Применение лазеров (Часть 2) | Современная офтальмология

Описание

↑ ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

Лазерное лечение может быть использовано преимущественно для лечения осложнений, вызванных травмой, как, например, спровоцированных ею инфицированных язв и инфильтратов роговицы, вторичной глаукомы, а также в оптико-реконструктивной хирургии последствий травм глазного яблока. С помощью лазерной хирургии на этом этапе можно решать проблемы вторичной катаракты, заращения и изменения формы зрачка, борьбы с неоваскуляризацией роговицы перед проведением оптико-реконструктивных операций и т. д. В настоящем разделе рассмотрены возможности лазерной хирургии на обоих этапах.

↑ Лазерное лечение рубцового трихиаза

При наличии рубцового заворота века с небольшим числом растущих в сторону глазного яблока ресниц наиболее щадящим и простым методом устранения трихиаза служит лазерная коагуляция луковиц ресниц. Она может быть выполнена аргоновым, диодным или Nd:УАG - лазером с удвоением частоты, сфокусированным в пятно 100-200 мкм лучом мощностью 200-600 мВт и длительностью 0,5—1 с в зависимости от степени пигментации корня ресницы. Лазерный луч фокусируется в толще луковицы ресницы через полупрозрачную кожу у основания ресницы. Хорошо пигментированная подкожная часть ресницы быстро выгорает, вызывая при этом легкий ожог окружающей ткани луковицы и ее последующее более нежное, чем после диатермии рубцевание. Достоинство метода заключается в отсутствие необходимости в создании стерильного поля и инфильтрационной анестезии.

↑ Лазерные операции при повреждениях роговицы

Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы. Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании— по характеру ветвления. Кроме того, они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. В затруднительных случаях используются данные флюоресцентной ангиографии сосудов роговицы.

При выраженной васкуляризации в интересах предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой (рис. 140) как для уменьшения кровотечения во время возможной операции, так и для предотвращения или уменьшения возможной в последующем васкуляризации трансплантата и развития реакции несовместимости При этом надо избегать лазеркоагуляции венул бельма, которая может привести к внутристро-мальному кровоизлиянию. С целью ослабления раздражения глаза, вызываемого коагуляцией, рекомендуется проводить ее в несколько этапов (по квадрантам).

Фокальную коагуляцию отдельных артериол удобно проводить аргоновым лазером при диаметре пятна 50-100 мкм, регулируя длительность воздействия по видимому эффекту сужения сосуда и наступления стойкого гемостаза. Достоинством излучения аргонового лазера в данном случае служит избирательное поглощение его гемоглобином, где и выделяется основная часть тепла, в то время как относительно прозрачные соседние участки роговицы лишь в небольшой степени нагреваются вторичным теплом. При грубых васкуляризированных бельмах сплошная коагуляция может проводиться иттерий-эрбиевым или гольмиевым ИК-лазерами, однако при этом в зону ожога неизбежно в равной степени вовлекается роговичная ткань.

Исследованиями А. Ф. Гацу, основанными на опыте лечения более 250 больных, а также других авторов показано, что способность излучения лазеров среднего ИК-диапазона вызывать локальный коагуляционный эффект в ткани роговицы может быть использована для эффективного лечения посттравматических кератитов различной этиологии. Повышение температуры в очаге воспаления вызывает инактивацию возбудителя в нем независимо от его природы. Так, было показано, что лечение с помощью иттербий-эрбиевого лазера (1,54 мкм) дает хорошие результаты при торпидно протекающих формах поверхностных, глубоких и язвенных кератитов вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, плохо поддающихся обычной медикаментозной терапии.

При поверхностных формах травматического кератита ограничиваются нежной коагуляцией эпителия и поверхностного слоя стромы роговицы с энергией в импульсе ОД—0,2 Дж при диаметре пятна 0,2 мм и до 0,5 Дж при пятне 0,5 мм.
При глубоких формах энергию в импульсе увеличивают в 2 раза, что обеспечивает прогрев ткани на всю толщу стромы.

При ограниченной, не захватывающей центральную оптическую зону посттравматической декомпенсации роговицы, проявляющейся эпителиально-эндотелиальной дистрофией, коагуляция иттербий-эрбиевым лазером вызывает уплотнение ткани, которое препятствует поступлению влаги из передней камеры в строму роговицы. Коагуляты умеренной интенсивности наносятся излучением с энергией в импульсе 0,2—0,4 Дж при диаметре пятна 200 мкм и 0,4-0,6 Дж при диаметре 500 мкм в периферических отделах роговицы в зоне отека на всю толщу стромы.

