Описание

↑ Исследование глазного дна

Осмотр глазного дна, несмотря на трудности его проведения, является чрезвычайно важным этапом в обследовании органа зрения ребенка. Достижение адекватного мидриаза как непременного условия проведения исследования возможно посредством инсталляций в конъюнктивальную полость циклоплегических препаратов или их сочетания с симпатомиметиками. В зависимости от характера патологии целесообразны, как прямая, так и обратная офтальмоскопия. Значимость прямой офтальмоскопии особенно возрастает при диагностике трудноуловимых изменений диска зрительного нерва.

Напротив, обратная офтальмоскопия предпочтительнее в случаях ретинопатии недоношенных или другой патологии на периферии сетчатки, когда необходим широкий обзор. Использование соответствующей силы оптической линзы расширяет диапазон применения непрямой офтальмоскопии. Например, линза +14 дптр. обеспечивает необходимое увеличение при осмотре зрительного нерва и макулярной области, в то время как линза +30 дптр. облегчает осмотр периферии сетчатки. При определении природы и/или изменения величины повреждения сетчетки наиболее полезным является фотографирование глазного дна.

↑ Недоношенный ребенок

В большинстве случаев обследование недоношенных проводят с целью исключения ретинопатии. Так как для обследования требуется адекватно расширенный зрачок, особое внимание уделяют подбору лекарственных средств во избежание возникновения ятрогенных эффектов. Следует исключить из употребления симпатомиметики в высоких концентрациях в связи с влиянием этих препаратов на показатели сердечного и кровяного давления. При исследовании глазного дна у этой категории больных всегда требуется установка векорасширителя. Для обратной офтальмоскопии используют линзу 28-30 дптр.

Полная оценка возможна лишь после тщательного обследования периферии сетчатки. Практическая значимость выделения на сетчатке зон, соответствующих часам циферблата, для оценки эффективности криотерапии продемонстрирована при обследовании беспорядочным слепым методом детей с ретинопатией недоношенных. При злокачественно протекающих формах ретинопатии недоношенных и при сопутствующем воспалительном процессе может наблюдаться отсутствие реакции зрачка на закапывание в конъюнктивальную полость соответствующих лекарственных препаратов.

↑ Исследование под седативными препаратами и/или под анестезией

Необходимость применения седативных препаратов или анестезии возникает в случаях проведения специфических исследований (например, электроретинографии), лечебных мероприятий (субконъюнктивальные, ретробульбарные инъекции) и при отсутствии контакта с ребенком (дети младшей возрастной группы). Седативный эффект можно повысить пероральным приемом хлорал гидрата (50-100 мг/кг веса). При этом возможна парадоксальная реакция в виде возбуждения. Альтернативой является использование кетамина. В некоторых случаях для завершения объемного обследования, может потребоваться наркоз (например, у детей с ретинобластомой или врожденной глаукомой). Для решения вопроса о необходимости одномоментного хирургического вмешательства обследование также проводят под анестезией, что необходимо предварительно согласовать с родителями ребенка.

↑ Оценка общего состояния и развития органа зрения

↑ Фотофобия (светобоязнь)

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Светобоязнь представляет собой патологическую светочувствительность в условиях обычного освещения. Расстройство сопровождается дискофортом, слезотечением и прикрыванием глаз. Многие дети, не страдающие никакой другой глазной патологией, периодически прикрывают глаза. Светобоязнь может быть вызвана нарушениями в различных отделах зрительной системы, включая:

↑ Роговица

Заболевания роговицы, безусловно, являются одним из наиболее распространенных источников светобоязни у ребенка. Патологические процессы, вызывающие дефекты эпителия или прозрачности слоев роговицы, могут также стать причиной светобоязни.

Подобные изменения могут возникать у детей с:

• врожденной глаукомой;
  
• дистрофией роговицы;
  
• инфекционными процессами, локализующимися в роговице (особенно при ветряной оспе и кори);
  
• травмой;
  
• метаболическими расстройствами (например, при тирозинами II типа).
  

