Тупые травмы глаз | Руководство по детской офтальмологии

Описание

Повреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре детской глазной патологии составляют почти 10%. Большинство повреждений глаз у детей носит характер микротравм (до 60%) и тупых травм (до 30%), на долю проникающих ранений приходится не более 2 %, ожогов - около 8 %.

В детских глазных стационарах страны дети с повреждениями органа зрения составляют почти половину больных, в том числе с тупыми травмами—около 70%, с ожогами 20% и с ранениями — примерно 10% от всех больных с повреждениями. До 70% ранений и ожогов и до 85% тупых травм наблюдаются у детей школьного возраста, а остальная доля приходится на дошкольников. У детей до 2 лет повреждения глаз носят исключительно спорадический характер.

Повреждающими предметами соответственно времени года являются снежки, хоккейные клюшки, шайбы, палки, камни и металлические или другие предметы, выпущенные из рогатки.

Ожоги вызываются в основном карбидом кальция, кристаллами марганца, кислотами, химическим карандашом, канцелярским клеем, а также порохом и серой. Мальчики составляют 85%, девочки—15% среди больных с травмами. При этом травмы у девочек почти всегда являются следствием опасных игр мальчиков и лишь изредка связаны с попаданием в глаз горячих (кипяток, масло) и химических (щелочи, кислоты) веществ дома.

Таким образом, повреждения органа зрения у детей бытового характера и связаны в основном с недосмотром взрослых и плохой организацией игр.

В нашей стране ежегодно проводится большое количество организационно-практических мероприятий по профилактике детского глазного травматизма, разрабатываются и внедряются в повседневную работу глазных учреждений новые эффективные методы и средства диагностики, медикаментозного и микрохирургического лечения.

Для того чтобы определить вид и тяжесть повреждения глаза, необходимо установить, каким предметом нанесена травма (размер, состав, температура, концентрация и др.), а также время и обстоятельства, при которых произошло повреждение.

Степень или тяжесть процесса определяется глубиной и площадью повреждения, наличием или отсутствием инородных тел и рядом других признаков Применительно к ранениям, травмам или ожогам, а иногда и отморожениям.

Только проведения тщательного офтальмологического и рентгенологического, а в случае необходимости также оториноларингологическо и неврологического (частые сотрясения мозга), исследований можно установить правильный диагноз и осуществить эффективное лечение.

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗ
Тупые травмы органа зрения у детей могут иметь разную степень тяжести и быть вызваны разнообразными предметами.

Тупые травмы принято называть контузиями, однако это не вполне правильно, так как в принципе при любых повреждениях, в том числе ранениях и ожогах, могут наблюдаться явления контузии. По существу контузия это симптом травмы.

Для тупых травм глазного яблока и его вспомогательного аппарата могут быть характерны разнообразные признаки.
Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы — наиболее часто наблюдающийся симптом тупой травмы глаза (примерно 60%). При этом повреждается преимущественно эпидермис или эпителий, в связи с чем всегда возможны инфицирование и развитие воспаления.

Эрозия роговицы в зависимости от ее размеров и локализации приводит к возникновению сильных болей в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний и выраженному снижению остроты зрения. При образовании эрозии наблюдаются некоторая матовость, шероховатость, отсутствие зеркальности и сферичности роговицы.

Биомикроскопически при этом хорошо определяется глубина эрозии. Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы и не оставляют помутнений. Зрение полностью восстанавливается. В тех случаях, когда эрозия оказывается инфицированной, спустя 2—3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы могут появиться инфильтрация, отек и гнойное отделяемое - развивается посттравматический кератит.

Лечение эрозий проводят форсированными (через каждые 5 мин) инсталляциями растворов анестетиков (5% раствор новокаина), димексида (15—30% раствор), новых антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, комплекса витаминов, хинина, амидопирина, обладающего кортикостероидоподобным действием. Через день добавляют инсталляции растворов дионина, йодида калия, лидазы и других рассасывающих средств по 3—5 раз в день.