Излучение среднего ИК-диапазона может быть использовано также для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма, вызванных Рубцовым уплощением роговицы. Для этой цели наносят коагуляты умеренной интенсивности в соответствии с расчетными схемами.

В ранние сроки после операции лазеркоагуляция обеспечивает довольно высокий рефракционный эффект от 3 до 7 дптр, однако со временем он ослабевает и через год и более составляет у большинства пациентов 1,5-3 дптр, причем пока нет критериев, которые могли бы прогнозировать конечный результат операции у данного больного. Известно лишь, что у молодых людей с эластичным коллагеном собственного вещества роговицы рефракционный эффект в целом меньше, чем у людей более пожилого возраста.

↑ Лазерные операции на радужке и хрусталике

Вскоре после появления первого офтальмологического рубинового лазера у нас в стране Л. А. Линником и соавт. были сделаны первые
попытки его применения для операций на радужке. Широкое внедрение лазерных операций на радужке стало возможным после разработки первого лазера «пробойного» типа М. М. Красновым и соавт. и разработки методики одномоментной лазерной иридэктомии. С появлением аргонового лазера и лазеров на алюмоиттриевом гранате эти операции получили широкое распространение и прочно вошли в клиническую практику.

Известно, что хирургическая коррекция положения или диаметра зрачка после травм радужки связана с риском кровотечений, внутриглазной инфекции и повреждения эндотелия роговицы. В связи с этим применение лазерного излучения для решения ряда хирургических задач представляет большой интерес, так как позволяет значительно упростить вмешательство и резко снизить риск осложнений. В настоящее время с помощью лазеров представляется возможным изменить. форму зрачка (лазерная корепраксия), увеличить его диаметр (фотомидриаз) и создать искусственный зрачок при его заращении (лазерная иридотомия и иридэктомия).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Лазерная корепраксия и фотомидриаз достигается за счет способности ткани радужки сокращаться в направлении лазерного ожога. Для корепраксии можно использовать любой коагулирующий лазер, например аргоновый или диодный. Коагуляты диаметром 200—500 мкм наносятся на поверхность радужки, отступя 2—3 мм от края зрачка, в меридиане, в направлении которого требуется подтянуть край зрачка. Мощность излучения подбирается индивидуально, так как она зависит от пигментации, цвета радужки, формы и толщины. В зависимости от сохранившейся площади ткани радужки, формы и положения деформированного зрачка возможно смещение его на 1-4 мм. Наиболее часто корепраксия применяется при смещении зрачка кверху в сторону послеоперационного рубца, образовавшегося при ушивании разрывов и разрезов роговицы, вследствие чего край зрачка прикрывается верхним веком и препятствует нормальной фиксации (рис. 141).

Фотомидриаз основан на том же принципе и отличается от корепраксии тем, что применяется для расширения резко суженного зрачка, например после неудачного ушивания радужки. В данном случае коагуляты наносятся или концентрично краю существующего зрачка, если он сохранил круглую форму, или в меридианах наибольшего сужения, если зрачок щелевидный. Строго говоря, в этом случае имеет место сочетание фотомидриаза и корепраксии.

Формирование нового зрачка достигается прожиганием радужки излучением аргонового или диодного лазера. Как правило, такая процедура выполняется в несколько этапов. На первом этапе очерчивается контур будущего зрачка лазерными коагулятами диаметром 200 мкм и мощностью 200-400 мВт, при этом необходимо достигнуть окклюзии сосудов в пределах будущего отверстия. Последующие 2-3 сеанса коагуляции проводятся с перерывом в 7 дней в пределах очерченного контура, повышая мощность до 400—500 мВт в зависимости от пигментации радужки. В результате коагуляции после полного рассасывания сожженной ткани образуется сквозное отверстие в радужке, выполняющее роль искусственного зрачка (рис. 142).

Решение данной задачи возможно и путем комбинации излучений аргонового (диодного) и Nd:УАG -лазера. После гемостаза и уплотнения ткани в пределах будущего зрачка коагулирующим лазером используется лазерный перфоратор, позволяющий одномоментно получить отверстие в радужке без риска кровотечения. В случае заращения зоны зрачка бессосудистой соединительной тканью можно использовать для формирования отверстия только Nd:УАG -лазер, так как в этом случае взрыв ткани не угрожает кровотечением в переднюю камеру. Перед этой процедурой следует оценить ее перспективность с использованием всех клинических методов, включая ультразвуковое сканирование. Наличие толстой (1 мм и более) рубцовой мембраны и плотных шварт в стекловидном теле обычно свидетельствует о малой перспективности операции для зрения. Как правило, этот способ применим только при афакии, когда нет угрозы повреждения хрусталика.?

