Хирургия повреждений вспомогательных органов глаза (Часть 1)

Описание

Опущение верхнего века возникает вследствие отсутствия или ослабления действия мышцы, поднимающей его.
Птоз может быть врожденным (недоразвитие мышцы), паралитическим, травматическим, после воспалительных процессов в орбите и веках (абсцесс и др.). По степени выраженности опущения верхнего века птоз разделяют на полный (область зрачка прикрыта полностью) и частичный.

Помимо косметических недостатков, наблюдаемых даже при небольшом опущении верхнего века и побуждающих взрослых больных просить об оперативном вмешательстве для устранения птоза, более серьезное значение имеет опасность быстрого развития амблиопии и косоглазия при полном птозе в детском возрасте.

К выполнению операции против птоза имеются ограничения. Она не показана в случаях наличия нейропаралитического кератита и бинокулярной диплопии. Ее следует производить с большой осторожностью и, как правило, в расчете на частичный эффект при резком укорочении верхнего века (из-за проведенных ранее операций против птоза, закончившихся неудачей) и при имеющемся уже примыкании глазной щели, а также при отсутствии или ослаблении действия верхней прямой мышцы.

Так, при полном двухстороннем паралитичском птозе, сочетающемся с полным параличом верхних прямых мышц на почве миастении, оперативное вмешательство может иметь целью лишь частичное поднятие века «для приоткрытия» зрачка (на одном или обоих глазах в зависимости от наличия или отсутствия диплопии).

Существует множество ауто- и аллопластических операций против птоза верхнего века, что свидетельствует о недостаточной эффективности любой из них. Традиционные операции подразделяют на три группы.

В первой группе объединены операции, при которых на верхнее веко стремятся перенести действие лобной мышцы. Так, в операции по Pagenstecher накладывают три временных матрацных шва и рассчитывают на формирование по их ходу подкожных Рубцовых тяжей, соединяющих хрящ века с лобной мышцей. В операции по S. Hess в той же зоне образуется более обширный рубцовый слой ткани.

В операции по J. S. Fridenwald и J. S. Guyton эту связующую роль играет один шелковый шов, непрерывно проходящий в толще тканей века, описывая фигуру трапеции. В операции по А. А. Хацукову из орбитальной порции круговой мышцы глаза выкраиваются две или три горизонтальных полоски, которые разворачиваются книзу и в виде «ножек» подшиваются к хрящу верхнего века.

Вторая группа операций против птоза основана на перенесении на веко действия верхней прямой мышцы глаза.
В третьей группе операций усиливают действие самой мышцы, поднимающей верхнее веко.

Недостатком операции по Пагенштехеру является малая ее эффективность. Операция Гесса слишком травматична, и исход ее часто не удовлетворяет офтальмохирурга. Сходную оценку можно дать и другим упомянутым операциям
Выгодно отличается простотой операция по Фриденвальду—Гюйтон с использованием шелкового погружного шва в виде трапеции. Недостатком этой операции является возможность стойкого укорочения верхнего века из-за подтягивания его швами кверху.

Описанный недостаток оказывался легко устранимым, если заменить шелковину на тонкую силиконовую нить. Такая нить обеспечит не только поднятие века кверху, но и, будучи растяжимой, позволит ему опускаться, а глазной щели — смыкаться во время сокращения круговой мышцы глаза (ее пальпебральной части — при мигательных движениях и орбитальной части— при плотном смыкании век).

С 1977 г. все виды птоза, за исключением упомянутых выше противопоказаний, нами устраняются с помощью погружных швов из тонких силиконовых нитей толщиной 0,5 или 0,8 мм в зависимости от возраста больных и степени выраженности птоза.

При легком птозе, когда край века находится выше края зрачка, особенно у детей, лучше применить силиконовую нить толщиной 0,5 мм, в остальных случаях— 0,8 мм.

↑ Техника операции

В конъюнктивальный мешок закапывается 0,25 % раствор дикаина. Подкожно вдоль края верхнего века производится инъекция 1 % раствора новокаина. Затем новокаин вводится также по линии предполагаемого проведения силиконовой нити, а именно: от наружного угла глазной щели вверх до брови и затем от внутреннего угла той же щели вверх до брови.

