Клинические примеры

Описание

↑ I. Мальчик 7 лет 8—10 ч назад получил во дворе удар по правому глазу футбольным мячом. Почувствовал боль в глазу, ухудшилось зрение. Около часа старший брат 17 лет делал холодные примочки на область век; боль успокоилась, но зрение оставалось хуже, чем в здоровом глазу.

Визуально и с помощью бокового и комбинированного освещения, а также с бинокулярной лупой и зеркальным офтальмоскопом выявлены кровоизлияния под кожу преимущественно верхнего века, под конъюнктиву и в области 6-7ч на радужной оболочке — остатки кровоизлияний в переднюю камеру (рис.51).

Зрачок несколько овальной формы и умеренно расширен, роговица и зрачковая зона прозрачны; рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Конвергенция и аккомодация в травмированном глазу существенно ослаблены, пальпация глаза слегка болезненна. Видимых эрозий, ссадин, раневых повреждений нет, острота зрения 0,9 (на 0,1 ниже, чем на здоровом глазу), поле зрения в пределах нормы.

Диагноз:тупая травма правого глаза I степени.

Выписаны рецепты на срочный отпуск из аптеки и рекомендованы ежечасные закапывания в травмированный глаз растворов новокаина (дикаина, кокаина) и сульфацил-натрия; рекомендовано обращение к окулисту для возможного уточнения статуса, диагноза и лечения. Родителям и ребенку разъяснено, что повреждение глаза легкое и что при условии выполнения назначенного лечения в течение недели наступит полное выздоровление, а широкий зрачок сузится спустя 2-3дня после последнего закапывания раствора гоматропина (скополамина).

Офтальмологом в поликлинике при биомикроскопическом и офтальмоскопическом исследовании подтверждены глазной статус и диагноз, а также назначенное лечение. От госпитализации ребенка родители отказались. Через 4дня регулярного домашнего медицинского лечения по предложенной схеме наступило полное выздоровление: кровоизлияния рассосались, конвергенция и аккомодация восстановились, пальпация глаза безболезненна, форма зрачка правильная, острота зрения на оба глаза равна 1,0.

↑ II. Девочка 9 лет. Около часа назад получила удар по левому глазу бумажной пулькой из рогатки в школе во время перемены.

Визуально и при боковом освещении обнаружено субконъюнктивальное кровоизлияние в медиальном отделе левого глазного яблока, примыкающее к слезному мясцу (рис.52); глазное яблоко отклонено кнаружи, подвижность его кнутри ограничена и болезненна; временами двоение (диплопия); при исследовании комбинированным методом и после окрашивания флюоресцеином обнаружены ярко-зеленые дефекты эпителия роговой оболочки в оптической зоне (парацентрально кнутри и книзу); другие видимые отделы глаза не изменены; пальпация безболезненна, офтальмотонус Т_н, острота зрения 0,3, не корригируется; при контрольном исследовании поля зрения патология не выявляется.

Диагноз:тупая травма левого глаза I-II степени.

Офтальмологом в глазном стационаре, куда была госпитализирована девочка спустя 2 ч после оказания первой врачебной помощи (педиатром), с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии уточнены статус, диагноз и дополнены лечебные мероприятия. Выяснено, что на периферии глазного дна при взгляде к носу имеются небольшие участки помутнения сетчатки. К лечению добавлены дегидратирующие средства, витаминные капли. В течение 7-дневного лечения наступило полное выздоровление: кровоизлияния рассосались, подвижность глазного яблока восстановилась и стала безболезненной, двоение прекратилось, эрозии эпителизировались, сетчатка на периферии глазного дна стала прозрачной, острота зрения поднялась до 1,0.

↑ III. Мальчик 11 лет около часа назад во время игры в хоккей на спортплощадке получил удар по области левого глаза клюшкой; сразу была оказана первая помощь в виде наложения на этот глаз снега.

Визуально определяются умеренная гиперемия глазного яблока, эрозия роговицы в центральной зоне (рис.53), во влаге передней камеры кровоизлияния. Зрачок за небольшим флером, имеет форму вытянутого горизонтально овала. Отрыв радужки от корня (иридодиализ) на 11—2 ч. Острота зрения 0,2, поле зрения при контрольном исследовании в пределах нормы. При пальпации глаз болезнен.