Nd: YAG-лазерная иридотомия может быть использована для устранения бомбажа радужки вследствие Рубцовых сращений, сопровождающегося внутриглазной гипертензией. Для перфорации радужки выбирается бессосудистый ее участок с наименьшей толщиной, например на дне крипт, и производится от 1 до 5 «выстрелов» с энергией в импульсе порядка 5-7 мДж. Для более точной фокусировки излучения используются дополнительные контактные линзы, например, линза Абрахама с дополнительной выпуклой оптической частью силой +66 дптр, которая выполняет двоякую функцию. Во-первых, она дополнительно увеличивает изображение без потери глубины резкости и, во-вторых, уменьшает диаметр пятна излучения с 50 до 30 мкм, тем самым повышая плотность мощности в фокусе воздействия, что позволяет снизить общую энергетическую нагрузку. При наличии отека роговицы, вызванного гипертензией и препятствующего лазерному воздействию, можно использовать предложенный О. А. Джалиашвили и А. Е. Клявиной способ ее временного просветления, заключающийся в 2-минутной аппликации на роговицу желатиновой губки.

Сходная техника используется также для капсулотомии при наличии остатков рассосавшегося после травмы хрусталика или образования вторичных помутнений капсулы хрусталика, в том числе и после имплантации интраокулярных линз. В отличие от иридотомии, энергия в импульсе может быть уменьшена до 2~5 мДж, количество импульсов зависит от величины отверстия.

При отсутствии Nd:YAG-лазера одномоментная иридотомия, технику которой описал R. Abraham, может быть выполнена и аргоновым лазером. Для этого наносятся несколько коагулятов, образующих купол ткани радужки в результате его натяжения, а затем вершина его прожигается лучом малого диаметра с большой мощностью.

Следует еще раз напомнить, что как иридотомия, так и капсулотомия у 15-30% больных дают существенное повышение внутриглазного давления вплоть до 80 мм рт. ст. непосредственно после операции, которое обусловливает необходимость послеоперационного контроля и применения гипотензивных препаратов. Кроме того, эти операции требуют очень тщательной фокусировки излучения на объекте воздействия, так как смещение фокуса в сторону стекловидного тела может иметь следствием тяжелые повреждения глазного дна и даже отслойку сетчатки. С другой стороны, несомненным преимуществом лазерной капсулотомии и иридотомии является возможность решения проблемы без вскрытия глазного яблока всегда, особенно на перенесшем травму глазу, чреватом опасностью развития эндофтальмита.

П. И. Лебехов и соавт. использовали лазеркоагуляцию радужки для фиксации подвывихнутого хрусталика, для чего пациент после операции укладывается лицом вниз до образования синехии между передней капсулой хрусталика и пигментным листком радужки в месте ожога.

Для полноты изложения следует указать на возможность решения с помощью лазерного излучения некоторых редко возникающих проблем. Так, нами неоднократно применялись аргоновый и другие коагулирующие лазеры для укорочения травмировавших эндотелий наложенных в порядке оказания скорой помощи швов на радужку, а также сжигания в передней камере внедрившихся после травмы ресниц и других мелких инородных тел.

↑ ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРЦИКЛОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

Этот метод направлен, аналогично криопексии цилиарного тела, на снижение продукции водянистой влаги и, следовательно, внутриглазного давления путем термического разрушения цилиарных отростков. Вероятно, одним из первых этот метод с использованием рубинового лазера применили, как выше указывалось, Л. А. Линник и соавт. Впоследствии было показано, что склера обладает наибольшим коэффициентом пропускания для излучения ближней ИК-части спектра, которое генерируют Nd:УАG - (1,06 мкм) и диодный лазеры (0,81 мкм). Следовательно, они могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью. В настоящее время предпочтением пользуется контактная коагуляция диодным лазером с вдавливанием склеры лазерным зондом, которое вызывает уменьшение ее толщины, увеличение прозрачности и снижение обратного отражения излучения .

