
  
• телерентгеноскопия и телерентгенография при множественных I осколках и отсутствии КТ.
  

В глазном отделении уточняются: визо- и рефрактометрические показатели (субъективным и объективным методами, а также с помощью приборов), поле зрения; анатомическое состояние глазного яблока и вспомогательных образований (офтальмо-, зхо-, диафвно- и биомикроскопия, фосфенометрия и др.); магнитность внутриглазных осколков (проба Гейликмана).

На основе полученных данных делается заключение о необходимости и объеме микрохирургической обработки ран и тяжелых контузий глаз и глазницы, в также о соответствующем оборудовании для ее проведения (микрохирургический инструментарий, материал для пересадок и противоотслоечных операций, ферменты, антибиотики, кортикостероиды и др.).

Интраоперационная диагностика регламентирует объем выполняемой микрохирургической обработки, который может меняться в процессе ее выполнения, а также профилактику осложнений и включает:

• уточнение характера повреждений внутриглазных структур глазного яблока (путем визуального обследования с помощью операционного микроскопа и нейтрализующих линз, диафаноскопии и трансиллюминации, стереоофтальмоскопии с поддавливанием склеры), костных повреждений глазницы и ревизию хода раневого канала и др.;
  
  
• УЗ- и рентгенолокализация подхода к внутриглазным, в том числе немагнитным, инородным телам;
  
  
• определение магнитных свойств и выведение внутриглазных инородных тел с помощью магнита или интраокулярного наконечника к магниту;
  
  
• уточняющую рентгенолокализацию подхода к костному каналу зрительного нерва при удалении из него осколков трансорбитальным путем;
  
  
• бактериологическое исследование удаленных осколков и измененных внутриглазных структур.
  

Послеоперационная диагностика выявляет характер течения, осложнения и исход лечения, а также вероятностный прогноз для зрения и состоит в динамическом определении:

• функций органа зрения;
  
  
• анатомического состояния структур и образований глаза;
  
  
• хода репаративного и воспалительного процессов;
  
  
• адекватности и достаточности проведенного оперативного лечения или необходимости повторного вмешательства (его сроки и объем);
  
  
• соответствия медикаментозного лечения;
  
  
• сроков окончания лечения и его исходов.
  

↑ МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. ТЯЖЕЛЫХ КОНТУЗИЙ И ОЖОГОВ ГЛАЗ

В 80-е годы при хирургическом лечении повреждений органа зрения была внедрена микрохирургическая техника операций. Практическая реализация этого направления стала возможной благодаря разработке соответствующего оснащения и теоретических основ методики операций.

Определенную положительную роль сыграло Методическое письмо «Микрохирургическая обработка прободных ран и тяжелых контузий глаза», написанное Р. Л. Трояновским под руководством профессора В. В. Волкова. Наряду с этим, в 1985 г. в литературе, в том числе в материалах VI Всесоюзного съезда офтальмологов, появился целый ряд других сообщений по данной проблеме (Волков В. В. и др.; Монахов Б. В.; Пучковская Н. А. и др.; Шатилова Т. А., Мачивариани Л. А, Эфендиев Н. М. и др.), а в 1986 г. вышла монография Р. А. Гундоровой и соавт. «Травмы глаза».

На основе современных достижений микрохирургии глаза в технике первичной микрохирургической обработки повреждений глазного яблока произошли изменения.

↑ Особенности и методика ПХО прободных ран глазного яблока в условиях обычного офтальмологического стационара

Совершенствование представлений о патогенезе явлений, происходящих внутри глаза после прободного ранения, и развитие витреоретинальной хирургии способствовали оптимизации методики ПХО прободных ран глазного яблока. Во всех случаях после подтверждения прободного ранения глазного яблока, еще до хирургической обработки, парентерально начинают введение антибиотиков широкого спектра действия, проводят профилактику столбняка.

ПХО рекомендуется проводить в условиях общей анестезии, так как ретробульбарная анестезия может способствовать дополнительной потере содержимого поврежденного глаза. Оперативное вмешательство начинают с забора материала для исследования на микрофлору.

Наложение швов на рану фиброзной капсулы глаза должно обеспечить не только герметичность глазного яблока, но и репозицию ущемленных в ране интраокулярных структур.

При роговичных ранениях вкол иглы делают перпендикулярно поверхности роговицы, выкол — ближе к десцеметовой оболочке. Линейные раны роговицы герметизируют узловыми швами 10/0. В тех случаях, когда роговичная рана распространяется на лимб, герметизацию начинают с наложения на эту область узлового шва 9/0 (шелк).

Если в дальнейшем планируется витрэктомия, то рану роговицы предпочтительнее герметизировать узловыми швами 9/0 (нейлон), что обеспечивает более надежную герметичность. При дефиците роговичной ткани выполняют временное конъюнктивальное покрытие. Если размер раны роговицы не превышает 2 мм, целесообразно ограничиться наложением мягкой контактной линзы и инстилляциями дезинфицирующих капель.