Светобоязнь, сопутствующая заболеваниям роговицы, бывает настолько выраженной, что вызывает ретенционное слезотечение и имитирует непроходимость носослезного канала.

↑ Увеальный тракт

Патологические процессы в увеальном тракте иногда сопровождаются светобоязнью. Существуют два механизма развития этого симптома. Во-первых, дефекты стромы радужки могут вызывать избыточный засвет сетчатки (например, при альбинизме и аниридии). Во-вторых, светобоязнь часто провоцируют воспалительные процессы в увеальном тракте. Однако это не означает, что все увеальные синдромы обязательно сопровождаются светобоязнью. Хорошо известно, что неблагоприятный прогноз при иритах, сопутствующих ювенильным ревматоидным артритам, обусловлен именно отсутствием ранней клинической симптоматики.

↑ Хрусталик

Нарушение прозрачности хрусталика может стать причиной светобоязни. При этом светобоязнь чаще сопутствует частичным, а не полным катарактам.

↑ Стекловидное тело

Светобоязнь возникает у больных с витритами и/или метастатическими эндофтальмитами.

↑ Сетчатка

Светобоязнь в некоторых случаях сопровождает врожденные колбочковые или колбочко-палочковые дистрофии. Как правило, расстройство сочетается с нистагмом и понижением остроты зрения. Заслуживает внимания тот факт, что светобоязнь не является патогномоничным симптомом для приобретенных колбочковых дистрофий.

↑ Зрительный нерв

Светобоязнь сопутствует заболеваниям зрительного нерва, включая невриты и даже аномалии развития. Механизм развития светобоязни в этих случаях не известен.

↑ Центральная нервная система

Светобоязнь, сопутствующая заболеваниям центральной нервной системы, особенно выражена при острых менингитах и энцефалитах. Возможно появление светобоязни и при длительно существующих расстройствах зрения центрального генеза.

↑ Косоглазие

Светобоязнь, сочетающаяся с прикрыванием одного глаза на ярком солнечном свете, почти всегда является патогномоничными признаком альтернирующего расходящегося косоглазия. Иногда этот симптом наблюдается и при сходящемся косоглазии.

↑ Боль в глазу

Клинические проявления болей в глазу чрезвычайно разнообразны. Боль может иметь характер легкого зуда и дискомфорта, а может быть сильной, пульсирующей, сопровождающейся тошнотой, вплоть до возникновения рвоты. У маленького ребенка о наличии боли в глазу можно судить по выраженной инъекции глазного яблока, прищуриванию глаза или выраженной светобоязни. Болевые рецепторы глаза и периорбитальных тканей берут начало от тройничного нерва и V пары черепно-мозговых нервов. Отдельные внутриглазные структуры различаются по количеству болевых нервных окончаний на единицу площади.

Например, роговица снабжена большим количеством нервных окончаний, расположенных субэпителиально, в то время как конъюнктива практически свободна от болевых рецепторов. В связи с этим боль, возникающая в различных структурах глазного яблока, может иметь существенные различия по интенсивности. При некоторых заболеваниях боль, несмотря на ощущение ее возникновения в глазу, на самом деле обязана своим появлением другим расстройствам, например определенным формам мигрени.

↑ Роговица

Чаще всего боль в глазу связана с патологией роговицы, в частности с повреждениями, локализующимися в ее субэпителиальной зоне. Так, травма, инфекция, а также обменные и дистрофические процессы могут вызвать очень сильную боль.

↑ Конъюнктива

Изолированные заболевания конъюнктивы редко вызывают сильную боль, хотя им могут сопутствовать зуд, ощущение жжения и дискомфорта. При сильной боли, сопровождающей заболевание конъюнктивы, необходимо искать сопутствующую патологию роговицы, склеры или внутриглазное расстройство.

↑ Склера

Воспалительный процесс в эписклере и склере может сопровождаться выраженной локальной инъекцией сосудов и болью.