Показаниями к транссклеральной лазерной циклокоагуляции являются вторичная посттравматическая неоваскулярная и увеалъная глаукома с плохим прогнозом для фильтрующих операций, вторичная глаукома после неудачных предыдущих фильтрующих операций, глаукома на глазах после сквозной пересадки роговицы, склерального пломбирования. При подготовке к операции, которая может выполняться амбулаторно или в стационаре, необходимо продолжать медикаментозное лечение глаукомы, получить согласие больного после разъяснения сущности вмешательства. Выполнение ретробульбарной анестезии обязательно, возможно, даже из двух точек в нижненаружном и в нижневнутреннем квадрантах. После этого желательно подождать 15 минут для хорошей блокировки чувствительной иннервации и снижения болевых ощущений.

Выполняется также капельная анестезия 0,25 % раствором дикаина. Всего производится 15—20 аппликаций в 1,5 мм от лимба при перпендикулярном расположении наконечника зонда и легком вдавлении склеры, если вмешательство осуществляется контактным способом. Мощность и экспозиция определяются типом лазера и составляет 4—6 Вт и 1-5 с для Nd:УАG -лазера, а для диодного— 0,5-1,0 Вт и 0,5~2 с. Клинически адекватная степень воздействия достигается постепенным повышением дозы излучения до появления первых признаков ответа конъюктивы — ее незначительного побледнения.

Послеоперационное рубцевание заканчивается через 2-3 недели. В послеоперационном периоде назначают инстилляции дексаметазона, скополамина, выполняют парабульбарно инъекцию дексаметазона и гентамицина по 0,3 мл, продолжают гипотензивную местную терапию, исключая миотики лишь в период послеоперационного иридоциклита. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно повторение вмешательства до 2—3 раз с интервалом в 1 и более месяцев. Осложнения операции в виде послеоперационного иридоциклита, гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, субатрофии глазного яблока встречаются значительно реже, чем после криодекструкции цилиарного тела. По нашему опыту лечения 72 больных в 93 % наблюдений достигнут стойкий (в течение года наблюдения) гипотензивный и аналгезирующий эффект. Вмешательство у 34 пациентов выполнено амбулаторно, что позволяет считать транссклеральную лазерциклокоагуляцию методом выбора при терминальной болящей глаукоме.

↑ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ В СТЕКЛОВИДНОМ ТЕЛЕ И НА ГЛАЗНОМ ДНЕ

Разрывы сетчатки, возникающие в результате контузий глазного яблока, представляют собой реальную угрозу развития ее отслойки и поэтому, как правило, должны подвергаться профилактической барьерной лазерной коагуляции как при центральной, так и при периферической локализации. Особенностями центральных (макулярных) контузионных разрывов являются их частое сочетание с разрывами сосудистой оболочки, распространение на все слои сетчатки, частое наличие ограниченной отслойки и больший по сравнению с дистрофическими разрывами диаметр. Как показал наш опыт лечения более 60 пациентов, лазером выбора для барьерной коагуляции таких разрывов должен быть транспупиллярный диодный лазер, излучение которого не экранируется макулярным пигментом, что позволяет получить более нежное рубцевание и, как следствие, более высокую остроту зрения, чем при использовании аргонового лазера. Коагуляты наносятся в виде кольца по краю разрыва диаметром не более 100 мкм и мощностью 200_400 мВт. Своевременная коагуляция при таких разрывах полностью предотвращает угрозу развития отслойки сетчатки.

Периферийные разрывы сетчатки, под которыми понимаются все разрывы вне макулярной области, в отличие от разрывов дистрофической природы чаще относятся к множественным, имеют иногда причудливую форму и сопровождаются геморрагиями. Если они не сопровождаются отслойкой или отслойка прилегает после иммобилизации, они также окружаются 1—2 рядами коагулятов, но их диаметр увеличивается до 200—500 мкм (рис. 143). Для этой цели можно использовать любой имеющийся офтальмокоагулятор, работающий в видимой или ближней инфракрасной области спектра и позволяющий производить коагуляцию до крайней периферии глазного дна.

Допустимо использовать лазерное отбаррикадирование разрывов сетчатки, сопровождающихся ограниченной ее отслойкой, если по какой-либо причине нет возможности провести хирургическое вмешательство или площадь отслойки невелика и не дает существенной потери поля зрения. Такие разрывы окружают мощным барьером из 2-3 рядов коагулятов диаметром 500 мкм при мощности излучения для аргонового лазера 500~700 мВт с последующей иммобилизацией глаза на 7 дней.

Опыт лечения более 70 таких пациентов показал, что лазеркоагуляция не дает гарантии дальнейшего распространения отслойки при следующих ситуациях:

• если имеется даже минимальный биомикроскопически определяемый слой жидкости в местах нанесения коагулятов;
  
• при наличии верхней пузыревидной отслойки, достигающей экватора и превышающей по площади один квадрант;
  
• при травматических отрывах сетчатки, захватывающих более одного квадранта.
  