Диагноз:тупая травма левого глаза III степени.

Офтальмологом в глазном стационаре, нуда в течение часа после оказания первой врачебной помощи поступил больной, на основании проверки зрительных функций, данных биомикроскопии, офтальмоскопии, офтальмотонометрии и обзорной рентгенографии поставлен диагноз тупой травмы II степени; подтверждена правильность оказания врачебной помощи. Проведено медикаментозное противовоспалительное (сульфацил-натрий, амидопирин, димексид, гидрокортизон), рассасывающее (йодид калия, дионин), сосудоукрепляющее (аскорутин, продектин) и дегидратационное лечение, закапывание мидриатиков. В течение 7 дней глаз успокоился, эрозия роговицы исчезла, кровь в передней камере рассосалась, остались иридодиализ и неправильная форма зрачка; хрусталик, стекловидное тело и глазное дно - норма, офтальмо-тонус в обоих глазах Т_н, острота зрения в обоих глазах равна 1,0.

↑ IV. Мальчик 11 лет час назад получил травму левого глаза осколками разбитого стекла. Визуально на фельдшерско-акушерском пункте выявлены несколько ран на веках и обширная рана глазного яблока, покрытые сгустками крови.

Диагноз: проникающее ранение левого глаза, ранения век.

Офтальмологом в глазном стационаре, нуда ребенок был доставлен спустя 4 1/2 ч после получения травмы, на основе данных рентгенографии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии (пальпаторно) и исследования зрительных функций установлено следующее (рис.54). На веках несколько резаных ран, сгустки крови. Одна из этих ран пересекает на нижнем веке его маргинальный край проксимальнее слезной точки. На склере на 8-10 ч на расстоянии 5мм от лимба линейная сквозная рана длиной около 10 мм, в которую предлежат пузырек стекловидного тела и темная сосудистая оболочка. Передняя камера глубокая; вдоль лимба на 6-9 ч гифема, взвесь форменных элементов во влаге. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону; отчетливого рефлекса с глазного дна нет, гипотония. Острота зрения 0,02, не корригируется.

Под внутримышечным кеталаровым наркозом в операционной под микроскопом произведена первичная хирургическая обработка ран, наложены швы. Установлено, что конец зонда, введенного через нижнюю слезную точку, выходит в рану века.

Диагноз: проникающее сложное (с выпадением оболочек) склеральное ранение левого глаза, ранения век с повреждением нижнего слезного кональца. Дополнительно в ходе операции произведена его пластика, в канальце оставлен зонд. Под конъюнктиву введены гентамицин и дексазон, закапан 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,25 % раствор скополамина. Наложена стерильная повязка. В послеоперационном периоде назначены парентерально оксациллин, антибиотики и глюкокортикоиды в инсталляциях и под конъюнктиву, мидриатики, рассасывающие, дегидратирующие средства, витаминные препараты, аскорутин, индометацин. На 14-й день после операции (рис.55, 56) глаз в целом спокоен, в медиальном его отделе видны адаптированный склеральный рубец и локальная инъекция; целость нижнего века восстановлена. Медикаментозный мидриаз, кровь в передней камере рассосалась. При взгляде кнутри в стекловидном теле полурассосавшиеся кровоизлияния (частичный гемофтальм), на глазном дне рассасывающиеся кровоизлияния в сетчатку. При выписке из стационара острота зрения восстановилась до 0,6, глаз спокоен. Рекомендовано продолжить рассасывающее лечение в амбулаторных условиях.

V. Девочка 5 лет. В правый глаз попал канцелярский клей, появилось ощущение резкого жжения, глазная щель закрылась, появился отек век. Мать длительно промывала ребенку глаз водой, закапывала рыбий жир.

Первая врачебная помощь: закапывание 5 % раствора новокаина, промывание глаза раствором "..."а 1:5000, инстилляции витаминных капель, 30 % раствора сульфацил-натрия, закладывание в конъюнктивальный мешок 1 % линимента синтомицина. Ребенок срочно направлен в глазной стационар.