↑ Расстройства продукции слезной жидкости

Боль может возникать в связи со снижением продукции слезной жидкости. Но у детей такие состояния встречаются значительно реже, чем у взрослых. Снижение образования слезной жидкости у детей, как правило, сопровождает врожденные синдромы (синдром Райли-Дея [Riley- Day]), является результатом воспалительных заболеваний орбиты (псевдотумор) или симптомом реакции отторжения трансплантата.

↑ Непроходимость носослезного канала

Острые дакриоциститы, встречающиеся у детей в возрасте до 6 месяцев, обусловлены врожденной непроходимостью носослезного канала. Сопутствующее слезотечение может сочетаться с болью.

↑ Глаукома

У детей боль в глазу возникает как при врожденной, так и при приобретенной глаукоме. Болевые ощущения в таких случаях обусловлены вторичной патологией роговицы, особенно ее эпителия.

↑ Радужная оболочка

Многие формы иритов сопровождаются светобоязнью и болью. Однако в ряде случаев ириты характеризуются бессимптомным течением (например, ювенильный ревматоидный артрит). Для задних увеитов с вовлечением в патологический процесс стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки болевые ощущения не характерны.

↑ Зрительный нерв

Изолированные заболевания зрительного нерва и сетчатки, как правило, не сопровождаются болью. Боль, наблюдающаяся при невритах, обусловлена вовлечением в воспалительный процесс оболочки зрительного нерва. Невриты у детей — редкое явление.

↑ Веки

Острые воспалительные заболевания век могут сопровождаться болью. Особенно характерны болевые ощущения при асептических и инфекционных целлюлитах.

↑ Центральная нервная система

Патология орбиты и центральной нервной системы способна проявляться болями в глазном яблоке. Первичный патологический очаг часто располагается в кавернозном синусе, стволе мозга, III или VI паре черепно-мозговых нервов.

↑ Вымышленные боли в глазу

Хотя воображаемая потеря зрения встречается значительно чаще, вымышленные боли в глазу также являются нередкой жалобой. Однако диагноз устанавливают лишь после исключения возможной патологии.

↑ Диагностика

Причину возникновения болей невозможно выявить до полного обследования глазного яблока. Особое внимание уделяют роговице и состоянию ее эпителия, может потребоваться окрашивание роговицы флюоресцеином или бенгальским розовым. В случаях сочетания боли с выраженной светобоязнью и блефароспазмом возникает необходимость в проведении обследования под анестезией или седативными препаратами. Незаменима анестезия и при осмотре ребенка с подозрением на глаукому, когда важным элементом обследования является измерение внутриглазного давления. Изредка, для оценки экстраокулярной патологии или заболеваний периорбитальных тканей, целесообразно проведение нейрорадиографии.

↑ Лечение

Тактика лечения болей зависит от причины их возникновения.

• Эрозии роговицы: повязка.
  
• Глаукома: нормализация внутриглазного давления.
  
• Ириты: расширение зрачка и противовоспалительные мероприятия.
  

↑ Обследование ребенка с врожденной или рано возникшей потерей зрения

При обследовании ребенка с врожденной или ранней потерей зрения, обусловленной врожденной или дебютировавшей в раннем возрасте патологией, обычно выявляют два варианта клинического течения.

↑ Дети с нистагмом или вращательными движениями глазного яблока при низком зрении

Патологический процесс, вызывающий снижение зрения у этих больных, локализуется в органе зрения, переднем отделе зрительного пути или в хиазме.

Первичный патологический очаг может быть расположен:

• в роговице;
  
• в хрусталике;
  
• в стекловидном теле;
  
• в сетчатке;
  
• в зрительном нерве;
  
• в хиазме.
  

Во многих случаях фоновое заболевание легко определить даже при поверхностном осмотре. Например, не представляет трудностей диагностика двусторонней катаракты или помутнений роговицы. Так же у большинства детей несложно установить диагноз функциональных расстройств зрительного нерва. По-прежнему трудными для диагностики остаются случаи врожденных заболеваний сетчатки, проявляющихся нистагмом. Большинство врожденных колбочковых, колбочково-палочковых и палочково-колбочковых дистрофий не имеют ранней офтальмоскопической симптоматики. Результаты офтальмологического обследования в таких случаях могут лишь навести на предположение о наличии сопутствующей патологии сетчатки.