Широко используется лазерная коагуляция разрывов сетчатки и ее отслойки в сочетании с хирургическими операциями. Наиболее традиционной является герметизация разрывов, блокированных экстрасклеральной временной или постоянной пломбой после рассасывания субретинальной жидкости, если края разрыва не были подвергнуты криопексии в ходе операции В случае использования временного баллонирования для поджатия разрывов условия для коагуляции на высоте вдавления создаются уже на вторые сутки после операции. Наш опыт показал, что надежная фиксация краев разрыва на создаваемом пломбой или баллоном вдавлении возможна, если оно обеспечивает полное рассасывание жидкости к моменту коагуляции и надежный контакт с собственно сосудистой оболочкой на протяжении не менее недели после коагуляции. Кроме того, все края разрыва должны быть доступны визуальному наблюдению через линзу Гольдмана, а в зоне коагуляции должна быть хотя бы одна минимальная пигментация, обеспечивающая поглощение излучения и образование коагулята.

В последние годы в связи с появлением отечественных диодных эндолазеров более широко используется эндолазерная коагуляция непосредственно в ходе эндовитреальных вмешательств по поводу травматической отслойки сетчатки обычно в сочетании с гемофтальмом.

Методика эндолазеркоагуляции при патологии сетчатки имеет свои особенности. Лазер-пилот, обычно красного цвета, должен быть отрегулирован на возможно меньшую мощность, так как при интенсивном свечении затруднена оценка степени коагулята. Необходимо установить минимальную интенсивность, достаточную для различения лазера-пилота в условиях эндовитреального освещения. Желателен мониторинг экспозиции лазерного импульса с помощью звукового сигнала, особенно для диодного лазера, относящегося к инфракрасным, луч которого становится едва видимым только при значительной его интенсивности. Офтальмохирурги, недостаточно знакомые с работой диодного лазера, часто изменяют положение эндозонда до окончания экспозиции. Необходимо выдерживать короткий временной интервал перед смещением зонда к новому месту воздействия. Предпочтительно также в первое время не использовать автоматически повторяющиеся импульсы и экспозицию свыше 0,6 с. Из-за незначительной расходимости и высокого поглощения лазерного излучения собственно сосудистой оболочкой диаметр пятна диодного эндолазера несколько меньше, чем аргонового в аналогичных условиях; эта тенденция уменьшается в условиях наполненного газом глаза. В заполненных силиконом глазах коагуляционный очаг почти такой же, как и в глазах, заполненных жидкостью.

На параметры лазеркоагуляции влияет состояние сетчатки. При необходимости коагуляции прилежащей сетчатки необходимо установить экспозицию в диапазоне от 0,1 до 0,3 с и расположить зонд на расстоянии примерно 2 мм. Начинать допустимо с экспозиции при низкой мощности и затем, увеличивая мощность, добиваться появления едва заметного очага коагуляции (обычно 0,3-0,5 Вт). Так как вариации из-за неравномерного поглощения излучения по причине различной хориоретинальной пигментации оказываются большими, чем при аргоновой эндолазеркоагуляции, желательны несколько подобных экспозиций для уточнения параметра излучения. Иногда наблюдается сокращение собственно сосудистой оболочки в виде центрального ее выпячивания во время воздействия (особенно заметно, когда эндозонд расположен довольно близко от сетчатки). Это свидетельствует об избыточной эндолазеркоагуляции. Однако даже при передозировке излучения случаи хориоидальных геморрагий и неоваскуляризации обычно не отмечаются. Все же следует избегать избыточной мощности воздействия и экспозиции меньше ОД-0,2 с из- за опасности проявления взрывных эффектов и, как следствие, субретинальных геморрагий.

Полноценной хориоретинальной спайки удается добиться, применяя излучение Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,32 мкм. Глубина его проникновения в воде составляет около 4 мм, чего вполне достаточно для адекватной коагуляции прилежащей сетчатки на безопасном для манипуляций зндозондом расстоянии в 1 —2 мм. Данное излучение обладает преимуществом в сравнении, например, с диодным лазером в случаях плохой или неравномерной пигментации глазного дна (высокая близорукость, атрофические рубцы), так как легко наносятся коагуляты одинаковой интенсивности. Гемостатические свойства этого излучения также несравнимо лучше диодного лазера. В то же время следует остерегаться передозировки излучения, в результате которой можно получить ятрогенные разрывы сетчатки и геморрагии. Режимы работы 1,32 мкм лазера, отработанные нами в эксперименте и клинике, следующие: мощность 600—800 мВт, экспозиция 1— 2 с.