Наконец, новокаин вводится подкожно в надбровной области.
Для проведения силиконовой нити используется большая хирургическая игла (ЗВ1— 1,3г70). Благодаря ее толщине и длине обеспечивается свободное продвижение вслед за иглой силиконовой нити на достаточно большие расстояния.

Первый вкол иглы производят в кожу пальпебральной части верхнего века, отступя 5—7 мм от наружного угла глаза и 3-4 мм от ресничного края. Игла с нитью проводится вдоль свободного края века под слоем мышц, непосредственно по хрящевой пластинке века.

Для предупреждения повреждения роговицы (в случае прокола века насквозь) под верхнее веко необходимо ввести пластинку Егера. Выкол иглы производят в коже пальпебральной части века, отступя 5—7 мм от внутреннего угла глазной щели. Общая длина этого первого «стежка» достигает 16-18 мм. Далее иглу снимают с нити и в ушко вдевают тот конец нити, который из места вкола тянется к наружному углу глазной щели.

Пользуясь операционным микроскопом или лупой, иглу вкалывают точно в место первого вкола и проводят подкожно вверх к области брови, слегка отклоняясь кнаружи. Кончиком иглы над бровью на расстоянии 10 мм от нее намечают место выкола. Прежде чем игла будет выведена, место ее выкола в коже необходимо кончиком ножа Грефе расширить до 2-3 мм.

Аналогичным образом проводится через толщу века внутренний конец нити (после предварительного продевания его в иглу). Затем, как это видно на схеме, иглу вкалывают в область одного и другого надбровных надрезов и проводят друг навстречу другу, слегка поднимаясь вверх. В зоне соединения, прежде чем удалить иглу и вывести на поверхность силиконовую нить, необходимо сделать расширяющий надрез кожи длиной в 3 мм и глубиной подкожно до 4- 5 мм.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Такой надрез позволит тщательно погрузить будущую связку концов нити. Когда оба конца нити будут сведены вместе в срединном надрезе кожи над бровью, приступают к регулированию положения верхнего века. Концы нити поочередно подтягивают до тех пор, пока край века ровно встанет по верхнему краю лимба (при взгляде пациента прямо перед собой).

Обычно при этом на операционном столе добиваются небольшого гиперэффекта. Оба конца силиконовой нити фиксируются в ране москитом, слегка вытягиваются и под зажимом перевязываются супрамидной ниткой (6,0). При этом оба конца силиконовой нити трижды охватывают супрамидной ниткой, завязывают два раза одинарным и в третий раз — тройным узлом. Это необходимо для профилактики развязывания супрамидного шва. Концы силиконовой нити обрезаются на расстоянии 8—10 мм над супрамидным швом.

Анатомическим пинцетом силиконовую нить заправляют в ранку, чтобы полностью погрузить супрамидную узловую перетяжку. Пациента просят произвести легкие мигательные движения, при этом глазная щель остается неприкрытой на 2—3 мм. Затем просят плотно сжать веки — глазная щель должна полностью смыкаться. На кожную ранку, между краями которой находятся связанные концы силиконовой нити, накладывается супрамидный шов. Он завязывается на петлю. Торчащие концы силиконовой нити и окружающую кожу дополнительно смазывают раствором бриллиантового зеленого. Концы нити и ранку покрывают небольшой салфеткой и заклеивают липким пластырем.

На следующий или через день, по мере исчезновения отечности века, у пациента в перевязочной оценивают правильность положения верхнего века. Затем пациента берут в операционную, смазывают концы нитей и кожу раствором бриллиантового зеленого. Развязывают петлю кожного шва.

Если положение верхнего века правильное, то концы силиконовой нити подтягивают до появления супрамидного шва. Концы силиконовой нити отрезают на расстоянии 1 мм от супрамидного шва. Анатомическим пинцетом заправляют концы силиконовой нити в кожную ранку.

Если имеется гипо- или гиперэффект, супрамидную нить срезают и перетяжку создают ниже или выше места ее первоначального положения.