Кровоизлияния в оболочки и прозрачные структуры глаза (передняя и задняя камеры, стекловидное тело, сетчатка) — одно из часто встречающихся (около 80% случаев) изменений, возникающих вследствие тупой травмы. Чаще наблюдается гифема (60%).

В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном (диффузном) состоянии, и если кровоизлияние незначительное, то его можно обнаружить только с помощью биомикроскопии. При выраженном кровоизлиянии оно видно при обычном осмотре невооруженным глазом и при боковом осмотре.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Через несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней камеры и возникает гомогенное красное образование с ровным горизонтальным уровнем (подобно перевернутой буханке хлеба, рис. 121 - гифема. В горизонтальном положении больного гифема растекается по всей передней камере, а в вертикальном вновь приобретает характерную форму.

При диффузном размещении крови в передней камере и в тех случаях, когда уровень гифемы закрывает область зрачка, острота зрения может резко снижаться. Характерной особенностью гифемы у детей является ее быстрое рассасывание. Гифема высотой 2—3 мм исчезает в течение первых 3 дней после травмы, чего не происходит у взрослых, особенно пожилых людей. Причиной образования гифемы чаще всего служит разрыв тканей в углу передней камеры (склеральная шпора и др.).

Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и хориоидеи При этом за хрусталиком видно гомогенное бурое (красное) диффузное или ограниченное полиморфное подвижное образование.

В проходящем свете видны темные пятна. Если гемофтальм полный, то рефлекса с глазного дна нет. При частичном гемофталыле в свободных от крови зонах определяется рефлекс и могут быть видны детали глазного дна. Полный гемофтальм приводит к почти полной потере зрения, а частичный — к значительному его снижению и возникновению темных подвижных пятен перед глазами.

За гемофтальм в первые дни после травмы может быть принята полная (тотальная) гифема. От истинного гемофтальма она отличается очень мало, и дифференцировать их можно только по светоощущению: при гифеме отмечается правильная проекция, при гемофтальме она неуверенная или отсутствует.

Более точные данные можно получить при эхографических исследованиях по наличию или отсутствию дополнительных эхопиков соответственно области стекловидного тела. Тотальная гифема уже в первые дни рассасывается и становится частичной, в результате чего открывается зрачковая зона, и тогда с еще большей точностью можно определить, имеется ли гемофтальм.

Гемофтальм — очень тяжелое проявление повреждения глаза, и для его устранения требуются немедленные и активные лечебные мероприятия.

Ретинальные кровоизлияния возникают сравнительно часто (до 30% случаев) при тупых травмах. Может наблюдаться их центральная, макулярная, парамакулярная и дисковая, а также пери-ферическая локализация. В зависимости от глубины залегания по отношению к сетчатке кровоизлияния могут быть преретинальными, ретинальными и субретинальными. Их выявляют с помощью офтальмоскопии или биомикроскопии глазного дна.

Лечение кровоизлияний в структуры глаза необходимо начинать немедленно по установлении диагноза, оно должно быть комплексным, систематическим и направлено в первую очередь на гемостаз. Полезны холод на область глаза (на 2- 3 ч), инъекции витамина К, викасола, хлорида кальция, назначают также аскорутин и ангиопротекторы (дицинон и др.). Позже (с 3 -4-го дня) осуществляют меры, направленные на рассасывание кровоизлияний: кислород под конъюнктиву, алоэ, стекловидное тело, лидаза и протеазы — внутримышечно, электрофорез и инстилляции фибринолизина, лапаина, дионина, иодида калия и др.

Исходы кровоизлияний у детей более благоприятны, чем у взрослых, так как за время их сравнительно непродолжительного
существования не успевают развиться необратимые дистрофические и атрофичеекие внутриглазные процессы.
Иридодиализ, или отрыв радужки в области — довольно часто наблюдающееся проявление тупой трюмы глаза.

В зависимости от вида, размеров и локализации он может в различной степени влиять на зрительные функции. Шидодиализ выявляют уже при обычном визуальном осмотре или с боковым освещением. Он характеризуется наличием в область радужки темного (подобно области зрачка) участка различной формы и величины, при этом соответственно иридодиализу может изменяться (уплощаться) форма зрачка (рис. 122).