Эидолазеркоагуляцию макулярной области предпочтительно проводить диодным лазером вследствие незначительного поглощения излучения диодного лазера ксантофильным пигментом. В то же время его излучение хуже поглощается гемоглобином, чем излучение аргонового эндолазера, вследствие чего избирательное воздействие на кровеносные сосуды затруднительно.

Лазерная коагуляция в транспупиллярном или эндовитреальном варианте может быть полезной при решении проблем, возникающих в связи с наличием вколоченных в оболочки или лежащих на них инородных тел. Если инородное тело амагнитное, плотно инкапсулировано и не подлежит удалению, лазерная коагуляция вокруг места его залегания может быть полезна для профилактики отслоения ретины витреальными тяжами, которые формируются по ходу раневого канала, как это имеет место на рис. 144. Коагуляты диаметром 200-500 мкм мощностью 200-500 мВт для аргонового и 300-600 мВт для диодного лазера наносятся в 2—3 ряда вокруг основания тяжа на границе интактной сетчатки. Одновременно можно добиться утолщения окружающей осколок капсулы для снижения его потенциального токсического действия путем прогрева непрерывным лучом длительностью в несколько секунд самого осколка. Капсула вокруг него образуется за счет рубцевания коагулированной вторичным теплом окружающей ткани, в том числе стекловидного тела.

При наличии осколков, подлежащих трансвитреальному удалению, полезно произвести за 7 дней до операции коагуляцию сетчатки вокруг места его залегания с целью образования хориоретинальной спайки, которая бы препятствовала ее отслоению при удалении осколка. В случае, если инородное тело уже инкапсулировано, накануне операции показано лазерное вскрытие или разрыхление капсулы за счет ее интенсивного нагревания для облегчения вылущивания из нее осколка в процессе операции. Эта манипуляция может проводиться и зндолазером непосредственно в ходе операции по извлечению инородного тела.

Транспупиллярные Nd:УАG -лазеры взрывного действия могут быть использованы для рассечения витреальных тяжей и мембран, образовавшихся после проникающих ранений И контуЗИЙ. Задачами таких вмешательств являются устранение ретинальных тракций и разрушение помутнений, располагающихся в пределах зрительной оси глаза и ухудшающих зрение. Лечение возможно на факичных, артифакичных и афакичных глазах, причем на афакичных глазах методика упрощается, так как отсутствуют риск повреждения хрусталика или ИОЛ, а также оптические аберрации от этих оптических элементов. Предпочтительно работать со специальными контактными линзами, созданными для более точной фокусировки излучения в разных отрезках глаза. Энергия и количество импульсов варьируются и зависят от характеристик патологического субстрата. Энергия в импульсе может повышаться до 10 мДж. Лучше всего поддаются пересечению натянутые эластичные структуры или уплотненные витреальные тяжи, которые после вмешательства сокращаются с достаточным освобождением зоны повреждения. Хуже разрушаются плотные тяжи, эластичные свободно смещающиеся шварты и диффузные гомогенно-утолщенные помутнения.

Непростым является вопрос о том, насколько близко от задней капсулы хрусталика и сетчатки возможно наносить воздействие без риска их повреждения. Это критическое расстояние является функцией энергии импульса, которая, в свою очередь, зависит от плотности разрушаемой ткани и порогов ее повреждения. Очевидно, что безопасное расстояние определить непросто и в начале сеанса следует применять пороговые импульсы, постепенно повышая энергию и внимательно отслеживая ответ тканей. Н. J. Little и R. J. Jack сообщили об успешном пересечении трансвитреальных шварт и преретинальных мембран, вызывающих тракции сетчатки или локальную отслойку сетчатки, тракции васкуляризированных пролифератов, приводящих к кровоизлияниям или тракции цилиарных отростков с сопровождающейся гипотонией на расстоянии более 2 мм от здоровых тканей глаза. Т. Miyamoto и соавт. выполняли рассечение витреальных тяжей, вызвавших тракции сетчатки в случаях пролиферативной диабетической ретинопатии, используя Nd: YA G-лазер транспупиллярно. Тяжи были расположены от 2 до 6 мм от сетчатки.