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения:

• на более чем 200 операций в трех случаях наблюдалось нагноение в области бывшей ранки и обнажение концов силиконовой нити Причиной осложнения явилось недостаточно глубокое погружение концов нити в подкожный карман. В одном из этих случаев, углубив положение концов нити и произведя обкалывание антибиотиками, процесс купировали. В двух других случаях силиконовую нить пришлось удалить и через 2—3 месяца провести ее повторно;
  
• гипоэффект операции наблюдался лишь в шести случаях. В двух из них силиконовую нить извлекли и сразу вслед за этим провели новую;
  
• гиперэффект операции отмечен в одном случае. Спустя три месяца нить была удалена. Веко несколько опустилось, но осталось все же на таком уровне, который удовлетворил пациента.
  

↑ Техника удаления силиконовой нити

Инъекция новокаина под кожу в средней трети края верхнего века. На ножку века на расстоянии 3-4 мм от его края, в средней части, накладывается уздечный шелковый шов. За шов веко оттягивают книзу, и натянутую силиконовую нить удается прощупать под кожей века. Обычно особенно хорошо нить прощупывается на расстоянии 10—15 мм от края века.

Проекция нити на коже отмечается бриллиантовой зеленью. В области отметки производится разрез кожи длиной 3—4 мм. Под операционным микроскопом нить обнаруживают и берут на москит. Слегка подтянув под москитом, нить пересекают и, потягивая, извлекают из тканей. На рану кожи века накладывают один шов. В случае необходимости, усилив инъекциями новокаина местную анестезию, силиконовую нить проводят повторно, как описано выше.

Малая травматичность и простота описанной операции позволяют производить ее в амбулаторных условиях. Минимальное число осложнений и высокий функциональный эффект операции делают ее методикой
выбора при очень многих вариантах птоза верхнего века. В частности, при резком западении глазного яблока, чтобы избежать отставания края века от глазного яблока при взгляде пациента вниз, можно применить особый вариант операции Силиконовую нить в данном случае лучше провести не со стороны кожи, а со стороны конъюнктивы, захватить нитью верхний край хряща века. Технически более сложной представляется имплантация в толщу века нейлоновой нити с фиксацией к надкостнице по А. И. Горбаню (1972).

↑ УСТРАНЕНИЕ ЛАГОФТАЛЬМА

Наиболее частой причиной лагофтальма является паралич лицевого нерва. Иногда лагофтальм возникает вследствие рубцового укорочения век после ожогов, при ретробульбарных опухолях.

Для профилактики заболеваний роговицы, связанных с неполным смыканием век, приходится прибегать к частичной или полной блефарорафии, к тарзорафии.

При блефарорафии на веки накладывается один или несколько швов. Игла проводится через кожу века, отступя от его края на 3 мм, и выкалывается в межреберном пространстве, далее она проходит через межреберное пространство и кожу на соответствующем участке второго века. При желании сделать шов матрацным в иглу вдевают другой конец нити и аналогичным образом веки прошивают еще раз на расстоянии 5- 6 мм от места первого стежка.

Перед затягиванием шва для уменьшения вероятности его врезания в кожу век Э. Л. Тер-Андриасов (1976) предложил продевать нити через отрезки полиэтиленовой трубочки. Тем не менее, спустя 2—3 недели из-за раздражения кожи и тенденции швов к прорезанию их обычно все же приходится снимать.

Для того чтобы обеспечить смыкание век на несколько месяцев, перед их ушиванием удаляют эпителий с межреберного пространства, и тогда в местах, где шов соединил деэпителизированные поверхности, веки срастаются.

Еще более радикальной операцией является тарзорафия. При тарзорафии производится расщепление межреберного пространства, удаление части кожи век и сшивание различными способами хрящей верхнего и нижнего век.

Для устранения лагофтальма временная блефарорафия производимая без удаления эпителия с межреберного пространства, мало эффективна.

Блефарорафия с соскабливанием эпителия, а тем более тарзорафия слишком травматичны и приводят к плохим косметическим результатам.

Остроумный способ устранения паралитического лагофталъма с помощью нехитрой конструкции из капронового моноволокна (сечением 1 мм) предложил А. И. Горбань (1968). Поэтапно нагревая отрезок рыболовной жилки длиной около 15 см, автор формировал из него П-образную «вилку», изогнутую по ребру соответственно кривизне глазного яблока. Собственно, имплантат имел ширину у основания «вилки» всего 5 мм и длину каждой из двух изогнутых дужек по 25 мм. Остающиеся без моделирования длинные концы жилки служили для проведения имплантата в его рабочую позицию в тканях века и отсекались лишь по завершении операции.

