Показания и противопоказания к лазерной дисцизии вторичных катаракт

Описание

Показания.

Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых пациентов считают снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, а в последние годы — до 0,6—0,7 или на 0,2—0,3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции, а также неполное восстановление зрения в послеоперационном периоде, обусловленное фиброзом задней капсулы. Как показатель снижения остроты зрения используют понятие «резерв остроты зрения», определяемый по разнице в показаниях табличной и ретинальной остроты зрения; при резерве более 0,2—0,3 считают удаление вторичной катаракты показанным.

Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазерному лечению является наличие оптического препятствия в области зрачка — зрачковой мембраны, выявляемой биомикроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косоглазия. У старших детей можно принять во внимание достоверное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой в результате оперативно-плеоптического лечения первичной катаракты.

Большинство авторов считают показанием к ИАГ-лазерной капсул отомии утолщение задней капсулы или ее фиброз I— II степени.

При грубом фиброзе задней капсулы III степени и наличии хорошего доступа к задней капсуле, т.е. на афакичных глазах и глазах с ирисклипслинзой методом выбора многие авторы считают инструментальную капсулотомию. При мембранах, толщина которых превышает 1,2 мм, рекомендуют мембранэктомию через плоскую часть цилпарного тела с использованием витрэктомии, так как при простой инструментальной капсулотомии через лимбальный разрез или лазерной дисцизии не удается полностью удалить толстую и плотную мембрану на задней поверхности ИОЛ, образовавшуюся после удаления травматической или врожденной катаракты.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При разрастании клеток-шаров Адамюка—Эльшнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпители¬альных клеток-шаров передним доступом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являющаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детского глаза. Однако при достаточном опыте лазерного хирурга и точной ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига) и лазерным методом без раскрытия задней капсулы.

Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют удалять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром Капсулотомического окна (из-за высокого риска развития витреальных осложнений при миопии) не создает оптимальных условий для офтальмоскопии и лазер- коагуляции периферии сетчатки, хотя с о пряже на с риском отслойки сетчатки. Другие авторы, применяя лазерную капсулотомию при миопии, не выявляют ретинальных осложнений.

В последние годы при заднекамерном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в большинстве (94,5 %) случаев фиброза задней капсулы. Только в единичных случаях при технической невозможности ее выполнения (отсутствие подхода к задней капсуле) используют инструментальную хирургическую капсулотомию.

При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальное рассечение задней капсулы передним доступом, а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолитной конструкции ИОЛ) имеется плотный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная техника весьма затруднительна и небезопасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рассечения задней капсулы: формирование отверстия в ней одним-двумя импульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанговыми витреалными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и закрытой передней витрэктомией для профилактики нарастания задней отслойки стекловидного тела.

Лазерная капсулотомия стала метдом выбора, особенно при наличии противопоказаний к инструменталь¬ной капсулотомии: тяжелых соматических заболеваний, поливалентной медикаментозной аллергии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии большинство авторов считают наличие помутнения роговицы (обширные рубцы или отек роговицы, препятствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсированную глаукому и признаки воспалительного процесса в глазу. При наличии признаков воспаления в оперируемом глазу противопоказаны как лазерная, так и инструментальная капсулотомия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым блоком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока.

А.В. Степанов (1991) считает, что абсолютных противопоказаний к лазерной хирургии вообще не существует, необходима только оценка критериев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндотелия роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне вмешательства, безопасные топографические дистанции) и оптических критериев (сохранность оптических сред за разрушаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного аппарата).

У неконтактных детей дополнительным противопоказанием к лазерному лечению являются противопоказания к общей анестезии в связи с соматическим состоянием или заболеванием ребенка.

Относительными противопоказаниями к лазерной капсулотомии считают факторы, при которых повышается риск операционных и послеоперационных осложнений. К ним относят: срок менее 6 мес после экстракции катаракты, большое количество остаточных хрусталиковых масс в области зрачка, наложения на поверхности ИОЛ, полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначительную неоваскуляризацию зрачковой мембраны, низкую плотность эндотелия роговицы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд .

Некоторые авторы считают противопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачковые пленки из-за риска офталъмогипертензии и внутриглазных кровоизлияний. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витреокапсулярными сращениями, лазерную капсулотомию также считают относительно противопоказанной, поскольку она требует больших энергетических затрат, что чревато осложнениями. Инструментальная капсулотомия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложнений и известных последствий инвазивного метода, а комбинированное лазерное вмешательство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтернативным методом лечения в так называемых хирургически инкурабельных случаях.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.