Было затрачено 1000 импульсов с энергией от 5 до 5,6 мДж для полного разрыва тяжей и ослабления тракций. Отмечалась неэффективность большинства импульсов из-за несовершенства фокусировки и диффузного помутнения стекловидного тела, рассеивающего лазерное излучение. J. Faulborn сообщил об успешном излечении премакулярного кровоизлияния путем нанесения перфораций Nd:YAG в коре заднего витреума, через которые кровь переместилась в стекловидное тело и там самостоятельно рассосалась. Такое лечение оказалось возможным лишь у пациентов с достаточно прозрачными оптическими средствами, позволяющими хорошо визуализировать патологическое образование в стекловидном теле. Возможности этого метода ограничиваются и вероятностью осложнений в виде повреждения здоровых тканей при фокусировке излучения на расстоянии ближе 3 мм от сетчатки или хрусталика. Показания к лазерному пособию в случаях тракционной отслойки сетчатки сужаются, так как значительно уменьшается безопасная рабочая зона вследствие приближения отслоившейся сетчатки к задней капсуле хрусталика и значительно повышается риск их повреждения.

Отмечено также неблагоприятное воздействие излучения на хрусталик при попытках разрушить плотные структуры импульсами со значительными уровнями энергии. Все эти наблюдения касаются только транспупиллярного воздействия на патологические структуры стекловидного тела, и, как показано в работах указанных авторов, область применения лазерного излучения в данном режиме ограничена прозрачностью оптических сред, центральным расположением мембран и шварт, а также опасностью повреждения хрусталика и сетчатки. Другим осложнением, кроме повреждения сетчатки и хрусталика, в случаях неточного прицеливания, несоблюдения безопасного расстояния или непредвиденного движения глаз пациентом, является кровотечение из васкуляризированной шварты или даже сосудистой оболочки. Предотвратить эти побочные эффекты возможно предварительной коагуляцией сосудистых зон в предполагаемой области воздействия аргоновым лазером. В некоторых случаях необходимо даже проведение флюоресцентной ангиографии, чтобы выявить новообразованные сосуды в швартах и мембранах, подлежащих пересечению.

Техническая сложность транспупиллярной витреальной лазерной диссекции и высокая вероятность осложнений, а также ограниченность решаемых с ее помощью проблем существенно сужают поле ее применения, однако в ряде клинических ситуаций они могут служить альтернативой традиционным микрохирургическим операциям.

Интенсивно изучается возможность лазерного рассечения шварт в стекловидном теле и в ходе операций с помощью специальных лазерных зондов. Для этой цели применимы в основном лазеры среднего и дальнего ИК-диапазона (2,09—10,6 мкм). Излучение таких лазеров интенсивно поглощается водой и при достаточных уровнях энергии способно вызывать процесс абляции независимо от пигментации ткани.

Наибольшее число исследований по использованию эффектов лазерной абляции в сочетании с коагуляцией в хирургии стекловидного тела и сетчатки выполнено с помощью СО2-лазера (10,6 мкм), но в последние годы работы в этом направлении ведутся с Еr:УАG - лазером (2,94 мкм). Основным недостатком применения С02-лазера в витреальной хирургии для целей коагуляции является то, что в жидкой среде, какой является стекловидное тело, для получения желаемого эффекта необходим тесный контакт эндолазерного наконечника с тканью. Кроме того, отсутствие доступных гибких волоконно-оптических световодов для передачи излучения с длиной волны 10,6 мкм сдерживает широкое применение С02-лазера в витреальной хирургии. Большие перспективы для целей безтракционного пересечения, а также абляции, удаления преретинальных и витреальных мембран имеет Еr:УАС-лазер, успешно применявшийся в эксперименте с использованием специальных волоконно-оптических световодов, изготовленных из низкогидроксильного кварцевого стекла или флюорида циркония.

Большой объем исследований по проблеме использования Но: УАО- лазера в витреоретинальной хирургии выполнен в ВМедА Э. В. Бойко и соавт. Излучение этого лазера (2,09 мкм, длительность импульса 900 мкс) хорошо абсорбируется содержащейся в ткани водой и легко пропускается кварцевым волокном с минимальными потерями. Минимальные ретинальные ожоги были получены в сетчатке кролика при энергии в импульсе 20 мДж на расстоянии от зонда до поверхности сетчатки 0,5 мм, 55 мДж — при расстоянии 1 мм и 250 мДж — при расстоянии 2,5 мм. Экспериментально созданные витреальные шварты удавалось рассечь при энергии в импульсе 40-200 мДж. Клинические исследования показали, что Но :УАС-лазер перспективен для коагуляции новообразованных сосудов и рассечения фиброваскулярных мембран в стекловидном теле, а также для ретинотомии.