Вправление ущемленной в роговичной ране радужки осуществляют с помощью микрошпателя и «Визитона» (или «Неаоп»), который вводят в переднюю камеру через канюлю. Шпатель предпочтительнее вводить через дополнительно сформированное отверстие в лимбальной зоне роговицы. Инсталляции раствора ацетилхолина в разведении 1:10 000 оптимизируют проведение этой манипуляции.

Если после ранения прошло более 24 ч, то ущемленная часть радужки может быть нежизнеспособной и инфицированной. В таких случаях выполняют ее иссечение, максимально стараясь сохранить жизнеспособную радужку.

При прободных склеральных ранениях корнеосклеральные ранения начинают обрабатывать, наложив первый шов 9/0 (нейлон) на лимб, далее герметизируется роговичная часть 9/0 или 10/0. Для склеральной части целесообразно применять синтетические швы 5/0, 6/0. Выпавшие оболочки вправляют внутрь.

Недостаточная герметизация приводит к повторному ущемлению увеальной ткани в склеральной ране, что может вызвать развитие симпатической офтальмии; также это способствует врастанию фиброзной ткани внутрь витреальной полости, что усугубляет развитие пролиферативного процесса внутри глазного яблока после травмы.

Линейные склеральные раны большой протяженности герметизируют путем наложения непрерывного шва, который накладывают поэтапно, шаг за шагом освобождая более удаленные участки склеры. Такой прием уменьшает риск дополнительной потери содержимого глазного яблока.

Склеральные раны неправильной формы герметизируют узловыми швами.
Проведение профилактической крио- или диатермокоагуляции по кране склеральной раны не дает желаемого эффекта, так как кровь, излившаяся из сосудистой оболочки в субретинальное пространство, препятствует формированию хориоретинальных сращений.

Кроме того, получены доказательства, что проведение криопексии при наличии прободного ранения стимулирует интраокулярную пролиферацию.
При сквозных ранениях, в первую очередь, герметизируют входное отверстие, затем проводят ревизию склеры в области предполагаемого выходного отверстия, удаляют обнаруженные за глазом инородные тела, вправляют оболочки, останавливают кровотечение и герметизируют видимое отверстие.

Следует помнить, что попытка герметизации выходного отверстия небольших размеров, располагающегося в области заднего полка глазного яблока, сопряжена с риском дополнительного повреждения интраокулярных структур. Некоторые авторы считают возможным в ситуациях полагаться на самостоятельное заживление выходного отверстия.

Санацию витреальной полости при сквозных ранениях рекомендуют откладывать до 3-10 дней после ранения и ПХО, т. е. в сроки, за которые происходит задняя отслойка стекловидного тела, что способствует безопасному проведению более полной витрэктомии.

↑ Особенности методики ПХО прободных ран глазного яблока (в условиях специализированного офтальмо-травматологического центра, на базе многопрофильных медицинских учреждений).

Если прободная рана глазного яблока ограничивается патологическими нарушениями только в переднем отделе глаза, первичная хирургическая обработка при условии качественного ее проведения оказывается и окончательной, т. е. никаких повторных вмешательств на раненом глазу не потребуется.

Для достижения указанной цели к описанным выше приемам ПХО в условиях специализированного офтальмо-травматологического центра могут быть осуществлены следующие мероприятия.
— При ранениях роговицы с дефектом ткани производят тектоническую кератопластику. Для пластики радужки и формирования зрачка применяют нейлон 10/0, 11/0. При больших дефектах ткани радужки не рекомендуется наложение стягивающих швов на края раны с целью формирования зрачка, особенно при повреждении заднего отрезка глаза, в противном случае узкий ригидный зрачок затрудняет проведение реконструктивных операций на сетчатке и стекловидном теле и визуальное наблюдение за ситуацией в витреальной полости в послеоперационном периоде.

При выпадении в роговичную рану хрусталиковых масс) стекловидного тела в переднюю камеру вводят «Визитон», который способствует репозиции выпавших структур.

После этого рану роговицы герметизируют, а затем выполняют ленсэктомию и переднюю витрзктомию через плоскую часть цилиарного тела.

— Инородное тело, находящееся в передней камере, можно удалить через лимбальный разрез. При этом объем передней камеры поддерживает введением «Визитона». При наличии травматической катаракты выполняют базальную иридэктомию, через сформированную колобому витреотомом удаляют остатки хрусталика и выпавшее стекловидное тело.
— При роговичных ранениях с травматической катарактой имплантация искусственного хрусталика в ходе ПХО в принципе возможна, если есть уверенность, что не поврежден задний отрезок глазного яблока.
Однако преобладает мнение, что во всех случаях это целесообразно делать через некоторое время в плановом порядке.