Имплантат вводился с височной стороны через небольшой карманный разрез тканей над наружной спайкой век. Для облегчения этой манипуляции автор предварительно через надрезы кожи во внутренней трети обоих век (в 3 мм от края) проводил над хрящом каждого из них по игле Дюфо в направлении височного кармана.

Затем концы жилки вставлялись и проталкивались в просветы игл. Иглы извлекались. Имплантат потягиванием за концы жилки погружался в ткани век. Основание «вилки» закреплялось капроновым швом к надкостнице (на внутренней поверхности наружного края глазницы). Избыточные концы жилки отсекались в 4-5 мм от выхода наружу. Кожные ранки ушивались.
Автор с успехом выполнил две операции. Однако последующих публикаций об использовании метода не было.

Более простому и весьма удачному решению проблемы способствовало внедрение в клиническую практику офтальмохирургии эластичных силиконовых нитей.
Первую операцию с использованием этого материала для устранения лагофтальма произвел в 1979 г. в нашей клинике Р. Л. Трояновский. Силиконовую нить толщиной 0,8 мм он провел под кожей в виде кругового шва, идущего вдоль края нижнего века, а затем переходящего над бровью вдоль верхнего века. А. И. Кирилличев предложил для устранения лагофтальма проводить этот шов вкруговую вдоль края обоих век.

Рекомендуемая нами техника операции описана ниже.
В большинстве своем пациенты, оперированные таким путем по поводу лагофтальма, поступали из клиники нейрохирургии с послеоперационными парезами лицевого нерва (после удаления интракраниальных опухолей). Нередко у них имелся также нейропаралитический кератит, что требовало более значительного сужения глазной щели, чем на здоровом глазу.

Техника операции нами постепенно совершенствовалась. Прежде всего перешли к использованию более тонкой силиконовой нити (толщиной 0,5 мм вместо 0,8 мм); глубже стали выкраивать карман для погружения концов нитей. Для проведения силиконовой нити оказалось полезным использовать две хирургические иглы: одна, почти плоская (ЗВ1— 1,3 х 70), служила для проведения нити вдоль края века, другая, резко изогнутая (ЗВ1— 1,1 х 44), — над областью слезного мешка.

Обе иглы должны быть гладко отполированы, чтобы исключить побочные повреждения прокалываемых тканей и уменьшить вероятность появления подкожной гематомы век. Установлено, что укорочение нити (при ее натяжении) более чем на 20 % может привести к прорезанию нити через кожу наружу.

↑ Техника операции устранения лагофтальма с помощью силиконовой нити

Тонкой иглой вдоль свободного края нижнего и верхнего век, а также у наружного угла глазной щели под кожу вводят 1 % раствор новокаина Вертикальный разрез кожи длиной 3-4 мм у наружного угла глазной щели, отступя от него на 8-10 мм. Тупо (концом зажима «москит») от места разреза в сторону глазной щели формируется подкожный карман глубиной в 5—4 мм. Он необходим для надежного погружения концов силиконовой нити.

Схема проведения силиконовой нити представлена на рис. 101.
В иглу, менее изогнутую (ЗВ1— 1,3 Г 70), вдевается силиконовая нить толщиной 0,5 мм. Игла с нитью вводится в заготовленный у наружного угла глазной щели карман и вкалывается подкожно в направлении края нижнего века. Игла проводится вдоль этого края, отступив от него на 3-4 мм.

Достигнув примерно границы между средней и внутренней третями длины нижнего века, иглу приходится вывести наружу с тем, чтобы вновь ввести в место выкола и продолжить проведение ее к внутреннему углу глазной щели, где игла вновь выводится наружу. Для проведения силиконовой нити над областью слезного мешка используется другая игла. В отличие от первой, она резко изогнута (ЗВ1— 1,1г44), но также хорошо отполирована.

Во избежание повреждения слезного мешка иглу и нить проводят строго подкожно. Затем под верхнее веко заводится пластинка Егера, иглу меняют на первоначальную, проводят подкожно вдоль края верхнего века и выводят в подкожный карман у наружного угла глазной щели.