При биомикро- и гониоскопии можно уточнить характер иридодиализа. При осмотре в проходящем свете через вновь образованное отверстие (дефект) в радужке хорошо виден рефлекс с глазного дна, а при прямой или обратной офтальмоскопии при отсутствии изменений в хрусталике и стекловидном теле можно различить детали глазного дна.

Нередко наряду с иридодиализом или вне зависимости от него при боковом освещении или лучше с помощью биомикроскопии можно обнаружить единичные либо множественные надрывы или разрывы зрачкового края радужки. В этих случаях область зрачка имеет как бы фестончатый вид, он несколько увеличен, но реакция зрачка на свет, как правило, сохраняется.

Лечение иридодиализа и разрывов зрачкового края только хирургическое: накладывают швы на дефекты, не вскрывая или вскрывая глазное яблоко. Результаты операций, как правило, хорошие.

Катаракта может быть выявлена как при боковом освещении и биомикроскопии, так и в проходящем свете. В первом случае будет виден сероватый хрусталик, а во втором - темный (рис. 123). Нарушения прозрачности хрусталика при тупых травмах и контузиях глаза встречаются нередко (около 20% случаев), но появляются они чаще спустя несколько дней после травмы, а иногда и после клинического выздоровления и выписки из стационара.

Помутнения могут быть разного вида, локализации и величины. Нередко при биомикроскопии выявляют разрывы преимущественно передней капсулы хрусталика. В этих случаях хрусталиковое вещество выбухает в переднюю камеру, в результате чего она становится неравномерной и более мелкой.

Наиболее благоприятное изменение хрусталика при контузии - кольцо Фоссиуса, которое возникает соответственно зрачковому краю радужки и характеризуется отложением на передней капсуле глыбок пигмента в виде кольца (ожерелья). У большей части больных, в основном у детей старшего возраста и взрослых, наблюдается прогрессирование помутнений хрусталика до диффузного полиморфного. У большинства больных дошкольного возраста помутнения имеют локальный стационарный характер.

В зависимости от массивности помутнений, степени и скорости их прогрессирования нарушаются зрительные функции. Одновременно с набуханием вещества хрусталика и вследствие этого может повышаться офтальмотонус. Кроме того, вступая в контакт с задним эпителием роговицы, вещество хрусталика вызывает кератоэндотелиальную дистрофию.

Если нет контакта вещества хрусталика с роговицей, не возникает вторичная гипертензия глаза или факогенный увеит, то рассасывающую терапию можно проводить с перерывами в течение длительного периода (до года).

В тех случаях, когда рассасывания мутного вещества хрусталика не происходит и острота зрения с коррекцией ниже 0,3, может быть произведена экстракция катаракты, так как в противном случае разовьются амблиопия и вторичное косоглазие. Прямые показания к экстракции катаракты- вторичная гипертензия глаза, факогенный увеит, контакт хрусталика с роговицей.

Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному иридодонезу, выявленному в проходящем свете и при биомикроскопии края хрусталика, изменению клинической рефракции, ослаблению аккомодации и конвергенции, снижению остроты зрения, одиночному двоению (при выключении здорового глаза), а также повышению офтальмотонуса и разлитым явлениям иридоциклита. Для установления диагноза подвывиха хрусталика часто достаточно обнаружить один-два характерных признака.

У детей подвывих хрусталика при тупых травмах и контузиях встречается примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно 6 и 18%). Это обусловлено тем, что у детей волокна ресничного пояска более эластичны и не разрываются, как у взрослых, особенно пожилых.

Нередко наблюдаемый у детей в первые дни после тупой травмы иридодонез и другие симптомы, вызывающие подозрение на подвывих хрусталика, бывают следствием не истинного подвывиха, обусловленного разрывом волокон ресничного пояска, а его дислокации (смещения) в результате их растяжения. Подтверждением этого служит часто наблюдающееся исчезновение всех симптомов подвывиха через различные сроки после травмы.