Эндолазерная офтальмохирургия этого типа в силу своих преимуществ перед механическим и ультразвуковым рассечением тканей с развитием технологии и преодолением технических несовершенств может занять соответствующее место в клинической практике и в настоящее время интенсивно изучается.

↑ ЛАЗЕРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

Лазерная стимуляция (рис. 145) может рассматриваться как одна из разновидностей физиотерапевтического воздействия и обычно используется на этапе реабилитации после травм и перенесенных оптико- реконструктивных вмешательств. Чаще других используют Не-Nе-лазеры. В литературе имеются сообщения об эффективности малых доз излучения Не-Nе-, полупроводниковых, аргоновых лазеров, а также комбинации Не-Nе- и аргонового лазера.

Совместными медико-биологическими исследованиями на подопытных животных в ВМедА, НИИ ГТ и ПЗ и ГОИ методом реографии было установлено, что в диапазоне энергетических экспозиций излучения Не-Nе-лазера 10-3С — 10 -2 Дж/см2 при плотности мощности 10-5—10-4 Вт/см2 на сетчатке, существенно меньших действующих предельно допустимых уровней, отмечается значительное (до 30 %) увеличение циркулирующей крови в собственно сосудистой оболочке глаза кролика. Этот факт явился решающим при обосновании метода применения низкоинтенсивного лазерного излучения в клинической офтальмологии. Действительно, существовавшие методы лечения дегенеративно-деструктивных заболеваний глаз именно и были направлены в первую очередь на решение задачи усиления питания кровью тканей глаза.

Электрофизиологическими исследованиями на обезьянах и кроликах было показано, что низкочастотная (7-13 Гц) модуляция лазерного фотостимула в сравнении с постоянной засветкой дополнительно повышает чувствительность световой реакции сетчатки, что фиксировалось достоверным усилением амплитудных характеристик электроретинограммы. Этот технический прием также был положен в основу разработанного метода лечения. Курс лечения не превышает 10 процедур, проводимых через день. Длительность каждой процедуры не более 10 минут. Повторный курс назначается не ранее чем через 6 месяцев. Опыт клинического применения в ВМедА с 1979 г. свидетельствует о достаточно высокой эффективности стимулирующего действия низкоинтенсивного излучения Не-Nе-лазера при многих глазных заболеваниях. Установлено, что основными клиническими эффектами являются улучшение микроциркуляции, аналгезирующее, противоотечное и противовоспалительное действие, а также ускорение регенерации поврежденных тканей.

Показаниями к применению Не-Nе-лазера являются:

• эндотелиально-эпителиальные дистрофии роговицы глаза, в том числе после травм, операций со вскрытием глазного яблока, ожогов;
  
• вялотекущие кератиты;
  
• начальные стадии неэкссудативных форм возрастных макулярных дистрофий и хориоэпителиопатии;
  
• вторичные центральные дистрофии макулы с преимущественными изменениями в пигментном эпителии сетчатки;
  
• центральные и периферические абиотрофии (начальные и развитые стадии);
  
• частичная атрофия зрительных нервов.
  

Общеклинических противопоказаний нет.

Стимуляцию не следует назначать при свежих кровоизлияниях в переднюю камеру глаза, стекловидное тело и сетчатку. Безусловным противопоказанием является наличие новообразований глазной локализации Лазерстимуляцию можно применять как монотерапию, так и в сочетании с различными медикаментами.

Все больные перед началом проведения лазерной стимуляции должны быть обследованы по комплексной клинической программе, включающей:

• исследование остроты зрения (визометрия и визоконтрастометрия);
  
• множественную центральную статическую периметрию;
  
• исследование цветоощущения;
  
• биомикроскопию переднего отрезка, глубоких оптических сред и глазного дна;
  
• прямую и стереоофтальмоскопию.
  

Положительным результатом считаются:

• повышение остроты зрения;
  
• увеличение зрительной сохранности на видеограммах на 10 % и более;
  
• положительная динамика в цветоощущении;
  
• усиление хориоидального кровотока и уменьшение деструктивных изменений в пигментном эпителии сетчатки.
  

Имеются сведения о положительном влиянии малых доз лазерного излучения на сроки рассасывания гемофтальма, получены положительные результаты при посттравматических дистрофиях сетчатки, доказана возможность ускорения рассасывания гифем и заживления ожогов, сокращения сроков заживления эрозий и язв роговицы.