Офтальмологом выявлена следующая симптоматика: глазная щель справа сомкнута, блефароспазм, светобоязнь, слезотечение. При раскрытии глазной щели резкий хемоз: слизистая оболочка выбухает между веками в виде розоватого валика (рис.57). На роговице, преимущественно в центральной части, многочисленные эрозированные участки, окрашивающиеся флюоресцеином, нити слизи. Рефлекс с глазного дна неравномерно-розовый, острота зрения 0,3, не корригируется.

Диагноз: ожог правого глаза химический, конъюнктивы век и глазного яблока IIВ, роговицы IА степени.

Назначены промывания глаза раствором "..."а и форсированные инстилляции 5 %раствора новокаина (ежечасные), 30 % раствора сульфацилнатрия, 1 %раствора димедрола, 2 % раствора амидопирина, витаминных капель с глюкозой, облепихового масла, ежечасные закладывания в конъюнктивальный мешок 1 % линимента синтомицина.

При выписке через неделю глаз спокоен, роговица прозрачна, острота зрения восстановилась до 1,0.

↑ Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков для овладения учащимися

1. Проверка остроты зрения вблизи, вдаль по таблицам, ориентировочно.
2. Исследование границ (состояния) поля зрения контрольным способом, ориентировочно и на периметре.
3. Исследование цветового зрения по специальным таблицам и окружающим предметам.
4. Определение характера зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное).
5. Измерение внутриглазного давления (пальпаторно),
6. Исследование проходимости слезопроводящих путей с колларголом.
7. Определение состояния глазодвигательного аппарата (приведение, отведение, конвергенция, девиация по Гиршбергу).
8. Обследование состояния придаточного аппарата глаза и глазного яблока с помощью комбинированного освещения.
9. Исследование состояния хрусталика, стекловидного тела с помощью офтальмоскопа (по рефлексу с глазного дна).
10. Ориентировочное определение глубины передней камеры, а также размера и реакции зрачков на свет.
11. Измерение диаметра роговицы с помощью линейки.
12. Определение чувствительности роговицы ориентировочным способом (ватным фитильком, волосом).
13. Выворот верхнего века.
14. Удаление инородных тел, расположенных поверхностно в коже, конъюнктиве, роговице с помощью ватного (марлевого) тампона или острым и захватывающим инструментом (инъекционная игла, копье, пинцет и др.).
15. Промывание конъюнктивального мешка с помощью груши, закапывание растворов медикаментов и закладывание мазей.

Только исключительно большое, тщательное внимание к осмотру всех доступных глазу врача структур органа зрения ребенка при различных, даже казалось бы минимальных его повреждениях и последующие активные лечебные мероприятия, прежде всего в виде форсированных инсталляций анестетиков, сульфаниламидов, антибиотиков, нейротрофических и регенераторных средств могут обеспечить хороший исход патологического процесса.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума (фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, поликлиника, родильный дом, больница, медсанчасть и др.)

• А. Медикаменты и перевязочный материал

1. Анестетики (растворы новокаина 5 %, 1 % кокаина, дикаина, тримекаина).
2. Антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические, новые).
3. Сульфаниламиды в виде 30 % раствора и 10 %мази.
4. Антисептики (растворы перманганата калия 1:5000, "..."а 1:5000).
5. Салицилаты (2 % раствор амидопирина).
6. Димексид в 15—30 % растворе.
7. Хинин в 1 % растворе.
8. Витамины (А, Б, К).
9. Дибазол в 0,1—1 % растворе.
10. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон) в растворах, суспензиях, мазях.
11. Нейтрализующие растворы (3—5 %раствор танина, 2 % раствор борной кислоты и др.).
12. Стерильная вата, бинты, лейкопластырь.

• Б. Технические средства и наглядные пособия

1. Шприцы с инъекционными иглами, копья, хирургические и анатомические пинцеты, глазные ножницы, спринцовки, спиртовые горелки и др.
2. Офтальмологические лупы в 13 и 20 дптр, бинокулярные лупы, зеркальные офтальмоскопы.
3. Устройства для определения остроты зрения.
4. Офтальмотонометры Маклакова.
5. Ручные глазные электромагниты.
6. Таблицы, слайды исходов повреждений (бельма, симблефароны, анофтальмы) и основных методов их устранения (кератопластика, протезирование и др.).
7. Цветные слайды, диафильмы, учебные фильмы, буклеты, таблицы повреждений глаз у детей.