— Если имеется большой дефект склеры, выполняют склеро- пластическую операцию по закрытию дефекта; в клинике офтальмологии ВМедА для этих целей применяют донорскую склеру, высушенную над силикагелем.

↑ МЕТОДИКА ПЕРВИЧНОГО ОТСРОЧЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПРОБОДНЫХ РАН ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЕГО ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ

Результаты последних экспериментальных исследований и клинические наблюдения показали, что ведущим звеном патогенеза прободных ран и тяжелых контузий с повреждением заднего отрезка глазного яблока, определяющим тяжелый исход, является витреоретинальная пролиферация.

Ее основной причиной являются патологическая фиксация стекловидного тела, кровь, излившаяся при травме в стекловидную полость, реакция на альтерацию и воспаление внутриглазных тканей.

В конечном счете в витреальной полости формируются патологические мембраны, тяжи, фиксирующиеся к внутренним оболочкам глаза. Сокращение патологических структур приводит к тракционным отслойкам сетчатки, цилиарного тела, с развитием в дальнейшем субатрофии глазного яблока.

По локализации пролиферативного процесса в глазу относительно экватора различают передний и задний типы. Если задний тип пролиферации изучен достаточно хорошо, то о переднем стало известно относительно недавно, а именно передний тип пролиферации наиболее часто приводит к субатрофии глаза после проникающих ранений и тяжелых контузий. На кафедре офтальмологии ВМедА разработана система комбинированной микрохирургии передней пролиферативной витреоретинопатии.

Современная витреоретинальная хирургия в корне меняет тактику внутриглазного пособия.

Так, при передней пролиферации применяют особую технику: удаление прозрачного хрусталика, санацию зоны базального витреума, применение локальной ретинотомии, круговой или частичной резекции склеры и пр. Расправление сетчатки с помощью жидких ПФОС, эндолазерная коагуляция сетчатки и последующая тампонада витреальной полости особыми жидкими или газообразными ПФОС обеспечивают профилактику рецидивов отслоек сетчатки в дальнейшем.

Следует отметить, что даже в тяжелых случаях витреоретинальная хирургия позволяет предупредить развитие грозного осложнения — витреоретинальной пролиферации и благодаря ей удается восстановить (насколько это возможно) нормальные соотношения анатомических образований глаза.

Хирургическую обработку повреждений заднего отдела стекловидного тела и сетчатки целесообразно проводить не ранее 3 суток после травмы. В таких случаях ее следует именовать первично отсроченной. Иногда обработку делают до 7-10-го дня.

За это время структуры глазного яблока стабилизируются после травмы, в значительной степени устраняется опасность рецидива кровотечения из мест ранения, происходит задняя отслойка стекловидного тела, что снижает опасность повреждения центральных отделов сетчатки в ходе витрэктомии. У хирурга есть возможность с помощью всех диагностических средств определить соотношение внутренних оболочек глаза, точную локализацию внутриглазных инородных тел, в том числе и рентгенонеконтрастных.

Анестезиолог может оценить общее состояние больного, при необходимости назначить дополнительное обследование и провести подготовку к общей анестезии.

Первично отсроченная хирургическая обработка показана при гемофталиме смешении хрусталика, внутриглазных инородных тепах в заднем отделе глаза. II Подход в части случаев может осуществляться через неушитую и даже специально расширяемую рану в оболочках глаза с использованием рекомендаций В. Л. Трояновского по вворачиванию краев раны в полость глаза.

Проведение витреоретинальных операций в поздние сроки после травмы, в том числе после ПХО, в ходе которой не была устранена патологическая фиксация стекловидного тела, требует не менее высокой квалификации офтальмохирурга и соответствующего оснащения, как и при первично отсроченной обработке свежих ран.

Оснащение витреоретинального хирурга включает операционный микроскоп, витреотомы, эндолазеры и перфторорганические соединения. В мировой офтальмохирургии используется разнообразное оборудование различных фирм. Буквально в последние годы создано отечественное оснащение, в частности перфторорганические жидкие и газообразные соединения, применяемые в витреоретинальной хирургии в качестве интраоперационного инструмента, и средства для послеоперационной тампонады сетчатки.

В РНЦ «Прикладная химия» (Санкт-Петербург) были созданы по оригинальной технологии высокочистые жидкие и газообразные ПФОС с содержанием основного вещества более 99%. В результате проведенных в ВМедА экспериментальных исследований впервые получены данные о возможности применения высокочистых ПФОС, в том числе их газожидкостных смесей, для временной тампонады сетчатки в послеоперационном периоде, что позволит в значительной степени улучшить результаты лечения больных.