Лечение истинного стабильного подвывиха хрусталика показано в тех случаях, когда он сопровождается значительным, не поддающимся очковой коррекции снижением остроты зрения, или стойким повышением внутриглазного давления, или факотопическим увеитом. Лечение только хирургическое — удаление хрусталика с последующей контактной коррекцией афакии. Показания к имплантации интраокулярных линз у маленьких детей (до 10 лет) отсутствуют, а у более старших — возможны.

У детей вывих хрусталика наблюдается болею чем в 10 раз реже, чем у взрослых, особенно пожилых: он возникает примерно у 2,5% детей, с тупыми травмами глаз. Вывих хрусталика рано или поздно осложняется вторичной глаукомой, а также иридоциклитом, поэтому необходимо постоянно следить за величиной офтальмотонуса.

Лечение вывиха хрусталика заключается в безотлагательном «его удалении, если он находится в передней камере, так как в ином случае могут развиться разные осложнения, которые приведут к потере зрения. Удаление хрусталика показано также при наличии вторичной гипертензии, факотопическом циклите и его помутнение, влияющем на зрение. Как правило, производят интракапсулярное удаление хрусталика, и в последующем (через 3—6 мес) осуществляют контактную коррекцию афакии.

Разрыв склеры (субконъюнктивальный или открытый) проявляется наличием раны и предлежанием к ней или выпячиванием темной (сосудистая оболочка) либо светлой (стекловидное тело, «сетчатка) ткани, а также гипотензией глаза. Кроме того, может выявляться глубокая передняя камера.

Разрыв склеры с выпадением и повреждением внутренних структур глаза может привести выраженному нарушению зрительных функций. Вследствие эластичности и растяжимости склеры у детей дошкольного возраста ее повреждения при тупых травмах возникают очень редко. Лечение разрывов склеры состоит в срочном наложении швов на рану и диатермокоагуляции этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем проводится противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты в сочетании с анестетиками и димексидом).

Однако у детей через 3 — 5 дней при офтальмоскопии выявляют чаще щелеподобные, лентовидные, дугообразные полосы белого цвета с отчетливыми неровными краями.
Сетчатка соответственно области разрыва хориоидеи несколько отечна и слегка проминирует. Видно как сосуды сетчатки пересекают область разрыва в хориоидее.
Лечение разрывов хориоидеи состоит в назначении средств, способствующих рассасыванию кровоизлияний и отека окружающих тканей.

Контузик сетчатки встречаются почти во всех случаях тупых травм глаза, также проникающих ранений. Даже их очень слабо выраженные Проявления могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании (прямая бескрасная офтальмоскопия, офтальмохромоскопия), а также периметрическом исследовании. Контузии сетчатки характеризуются помутнением, отеком, появлением серовато-молочно-белых участков.

Сосуды сетчатки в этих местах приобретают неотчетливые контуры и как бы теряются в измененной ткани. Если помутнения сосредоточены в макулярной области, а это бывает часто, то они имеют вид сероватой радиарной исчерченности, обычно при этом не определяются макулярный и фовеолярный рефлексы.

Помутнения ткани сетчатки, которые возникают непосредственно после травмы и в ближайшие дни после нее — так называемое берлиновское помутнение, чаще всего в течение первой недели исчезают, но после них остается нежное разрежение пигмента.

Пурчеровские помутнения (ангиопатия сетчатки) возникают в более поздние сроки после тяжелых компрессионных травм головы и грудной клетки, занимают обширные площади, как правило, после них остаются грубые изменения на глазном дне.

В зависимости от их локализации возникают различные более или менее выраженные зрительные расстройства. Одним из наиболее тяжелых видов коммоции сетчатки является поражение желтого пятна. Клиника этого процесса характеризуется тем, что желтое пятно и его центральная ямка вначале кажутся на фоне окружающего отека более красными, чем в норме (на здоровом глазу), исчезает обычный четкий локальный рефлекс.

