Сосудистый тракт (Часть 2) | Детская офтальмология

Описание

7. Гемангиомы сосудистого тракта:

• локальные;
  а. обычно расположены вблизи диска зрительного нерва;
  б. часто пигментированные:
  
• диффузная гемангнома сосудистой оболочки (глазное дно, имеющее вид «томатного кетчупа») - синдром Стерджа-Вебера;
  
• осложнения:
  а. отслойка сетчатки (серозная);
  б. макулярный отек и рубцевание в макулярной области;
  в. лечение включает лазерное вмешательство, фотокоагуляцию и лучевую терапию.
  

8. Остеома сосудистой оболочки:

• чаще односторонняя;
  
• задняя полярная (рис. 13.13);
  
  
  
  
• возвышающаяся над поверхностью;
  
• желтого/белого цвета;
  
• при ультразвуковом исследовании методом В-сканирования выявляется кальцификация;
  
• очень медленный рост;
  
• субретипальные кровоизлияния:
  
• возможно посттравматическое пропехождение.
  

↑ Увеит

Увеитом называют воспаление увеального тракта. Воспалительный процесс может локализоваться в определенных отделах увеального тракта, в связи с чем целесообразно подразделение увеального процесса по его локализации. По клиническому течению увеиты делят на острые, подострые и хронические.

Острый передний увеит (ирит)
Жалобы

• Боль.
  
• Покраснение глазного яблока.
  
• Светобоязнь.
  

Симптомы

• Взвесь клеточных элементов во влаге передней камеры;
  
• Преципитаты на роговине (рис. 13.14).
  
  
  
  
• Снижение зрения, обусловленное макулярным отеком, повышением внутриглазного давления, помутнением влаги передней камеры.
  
• Возможно отложение клеточных элементов за хрусталиком.
  

Причины острого переднего увеита

• Травма.
  
• Инфекционные заболевания:
  

1. экзантема;
   
2. бруцеллез;
   
3. болезнь от кошачьих царапин;
   
4. herpes simplex,
   
5. инфекционный мононуклеоз;
   
6. болезнь Kawasaki (кожно-слизистый синдром с поражением лимфатических узлов) системный васкулит, возникающий в детском возрасте и проявляющийся:
   
   • а. лихорадкой;
     
   • б. стоматитом;
     
   • в. эритемой ладоней;
     
   • г. лимфаденопатией;
     
   • д. миокардитом;
     
   • е. двусторонним конъюнктивитом;
     
   • ж. увеитом;
     
   
   
7. болезнь Лиими;
   
8. спондилоартропатия;
   
9. анкилозирующий спондилит;
   
10. псориатический артрит;
    
11. воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона [Crohn] и язвенный колит);
    
12. синдром Рейтера (Reiter);
    [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
    
13. болезнь Бехчета (Behpet).
    

Памятка 13.2
Тетрада Стилла

1. Хронический увеит, характеризующийся легким течением, возможна бессимптомная форма.
   
2. Лентовидная дистрофия роговицы (рис. 13.15).
   
   
   
   
3. Катаракта.
   
4. Глаукома.
   

Хронический передний увеит
Причины

1. Травма• Проказа.
   
2. Оихоцеркоз.
   
3. Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла):
   
   • а. преобладающая причина хронического переднего увеита в детском возрасте;
     
   • б. манифестирует, как правило, на втором десятилетии жизни;
     
   • в. олигоартритическая форма с поражением не более четырех суставов в течение первых трех месяцев заболевания;
     
   • г. полиартритическая форма с поражением более четырех суставов в течение первых трех месяцев заболевания;
     
   • д. лихорадка на фоне ухудшения самочувствия.
     
   
   

Иридоциклит при ювенилъном ревматоидном артрите

• Чаще развивается у больных с олигоартритической формой ювенильного ревматоидного артрита, при наличии в сыворотке крови антинуклеарных антител и отсутствии ревматоидного фактора и человеческого лейкоцитарного антигена (ЧЛА)-В27.
  
• Девочки болеют чаще мальчиков.
  
• Дебютирует рано, обычно до 10 лет.
  

Своевременно начатое лечение может предупредить появление таких осложнений, как формирование задних синехий, развитие катаракты и глаукомы.

Поэтому целесообразно проведение скрининга для выявления группы риска возникновения болезни Стилла.