Например:

• гиперметропия — врожденный амавроз Лебера (Leber);
  
• близорукость у мальчиков — врожденная стационарная ночная слепота с Х-сцепленным рецессивным типом наследования или дистрофия голубых колбочек.
  

В подобных ситуациях, соответствующее электрофизиологическое обследование, включающее электроретинограмму (ЭРГ), способно помочь установить верный диагноз.

При офтальмоскопически очевидной гипоплазии зрительного нерва необходимость в проведении дальнейшего исследования отсутствует. Хотя и в таких ситуациях может быть рекомендовано обследование, преследующее иные цели (например, поиск сопутствующей патологии центральной нервной системы). В случае наличия у ребенка нистагма и атрофии зрительного нерва неврологическое обследование необходимо всегда. Наиболее распространенными причинами данной клинической симптоматики являются гидроцефалия, глиома зрительного нерва и краниофарингиома.

↑ Дети с низким зрением и отсутствием нистагма

У этих детей обычно выявляют:

• патологию зрительной области коры головного мозга;
  
• задержку развития зрительных функций.
  

Если у ребенка имеют место нарушения в зрительной области коры головного мозга, то, как правило, в анамнезе заболевания удается выявить осложнения течения перинатального периода (главным образом асфиксию). Более того, в большинстве случаев у таких детей присутствуют другие признаки неврологических расстройств: судороги, мышечная спастичность или гипотония конечностей. Патология центральных отделов зрительного анализатора редко является изолированной. Степень повреждения зрительной области коры головного мозга и примыкающих к ней зон может быть определена с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Реже возникают ситуации, когда при снижении зрения и отсутствии сопутствующей патологии не удается выявить нарушений в корковых отделах зрительного анализатора. Эти дети, как правило, попадают к офтальмологу в первые 6 месяцев жизни, а в дальнейшем, по мере взросления, у них восстанавливаются соответствующие возрасту зрительные функции. Термин «задержка зрительного развития» предназначен именно для таких ситуаций. Хотя подобная трактовка предполагает лишь временный характер задержки развития зрительной функции, проведенное в динамике обследование выявляет у многих больных этой группы слабовыраженные сопутствующие неврологические нарушения, особенно расстройства внимания и церебральные парезы легкой степени.

↑ Приобретенная потеря зрения

Обследование детей с приобретенным снижением зрения требует расширения исследований, проводимых при врожденном снижении зрительных функций. К этой группе детей не применима простая алгоритмическая модель. Во-первых, необходимо установить локализацию патологического очага, обусловливающего снижение зрения. Выраженная потеря зрения сопутствует заболеваниям роговицы, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки. Как правило, в таких случаях выявить фоновое заболевание не представляет трудностей уже при первичном осмотре.

Могут потребоваться осмотр на щелевой лампе, прямая и обратная офтальмоскопия и, в ряде случаев, обследование под наркозом. При некоторых формах патологии сетчатки снижение зрения может проявиться еще до манифестации морфологических изменений сетчатки. Так, в случае болезни Штаргардта офтальмоскопическая картина глазного дна на ранних стадиях болезни может соответствовать норме, но проведение флюоресцентной ангиографии выявляет отсутствие хориоидальной фазы флюоресценции. Подобным образом при приобретенной колбочковой или колбочково-палочковой дистрофиях сетчатка может выглядеть абсолютно интактной, в то время, когда ЭРГ демонстрирует явные нарушения функций.

Патология афферентного пути реакции зрачка или потеря цветового зрения могут являться предвестниками проявления заболеваний зрительного нерва. Для полного обследования детей с атрофией зрительного нерва, особенно асимметричного или одностороннего характера, часто требуется проведение КТ или МРТ.