Потягивая за концы силиконовой нити, регулируют ширину глазной щели. Веки больного должны хорошо смыкаться в ответ на просьбу врача закрыть глаза «как спать». Слишком слабое натяжение нити не позволит устранить полностью лагофтальм, напротив, чересчур сильное натяжение нити может привести к прорезанию ее уже в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому подтягивать нить рекомендуется постепенно, поэтапно, улавливая момент, когда в ответ на просьбу «мягко сомкнуть веки — как спать» исчезает лагофтальм.

По окончании регулировки концы силиконовой нити фиксируются у края раны зажимом «москит» и перевязываются супрамидной нитью (6/0). Дважды накладывают по одному узлу, а в третий раз вяжут тройным узлом (во избежание ослабления узла и развязывания нити, которая находится под постоянным натяжением). Концы силиконовой нити отрезаются на расстоянии 1 мм от узла, заправляются тщательно в подкожный карман, на рану накладывается один шов.

Отрезание концов силиконовой нити можно отложить на 1—2 суток, тогда ее концы после перевязки супрамидной нитью просто укорачивают до 10—12 мм. На ранку кожи накладывается один шов «на петельку». Через 1—2 суток, когда пройдет или значительно уменьшится отек век, оценивают степень сужения глазной щели и при необходимости производят повторное ее регулирование; заново перевязывают супрамидной нитью концы силиконовой нити и отсекают избыток последних.

↑ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

1. Нагноение силиконовой нити, обычно в области концов ее. Среди более 50 операций мы наблюдали это осложнение в двух случаях. Причиной осложнения сочли недостаточно глубокое погружение концов силиконовой нити в подкожный карман.

В одном из наблюдений при легкой «супурации» в области концов нити осложнение удалось ликвидировать обкалыванием этой области новокаином с антибиотиком, созданием более глубокого подкожного кармана и более надежным погружением концов силиконовой нити после углубления подкожного кармана.

В другом наблюдении при выраженном нагноении нить пришлось удалить. После инъекции 1 % раствора новокаина концы ее были обнажены, а при подтягивании за концы та часть нити, которая легче вытягивалась, была пересечена и вся силиконовая нить удалена. Через 3 недели операция против лагофтальма была повторена и завершилась успешно.

2. Прорезание силиконовой нити наружу через кожу. В нашей практике это осложнение встретилось у 2 больных и явилось результатом избыточного натяжения нитей. Силиконовую нить пришлось удалить и через 2 недели операцию против лагофтальма повторить.

В отдаленные сроки (спустя 1-3 года после операции), если сохраняется гиперэффект, т. е. глазная щель остается более узкой, чем на здоровом глазу, то при желании больного силиконовую нить можно удалить. Однако больной должен быть предупрежден о возможном рецидиве лагофтальма.

↑ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рассматриваемые в данном разделе книги мероприятия включают в себя операции, выполняемые в процессе первичной хирургической обработки повреждений слезоотводящих путей глаза, и вмешательства, производимые уже спустя длительное время после травмы, притом, как правило, при неэффективности первых. В современной литературе представлен достаточно большой перечень таких операций.

Вместе с тем, практика показывает, что из их числа реальное использование получают лишь некоторые вмешательста, прошедшие основательный «клинический отбор». На основных тактических принципах оперативного лечения повреждений слезоотводящих путей, апробированных в клинике офтальмологии ВМедА, мы и остановимся.

↑ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ХОДЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Целью ПХО повреждений слезоотводящих путей является их максимально возможная реконструкция главным образом в функциональном отношении.

Клиническая практика показывает, что осуществимость и качество именно первичных реконструктивных мероприятий определяют не только возможность восстановления активного слезоотведения, но и эффективность последующих хирургических вмешательств.

Выполненение основных этапов ПХО ранений слезоотводящих путей не всегда имеет одинаковую направленность. Так, для достижения функционального результата зачастую приходится жертвовать анатомической целостью даже значительных участков слезных канальцев с формированием новой слезной точки и т. п. С другой стороны, в случаях значительного повреждения слезных канальцев, восстановить функцию которых весьма проблематично, преимущество отдают их анатомической реконструкции, улучшающей по крайней мере косметический эффект обработки сопутствующих отрывов и разрывов век.