• При системном начале — ежегодно.
  
• При полиартритической форме — каждые 6 месяцев.
  
• При олигоартритической форме — каждые 3 месяца.
  
• При олигоартритической форме и наличии в сыворотке крови антинуклеарных антител — каждые 2 месяца в течение 7 лет после проявления заболевания. Среди больных с быстро наступившей ремиссией скрининг проводят в более ранние сроки.
  

Тактика ведения больных с передним увеитом

1. Инсталляции мидриатиков. Целесообразнее назначать мидриатики короткого срока действия для сохранения подвижности зрачка. При отсутствии задних синехий, но высоком риске их формирования, на ночь назначают мидриатики максимально короткого срока действия для исключения отрицательного влияния сопутствующей циклоплегии.
   
2. Инстилляции кортикостероидов при появлении взвеси экссудата в передней камере. На фоне хронической воспалительной реакции это лечебное мероприятие обычно малоэффективно. Напротив, обострение процесса требует форсированных инстилляций кортикостероидов (ежечасно) и частого осмотра больного.
   
3. При обострениях процесса проводят инъекции стероидных препаратов пролонгированного действия или растворимых стероидных средств короткого срока действия, начиная с высоких доз и с последующим их снижением. При тяжелых хронических формах заболевания эффективно назначение иммунодепрессантов.
   
4. В случае лентовидной дистрофии роговицы возможно удаление пораженного участка эксимер лазером, проведение кератэктомии или применение хелатных агентов этилендиамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТК).
   
5. Хирургическое вмешательство по поводу катаракты. Возможны осложнения в виде тяжелых послеоперационных увеитов с последующими фиброзными изменениями стекловидного тела. Выраженный увеальный процесс является показанием к проведению ленсвитрэктомии. Лишь при легком течении воспалительного процесса может быть использована техника аспирации катаракты с сохранением задней капсулы. Во всех случаях хирургического вмешательства по поводу катаракты на фоне хронического переднего увеита должны быть сформированы одна или две большие периферические колобомы радужки. Оперативное лечение проводят под прикрытием местной и общей стероидной терапии, назначая соответствующие препараты как в виде предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.
   
6. При осложнении процесса вторичной глаукомой рекомендуют следующие лечебные мероприятия:
   
   • а. иридэктомию, при наличии зрачкового блока,
     
   • б. инстилляции гипотензивных препаратов;
     
   • в. прием диакарба;
     
   • г. трабекулодиализ;
     
   • д. трабекулэктомию в сочетании с применением цитостатических агентов и имплантацией трубчатых дренажей для повышения эффективности хирургического вмешательства.
     
   
   
7. При сопутствующем отеке макулярной области усиливают контроль за течением увеального процесса и в некоторых случаях назначают нестероидные противовоспалительные средства.
   

Прогноз
Во всех случаях прогноз должен быть чрезвычайно сдержанным п осторожным. По меньшей мере 25°о больных с хроническим увеитом на фоне ювенильного ревматоидного артрита имеют неблагоприятный зрительный прогноз.

Саркоидоз

• Гранулсматозный увеит (рис. 13.16) с крупными роговичными преципитатами, напоминающими «бараний жир».
  
  
  
  
• Артропатия.
  
• Кожная сыпь.
  
• Гена шеплепомегалпя.
  

Диагноз устанавливают па основании наличия негативного теста Манту (Mantoux), повышения в сыворотке крови апгиотензин-преобразующего энзима или положительного теста Квеима (Kvveim). Лечебные мероприятия сходны с методами лечения прита при ювенильном ревматоидном артрите. Наиболее эффективно общее применение стероидных препаратов, в редких случаях назначают химиотерапию.

Гетерохромный циклит Фукса

• Хронический передний увеит с гипопигментацией радужки.
  
• Редко встречается в детском возрасте.
  
• Постепенное снижение остроты зрения при отсутствии болевой симптоматики.
  
• Гетсрохромия (рис. 13.17).
  
  
  
  
• Как правило, односторонний процесс.
  
• Катаракта.
  
• Мелкие роговичные преципитаты.
  
• Отсутствие инъекции глазного яблока.
  
• Трапсиллюминация радужки.
  
• Возможно сочетание с ограниченной склеродермией.
  
• Высокая частота сопутствующей глаукомы, трудно поддающейся консервативному лечению.
  