Затем идет процесс образования белесовато-желтоватых точечных очагов, перемежающихся, с темными глыбками пигмента. Постепенно эти очаги увеличиваются, что сопровождается резким снижением остроты зрения. В некоторых случаях дистрофия может проявляться в образовании кист, которые могут сливаться, лопаться и рубцеваться, что приводит к еще более значительному снижению остроты зрения и, возможно, к отслойке сетчатки.

Лечение контузий сетчатки состоит в основном в проведении дегидратационной терапии, применении нейротрофических средств: витаминов А, группы В, Е, С и др., а также цистеина, дибазола, АТФ, микродоз дексазона, папаина (лекозим) и др.
Разрыв и отслойка сетчатки возникают в среднем у 2% детей, у 10% взрослых с тупыми травмами и контузиями органа зрения.

Эти патологические процессы могут проявляться сразу после травмы и в отдаленные сроки. Первые возникают в основном при разрывах склеры, а также вследствие сильной контузионной травмы, а вторые как следствие пролиферирующего ретинита, в основном на почве кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, и рубцевания в местах повреждений склеры.

Острота зрения может быть в различной степени снижена, поле зрения - сужено, в нем отмечаются выпадения. Выраженность этих проявлений зависит от величины и места расположения разрыва и отслойки ретины.

При плоской отслойке сетчатка мутноватая, несколько отечная, сосуды проминируют вместе с отслоенной сетчаткой. В случаях более выраженной отслойки сетчатки определяются ее вздутия — пузыри различной величины и размеров (рис. 124). Границы отслойки и место разрыва сетчатки можно определить с помощью специальных офтальмохромоскопических, периметрических и эхобиометрических методик.

Опасны разрывы в области пятна и центральной ямки, так как резко снижается острота зрения и почти никогда не восстанавливается.

Очень тяжелым, хотя и наиболее редко встречающимся последствием контузии может быть полный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Сетчатка при этом фиксирована лишь в области зрительного нерва, полностью закрывает его и колеблется при движениях глаза. При офтальмоскопии в этих случаях видна ярко- красная хориоидея.

Отрыв (разрыв) зрительного нерва при тупой травме глаза встречается в среднем у 0,2% пострадавших. При этом мгновенно возникает почти полная или полная слепота.

Если зрительный нерв разрывается до места вхождения в него центральной артерии сетчатки и выхода центральной вены сетчатки, то на глазном дне вначале нет выраженных изменений. В тех случаях, когда отрыв произошел в области решетчатой пластинки или в пределах 1,2 см кзади от нее по зрительному нерву, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва.

При первом варианте разрыва (отрыва) возникает атрофия диска зрительного нерва, при втором - область диска замещается соединительной тканью (пленка серо-белого цвета).
Перечисленные повреждения в глазу, которые могут быть следствием тупой травмы и контузии, встречаются в разнообразных сочетаниях, и тяжесть их также различна.

У детей целесообразно различать четыре степени тяжести повреяедений: I — легкая, II -средней тяжести, III — тяжелая, IV- очень тяжелая. В основу определения степени тяжести положены морфофункциональные изменения глаза и их обратимость. Если исключить микротравмы и дать оценку тяжести тупых травм у детей, госпитализированных в глазные отделения, то на долю тупых травм I степени приходится до 45%, II 45%, III — 9% и IV—1% случаев. Для определения степени тяжести тупой травмы предложена клинически обоснованная схема (табл. 29).

В случаях обращения к любому медицинскому работнику пациента с тупой травмой глаза он обязан в первую очередь определить у него остроту зрения.

Дело в том, что не только дети, но даже взрослые не всегда могут точно установить, когда у них снизилось или исчезло зрение в глазу, будь то после травмы или без нее. Дети же вообще редко указывают на снижение зрения в каком-либо одном глазу, в ряде случаев они просто безразличны к этому, их больше беспокоят боли, покраснение глаза или двоение.

У большинства детей снижение или отсутствие зрения обнаруживают случайно во время игр или при попадании инородных тел в другой, здоровый, глаз. Следует всегда помнить, что даже при кажущихся легких тупых травмах и контузиях могут произойти заметные сдвиги в гемодинамике и нарушения функции органа зрения.