Задачи и объем ПХО ранений слезоотводящих путей различны и зависят от характера и локализации повреждения.

↑ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАЗРЫВОВ СЛЕЗНЫХ КАНАЛЬЦЕВ

Наиболее неблагоприятным является повреждение нижнего слезного канальца, выполняющего в «горизонтальном» отделе слезоотводящих путей основную функцию слезоотведения. Тактику ПХО повреждений нижнего слезного канальца в первую очередь определяет их локализация. Рассмотрим основные принципы первичной хирургической обработки некоторых видов таких повреждений.

↑ Разрыв нижнего слезного канальца в области внутренней 1/3 и отрыв канальца от слезного мешка

Рассматриваемые повреждения слезного канальца обычно возникают при травматическом отрыве века от внутренней спайки, реже — при его разрыве у внутренней спайки. Они являются наиболее тяжелыми и трудноустранимыми не только в функциональном, но иногда даже в анатомическом отношении.

Размозженные и отечные края раны века, сопутствующее кровотечение существенно затрудняют реконструкцию не только канальца, но и всего внутреннего угла глазной щели.
Основными этапами ПХО таких повреждений служат интубация слезного канальца проводником (или нитью), ушивание разорванного канальца на проводнике «конец в конец» и затем шовная репозиция поврежденного века.

Техника операции, осуществляемой непременно на микрохирургическом уровне, состоит в следующем. После туалета раны века приступают к поиску концов разорванного слезного канальца. Найти его латеральный конец легко при традиционном зондировании через нижнюю слезную точку.

Существенные трудности обычно возникают при поиске внутреннего конца разорванного канальца. Зондировать в этих целях край раны в сторону слезного мешка во все «подозрительные» на просвет канальца дефекты не следует: почти наверняка легко сформируется ложный ход по направлению волокон круговой мышцы глаза.

Помочь в таких случаях может предложенное Б. В. Монаховым контрастирование проксимального конца нижнего слезного канальца через слезную точку интактного верхнего канальца диагностическим красителем (3 % раствор колларгола; 2 % раствор флюоресцеина натрия и т. п.) или традиционным изотоническим раствором натрия хлорида При этом следует пальцем прижать нижний отдел слезного мешка к кости и через микроскоп наблюдать за появлением в ране жидкости, В некоторых случаях виден «фонтанчик», бьющий из обнаруженного отрезка поврежденного канальца.

Если проксимальный конец разорванного канальца удалось найти, то в его просвет через нижнюю слезную точку до слезного мешка вводят силиконовую или полиэтиленовую трубку-проводник (наружный диаметр до 1,2 мм), на которой поврежденный каналец сшивают «конец в конец» (узловатыми швами: нейлон, шелк и т. п., 10/0), а затем ушивают и разорванное веко.

Трубку прошивают (шелк, 7/0, 8/0) и надежно фиксирую к краю века (швы легко прорезываются!), а оставшийся ее конец отрезают на 0,5 мм выше слезной точки. Извлекают трубку из канальца спустя 1—2 месяца. Через нее и интактный слезный каналец в послеоперационный период производят промывания слезоотводящих путей антисептиками в смеси с кортикостероидами.

В случаях, когда внутренний отрезок нижнего слезного канальца в ране все же обнаружить не удалось, целесообразно произвести попытку его ретроградного зондирования через верхний каналец. Для этого возможно воспользоваться металлическим зондом Jones с ушком на рабочем конце, называемым чаще во всех странах «поросячьим хвостиком» (рис. 102).

Зонд вводят через верхнюю слезную точку в интактный верхний каналец, далее в общий слезный каналец или слезный мешок и, повернув вокруг ручки-оси, через внутреннюю часть разорванного нижнего слезного канальца выводят в рану нижнего века.

В ушко зонда вдевают эластичную силиконовую нить-проводник диаметром 0,5— 0,8 мм, аналогичную применяющейся для устранения птоза верхнего века по Н. А. Ушакову (см. раздел «Операции при птозе»). Далее обратным ходом зонда нить протягивают по внутренней части поврежденного канальца, через общий слезный каналец или слезный мешок, интактный верхний каналец и выводят наружу одним концом из верхней слезной точки.