Туберкулез

• Передний гранулсматозный увеит в сочетании с хорноретинитом.
  
• Подострый эпдофтальмит.
  
• Частое выявление симптомов обшей туберкулезной инфекции.
  

↑ Сифилис

В детском возрасте встречается редко. Однако в неблагоприятных социальных условиях и особенно при наличии интерстициального кератита необходима адекватная настороженность.

Pars planitis (срединный увеит)
Состояние, при котором в хронический воспалительный процесс вовлечены цилиарное и стекловидное тело.

• Как правиле), встречается в подростковом возрасте.
  
• Двусторонний асимметричный процесс.
  
• Симптоматика включает появление плавающих помутнений в стекловидном теле и при развитии макулярного отека снижение зрения.
  
• Инъекция глазного яблока, болевые ощущения и светобоязнь наблюдаются редко.
  
• Исследование выявляет наличке белых отложении на периферии передних отделов стекловидного тела.
  
• Воспалительная реакция слабо выражена, экссудация не характерна.
  
• В некоторых случаях формируются задние синехин.
  
• Сопутствующий васкулит сетчатки.
  

Осложнения

• Кистозный макулярный отек.
  
• Осложненная катаракта на фоне глаукоматозного процесса.
  
• Неоваскуляризация диска зрительного нерва.
  
• Кровоизлияния в стекловидное тело.
  
• Отслойка сетчатки.
  

Причина
Не установлена.+

Лечение
При отсутствии клинической симптоматики п высокой остроте зрения лечения не требуется. Снижение остроты зрения является показанием к назначению субконъюнктивальных инъекций стероидных препаратов, а в тяжелых случаях к общему применению стероидной терапии.

Задний увеит
Токсокара

• Патогенный агент — личинки Toxocara canis.
  
• Эндофтальмит.
  
• Гранулемы сетчатки (рис. 13.18).
  
  
  
  
• Во всех случаях поражение имеет односторонний характер.
  
• Мальчики болеют чаще.
  

Жалобы

• Косоглазие.
  
• Лейкокория.
  
• Выявление снижения зрения при обследовании в школе.
  

Симптомы

• Выраженное помутнение стекловидного тела.
  
• Хорнондальная гранулема сетчатки.
  
• Отслойка сетчатки.
  

Диагностика
Проводят дифференциальный диагноз с ретипобластомой.

• Иммуносорбентный анализ с ферментной меткой.
  
• Тест на токсокару. Необходимо помнить, что большое число детей старшей возрастной группы имеют позитивные антитела па токсокару.
  
• Дифференциальный диагноз ретинобластомой основывается па наличии кальцификатов, видимых на сканограммах компьютерной томографии. При токсокарозе подобная картина наблюдается редко.
  

Лечение
Лечение этого заболевания не отличается особенностями. Стероидные препараты способны подавить воспалительный процесс. Назначение противоглистных средств обычно неэффективно. При невозможности проведения окончательного дифференциального диагноза с ретинобластомой на слепом глазу с болевой симптоматикой показана энуклеация. Эндофтальмит, имеющий инфекционное происхождение и связанный с токсоплазмозом

Симпатическая офтальмия
Симпатическая офтальмия обычно обусловлена травмой, особенно тяжелыми проникающими ранениями, затрагивающими сосудистую оболочку. В настоящее время эта патология как осложнение травмы встречается редко и еще реже возникает как последствие внутриглазной хирургии.

Симптомы включают боль, светобоязнь, снижение зрения, нарастающий воспалительный процесс на травмированном глазу и двусторонний ирит с вязким экссудатом. Заболевание может сопровождаться такими общими проявлениями, как поседением ресниц и витилиго. Лечение, как правило, неэффективно.

Саркоидоз
Задний увеит редко сопутствует саркоидозу. Для этого расстройства более характерны васкулит и перифлебит сетчатки с образованием периваскулярных муфт, узелковые изменения сосудистой оболочки, появление взвеси экссудата в стекловидном теле, периодические кровоизлияния в стекловидное тело и неоваскуляризация. Есть сообщения о возможности вовлечения в патологический процесс зрительного нерва.

Туберкулез сосудистой оболочки
Как правило, имеет форму милиарного туберкулеза с формированием множественных белых очагов (рис. 13.19).