Патология роговой оболочки и склеры. Клинические примеры

 

Описание

• I. Мальчик 10 лет. Через несколько дней после перенесенной ОРВИ появились светобоязнь, ощущение инородного тела в левом глазу; глаз покраснел, зрение снизилось. Педиатр обнаружил инфильтрацию в центре роговицы и гиперемию глаза, на основании чего поставил диагноз острого кератита левого глаза. В качестве первой помощи закапан 1 % раствор дикаина и раствор пенициллина.

Ребенок направлен к окулисту, который с помощью бокового освещения и щелевой лампы установил выраженную инъекцию сосудов глазного яблока, на роговице почти в центре сероватое расплывчатое, помутнение, имеющее форму веточки с шероховатой поверхностью (рис.178). Чувствительность роговицы резко понижена. Острота зрения 0,6, не корригируется. Правый глаз здоров, острота зрения 1,0.

 

Диагноз:кератит левого глаза острый, древовидный, поверхностный, герпетический, постпервичный.

Назначены закапывание каждый час в левый глаз 5 % раствора новокаина, 30 %раствора сульфацил-натрия и димексида, аппликации 1 % линимента синтомицина2-3 раза в день, ежедневно - 0,25 % раствор скополамина. На 2-й день ребенок госпитализирован и произведено криообдувание области инфильтрата, назначены инстилляции керецида, закладывание флореналевой и бонафтоновой мази, под конъюнктиву введена аутокровь с аскорбиновой кислотой. Через 10 дней ребенок выписан домой для продолжения рассасывающей терапии, при клиническом выздоровлении, с остротой зрения 0,8.

• II. Девочка 5 лет. Внезапно покраснел глаз. Педиатром в детском саду обнаружена локальная инъекция сосудов глазного яблока в медиальном отделе. При боковом освещении на роговице у лимба замечено несколько выступающих точечных розоватых узелков, окруженных сосудами (рис.179). Зрение не нарушено. Заподозрен фликтенулезный кератит.

В порядке первой врачебной помощи закапан 1 % раствор дикаина и 30 %раствор сульфацил-натрия. Ребенок направлен к окулисту, который подтвердил диагноз. Вследствие отказа родителей ребенка от госпитализации для лечения на дому выписаны глюконат кальция, аскорбиновая кислота, назначены форсированные инстилляции 30 % раствора сульфацил-натрия и димексида, 0,1%раствора скополамина (3 раза в день), закладывание 1 % гидрокортизоновой мази (5 раз в день). Девочка направлена для дополнительного обследования в противотуберкулезный диспансер, так как в течение 10 лет контактировала с дедом, страдающим туберкулезом легких.

• III. У новорожденного в родильном доме отмечено увеличение размеров роговиц обоих глаз до 11мм без помутнения. Пальпаторно внутриглазное давление нормальное, величина зрачков и их реакция на свет в пределах нормы. На 7-й день прямо из родильного дома, по заключению микропедиатра, мальчик переведен в отделение новорожденных детской больницы для дальнейшего обследования в детском глазном отделении по поводу подозрения на врожденную глаукому (гидрофтальм).

Окулистом в стационаре установлено: оба глаза спокойные, роговица прозрачная, зеркальная, диаметр роговицы 11 мм (рис.180), передняя камера не изменена, зрачки одинаковых размеров (2,5 мм), но смещены несколько кверху, живо реагируют на свет, глубжележащие среды не изменены, глазное дно в норме, внутриглазное давление нормальное, зрение в пределах возрастных показателей (реакция слежения, рефлекс на грудь матери). В месячном возрасте ребенок обследован повторно под общей кеталаровой внутримышечной анестезией: результаты топографии, эхобиометрии, гониоскопии, офтальмоскопии без отклонений от нормы, т.е. данных о врожденной глаукоме не обнаружено.

 

Диагноз: мегалокорнеа.

Ребенок оставлен под диспансерным наблюдением.

• IV. Мальчик 4 лет. При обращении в поликлинику за справкой для записи в детский сад педиатр обратил внимание на своеобразную форму роговицы в виде ее шарообразного выпячивания, что создавало впечатление гидрофтальма или мегалокорнеа (рис.181—183). Других изменений не обнаружено. Острота и поле зрения ориентировочно в пределах нормы, пальпаторно — Т_{n[/sub]. В карте развития ребенка, начиная с родильного дома и позже, состояние глаз описано не было. Для уточнения этого ребенок направлен к окулисту в глазной кабинет детской районной поликлиники.}

Офтальмолог при кератометрическом, офтальмометрическом, рефрактометрическом, биомикроскопическом, офтальмоскопическом, тонометрическом и эхобиометрическом исследовании, а также после определения остроты зрения по детским таблицам, цветового зрения но игрушкам и поля зрения — контрольным методом выявил: диаметр роговицы 12 мм (при возрастной норме около 11 мм), кривизна роговицы 8,2 мм (при норме около 7,5 мм), прозрачность и чувствительность не нарушены, глубина передней камеры 4мм (при норме около 3 мм), клиническая рефракция - дальнозоркость +5,0 дптр (при норме около 2 дптр), острота зрения без коррекции и с коррекцией +3,0 дптр равна в обоих глазах 0,8 (вариант нормы), поле зрения в пределах возрастной нормы, офтальмотонус 16мм рт.ст. (норма), сагиттальная ось 21мм (норма), глазное дно без патологии.

Диагноз:кератоглобус, дальнозоркость средней степени. Выписаны очки для постоянного ношения +3,0 дптр. Рекомендовано ежегодное обследование у офтальмолога 6 порядке диспансеризации.