Зонд освобождают от нити и уже через нижнюю слезную точку и латеральный отрезок поврежденного канальца вновь проводят в разрыв века. В ушко зонда вдевают второй конец той же силиконовой нити, исходящий из медиальной части разорванного слезного канальца, обратным ходом протягивают через латеральную часть этого канальца и выводят наружу из нижней слезной точки.

Разорванный каналец сшивают «конец в конец» на нити, ушивают рану века, а оба конца силиконовой нити фиксируют пластырем к коже лба. Нить удерживают в канальцах в течение 2—3 месяцев. При шовной репозиции поврежденного века следует стремиться к максимально возможному соприкосновению краев раны не только в горизонтальном, но и в переднезаднем направлении, чтобы ушитое веко плотно (даже с давлением) прилегло к глазному яблоку.

Уже через 1-2 недели после операции нить начинает свободно смещаться в слезных канальцах, а слеза зачастую оттекает по капиллярному пространству между нитью и эпителизировавшейся слизистой оболочкой канальца. Рассмотренная операция позволяет получать если не функциональный, то достаточно высокий косметический результат шовной фиксации оторванного века на восстановленном в анатомическом отношении слезном канальце.

В некоторых же случаях реконструкция нижнего слезного канальца оказывается невозможной (не обнаружен внутренний конец разорванного канальца, значительный дефект века, канальца и т. п.). Тогда следует прекратить безуспешные попытки введения зонда через верхний слезный каналец, угрожающие значительным повреждением слизистой канальца и слезного мешка.

В таких случаях возможно попытаться выполнить операцию формирования искусственного нижнего слезного канальца, которую описал A.Callahan. В указанных целях силиконовую нить, предварительно проведенную через нижнюю слезную точку и наружный отрезок разорванного нижнего канальца, вдевают в ушко кожной хирургической иглы.

Последнюю вкалывают в медиальный край раны века, в точку, соответствующую предполагаемой локализации внутреннего конца поврежденного канальца. Затем иглу проводят в мягких тканях в направлении слезного мешка до надкостницы в области слезной ямки, прокалывают внутреннюю спайку век и выводят на кожу в проекции слезного мешка. Нить извлекают через 3—4 недели.

Практика показывает, что при развившемся рубцовом стенозе нижнего слезного канальца выполнять активирующие верхний каналец операции следует не ранее 4 месяцев после травмы, когда четко обозначатся тенденции рубцевания. При этом зачастую изменившаяся архитектоника слезной «бухты» позволяет верхнему слезному канальцу в той или иной степени принять функции нижнего.

↑ Разрыв нижнего слезного канальца в наружных 2/3

Такие повреждения слезного канальца обычно происходят одновременно с разрывом нижнего века соответствующей локализации. Как правило, при этом обнаружить медиальный конец разорванного канальца проще, чем при его повреждениях во внутренней 1/3. Необходима тщательная биомикроскопия раны века, в большинстве случаев позволяющая заметить в ней светло-розовое фиброзное кольцо с просветом слезного канальца.

При обнаружении обоих концов канальца в последний через нижнюю слезную точку вводят силиконовую или полиэтиленовую трубочку по описанной выше методике. В тех же случаях, когда конец внутреннего отрезка слезного канальца найти так и не удалось, тактика ПХО зависит от глубины раны на веке. При малых его ранах (до 5 мм), когда не ожидается формирования колобомы нижнего века, по предложению Н. А. Ушакова ограничиваются «активизацией» латеральной части слезного канальца, выполняемой из раны века по методике, аналогичной описанной П. А. Ерлышевым. Слезотечение не развивается, если в результате рассмотренных действий формируется новая нижняя слезная точка.

В случае обширной раны нижнего века, после выполнения активизации наружного отрезка слезного канальца, рану века ушивают, не накладывая, однако, при этом швы на заднее ребро его свободного края в целях формирования новой слезной точки.

Следует также упомянуть и еще об одном виде повреждения нижнего слезного канальца. Речь идет о расщеплении канальца с сохранением его просвета. В этих случаях также вполне допустимо отказаться от ушивания стенки канальца и края века, ограничившись активизацией латерального участка канальца по уже рассмотренной методике.