Клинические испытания некоторых ПФОС в клинике офтальмологии ВМедА подтвердили эти данные.
Проведение витрзктомии уже в ходе ПХО может осложняться интраокулярным кровотечением из поврежденного цилиарного тела и из застойных сосудов хороидеи. Отсроченное выполнение витрзктомии (на 3-10 дней) позволяет лучше оценить с помощью современной аппаратуры состояние интраокулярных структур.

За это время благодаря проводимой терапии уменьшается отек роговицы, зачастую имеющий место при огнестрельных ранениях, рассасывается гифема, происходит задняя отслойка стекловидного тела, восстанавливается кровообращение в сосудистой оболочке — все это позволяет провести витреоретинально г пособие в более оптимальных условиях, с меньшим числом осложнений.

Исследования особенностей развития интраокулярного пролиферативного процесса после проникающих ранений, осложненных контузионным компонентом, сравнительные результаты современного хирургического лечения пациентов с ранениями заднего отрезка глаза свидетельствуют о целесообразности проведения витреоретинальной хирургии в сроки до 2 недель после травмы и проведения ПХО.

Не смотря на успешно выполненную витрэктомию по поводу прободного ранения, в последующем может возникнуть отслойка сетчатки. По данным Р. Л. Трояновского, это отмечено в 21,8% наблюдений. Основными причинами данного осложнения являются необнаруженные дефекты сетчатки на периферии глазного дна или развитие пролиферативного процесса в области базального витреума.

Наложение периферической круговой пломбы после ПХО улучшает результаты хирургического лечекия пациентов. В качестве пломбы используют силиконовые губчатые жгуты диаметром 4-5 мм, периметр глазного яблока укорачивают умеренно: на 12-14 мм. Наличие пломбажного вдавления ослабляет напряжение витреальных структур в области базального витреума, оптимизирует проведение санации витреальной полости в дальнейшем.

Профилактическое экстрасклеральное пломбирование области ушитой склеральной раны снижает частоту развития отслойки сетчатки в 4 раза по сравнению с теми случаями, когда пломба не подшивалась.
По данным М. М. Шишкина, отсрочка витреоретинального вмешательства до 3—14 суток после травмы заднего отдела глаза не ухудшает исходы лечения прободных ранений.

Оптимальным является проведение операций в условиях офтальмо- травматического центра в многопрофильном учреждении, оснащенном необходимым современным оборудованием для всех вариантов витрэктомии.

Методика корпеально-экстракорнеальной поглобной кератопластики при тяжелых термических ожогах глаз детально описана в монографии «Комбинированные поражения глаз» (Волков В. В., Шиляев В. Г., 1976, с. 89-95).

Методика хирургической обработки ран глаза, загрязненных радиоактивными веществами, изложена в монографии «Бета-лучевые поврежден я» (Волков В. В., 1980).

Лечение раненых, согласно пониманию мировой медицины, представляет собой элемент реабилитации. Основы тактики проводимого реабилитационного лечения изложены в главе «Реабилитация раненых и больных офтальмологического профиля» в монографии «Медицинская реабилитация раненых и больных». Раненым с наступившей слепотой на оба глаза проводится психосоциальная реабилитация, примененная ранее Д. С. Горбачевым и Н. В. Смирновой при реабилитации, получивших ранение органа зрения в Афганистане.

В тех случаях, когда при ранении заднего отрезка глаза определяют наличие внутриглазного инородного тела (ВГИТ), важно своевременно начать парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицин, амикацин, цефалоспорины III поколения).

Локализацию инородного тела внутри глаза проводят с применением всех имеющихся в распоряжении офтальмолога диагностических средств: офтальмобиомикроскопии, рентгенографии с протезами Комберга—Балтина, компьютерной томографии, ультразвукового исследования. Значительные задержки с удалением ВГИТ повышают риск развития эндофтальмита с 3,5 до 13,4%. Магнитные ВГИТ удаляют с помощью специальных магнитов, наконечники которых вводят в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела до соприкосновения с осколком, контролируя положение инструмента через оптическую систему микроскопа.

В случаях внедрения осколка в сетчатку в зависимости от локализации его удаляют через склеру или трансвитреально. В первом случае наконечник магнита подносят к разрезу склеры, который выполняют соответственно проекции осколка. После удаления ВГИТ рану герметизируют и на это место подшивают зкстрасклеральную пломбу.

При трансвитреальном подходе проводят витрэктомию, вводят тяжелую жидкость (перфторорганические соединения, ПФОС), в ее присутствии выделяют осколок и удаляют его либо с помощью интраокулярного наконечника магнита, либо пинцетом. Дефект сетчатки блокируют с помощью эндолазера, проводят замену тяжелой жидкости на газ. ДЛЯ удаления немагнитных ВГИТ используют интравитреальные пинцеты с подачей жидкостей.