• V. Мальчик 6 лет. При обследовании в детской районной поликлинике невропатологом отмечена своеобразная форма роговиц обоих глаз, напоминающая конус (пирамиду) (рис.184,185) и одновременно выявлено существенное снижение зрения. Ребенок год назад приехал в райцентр из села, где воспитывался с 2 лет у бабушки; к врачам не обращались, зрение не проверяли и об его снижении ничего не знали. Ребенок направлен к окулисту, который осуществил полное приборно-аппаратное исследование состояния глаз и зрительных функций.

Обнаружено следующее: острота зрения обоих глаз 0,4, коррекция зрения не улучшает, характер зрения бинокулярный, цветовое и периферическое зрение - норма, диаметр роговиц 11 мм, кривизна роговиц 6,8мм (меньше нормы почти на 1 мм), на рефрактометре - сложный неправильный миопический астигматизм, офтальмотонус пальпоторно в норме, при измерении тонометром Маклакова — 25 мм рт.ст. (из-за малой кривизны роговицы), глубина передней камеры неравномерная и в центре глубже, чем в норме, на 1,5 мм (из-за конусообразной роговицы), сагиттальная ось глаза 22 мм (норма).

Диагноз: кератоконус, непра-вильный миопический астигматизм, амблиопия средней степени. Рекомендована контактная коррекция. Контактная коррекция + плеоптика повысили остроту зрения до 0,7, однако через год развился острый кератоконус (рис.186) и была рекомендована операция, от которой родители отказались. Неоднократно вводилась аутокровь в роговицу. Состояние улучшилось.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь при воспалительных заболеваниях роговицы заключается в следующем:

1. инсталляции любого анестетика для снятия болевого синдрома;
2. инсталляции глазного дезинфицирующего средства;
3. инсталляции растворов сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия;
4. закладывание в конъюнктивалъный мешок мазей с антибиотиками и сульфаниламидами;
5. направление на госпитализацию в глазной стационар.

В глазном стационаре наряду с симптоматическим назначается этиологическое и патогенетическое лечение. Одновременно проводится ряд серологических, бактериологических и иммунологических исследований, позволяющих уточнить этиологический диагноз и выяснить некоторые вопросы, важные для целенаправленного лечения и благоприятного прогноза.

Следует помнить, что только систематизированная, активная медикаментозная помощь врача ребенку с воспалением роговой оболочки (кератитом) может обеспечить быстрое излечение. Необходимо прежде всего отказаться от прежней практики, когда антисептические, антибактериальные, неспецифические противовоспалительные средства (растворы, суспензии, эмульсии, мази), нейротрофические, анестезирующие и другие препараты вводили в конъюнктивальный мешок (полость) 3—4 раза в день.

Теоретические основания и практика кафедры детской офтальмологии показали, что только так называемые форсированные введения (инсталляции) в глаза препаратов способны быстро купировать воспалительный процесс в роговице и тем самым поставить преграду последующим осложнениям.

Методика форсированных инсталляций медикаментов состоит в том, что капли вводят через каждые 3—5 мин в течение часа, затем делают часовой перерыв и вновь проводят аналогичные часовые закапывания с часовыми перерывами. Таким образом, в течение дня (кроме сна) форсированные часовые инсталляции осуществляют 4—6раз в день.

Следует подчеркнуть, что форсированные инсталляции - это самый гуманный метод лечения глаз у детей, так как они почти полностью исключают необходимость в парабульбарных инъекциях медикаментов, которые и болезненны, и устрашающи для детей. Необходимо помнить, что не следует часто закапывать мидриатики (атропин, скополамин и др.), так как продолжительность их действия не менее 4-6 ч.

Перечень основных диагностико-лечебных практических навыков для овладения учащимися

1. Проверка остроты зрения.
2. Субъективная очковая коррекция аметропии.
3. Визуальный осмотр глаза, выяснение анамнеза и жалоб больного.
4. Осмотр глаза и особенно роговицы с помощью бокового освещения или бинокулярной лупы.
5. Определение горизонтального диаметра роговицы.
6. Исследование чувствительности роговицы волоском или ватным жгутиком.
7. Исследование внутриглазного давления пальпаторно.
8. Определение конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции по смещению, кровенаполнению, цвету гиперемии.
9. Окраска флюоресцеином или колларголом.
10. Инсталляции капель и закладывание мазей в конъюнктивальную полость.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума

• А. Медикаменты и перевязочный материал.

1. Анестетики (5 % раствор новокаина, 1 % раствор дикаина).
2. Растворы антибиотиков, сульфаниламидов, димексида (сульфацил-натрий 30 %, димексид 10—30 %, "..." 1:5000).
3. Растворы витаминов В_{1[/sub] В2[/sub], С, А.}
4. Мази тетрациклиновая, солкосериловая, синтомициновая и др.
5. Растворы мидриатиков (атропин 0,5 %, скополамин 0,25 %, гоматропин 1 %).
6. Салицилаты.
7. Раствор хинина 1%.
8. Лидаза.
9. Колларгол, флюоресцеин.
10. Стерильная вата, бинты, салфетки.

• Б. Технические средства и наглядные пособия

1. Таблицы для определения зрения.
2. Скиаскопические линейки.
3. Офтальмологические лупы в 13 и 20 дптр, бинокулярные лупы.
4. Алгезиметры.
5. Офтальмометры.
6. Рефрактометры.
7. Кератометры (линейки с миллиметровыми делениями).
8. Цветные слайды, буклеты, таблицы различных видов кератитов, их исходов, аномалий роговицы.