При контузиях средней тяжести и тяжелых эти нарушения более значительны и длительны, а подчас и необратимы, вследствие чего снижается острота и изменяется поле зрения, а также нарушаются другие функции глаза.

Лечение тупых травм и контузий глазного яблока в основном симптоматическое и направлено прежде всего на остановку кровотечения. Сразу после травмы - холод на глаз в течение 30-60 мин, одновременно при наличии кровоизлияний осуществляют инъекции викасола, а также назначается аскорутин внутрь.

При выявлении разрывов конъюнктивы, непроникающих повреждений роговицы показано введение столбнячного анатоксина. Для того чтобы устранить болевые ощущения, производят инсталляции анестетиков.

Сразу после травмы осуществляют регенераторную противоотечную, общую и местную терапию. Необходимо проводить также антибактериальную, противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, кортикостероиды). Кроме того, показаны нейротрофические и ангиотропные препараты (дибазол, витамины группы В, цистеин и др.).

Местное лечение в зависимости от состояния глаза заключается во введении препаратов не только в виде частых (через 1 ч) инстилляций, но и путем электро- и фонофореза, в случае необходимости осуществляют парабульбарные инъекции.
В заключение необходимо указать, что тупые травмы глазного яблока I степени в основном заканчиваются благополучно и у 15% детей происходит почти полное восстановление зрительных функций. После тупой травмы II степени у 85% детей острота зрения восстанавливается не менее чем до 0,8.

При повреждениях III степени у 65% детей сохраняется острота зрения 0,8—1,0, у 25 % — 0,7 0,3 при наличии грубых органических изменений по периферии глазного дна, у 10% детей —0,2 0,09. Тупые травмы IV степени приводят к почти полной или полной слепоте. Средний койко-день пребывания детей в стационаре по поводу тупой травмы глаз составляет 15 дней.

Тупые травмы вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век, слезного аппарата, конъюнктивы, глазодвигательных мышц и глазницы. Такие травмы вспомогательного аппарата, как и глазного яблока, сопровождаются эрозиями, кровоизлияниями, отеком, надрывами, разрывами, отрывами и т. п.

Все повреждения мягких тканей, окружающих глазное яблоко в переднем его отделе, возникающие при тупых травмах, хорошо видны уже при внешнем осмотре, уточняют их характер по изменению функций каждого вспомогательного органа (закрывание глазной щели, травматический лагофтальм, слезотечение, ограничение подвижности глазного яблока и т. п.).
Что касается изменений вспомогательного аппарата глаза в заднем его отделе, то после тупых травм могут наблюдаться экзофтальм (кровоизлияния и отек в ретробульбарном пространстве) и энофтальм (повреждения и репозиция задней стенки глазницы).

Лечение тупых травм окологлазных тканей направлено на остановку кровотечения (холод, витамин К, викасол, хлорид кальция), укрепление стенки сосудов (аскорутин, дицинон), рассасывание кровоизлияний и ликвидацию отека тканей (супрастин, глюкоза, ультразвук и др.).

При нарушении целости тканей во избежание вторичной инфекции показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты парентерально и местно. Кроме того, не следует забывать, что при тупой травме глаза с повреждением его- наружных тканей (эрозия и др.) необходимо вводить противостолбнячный анатоксин.

В тех случаях, когда имеются надрывы, разрывы и отрывы различных структур вспомогательного аппарата, показана их срочная хирургическая обработка. Особенно тщательно следует производить обработку разрывов век в области нижнего слезного канальца.

Необходимо добиться точного сопоставления краев разрыва путем введения в проксимальную и дистальную части века через слезную точку конического зонда или полиэтиленовой трубки (толстая шелковая нить или кетгут); на место разрыва должны быть наложены шелковые (или иные) швы.

Для осуществления операции по восстановлению слезного канальца используют также иглы специальной конструкции. Хорошее сопоставление краев разрыва и правильное наложение швов, как правило, обеспечивают благоприятные не только косметические, но и функциональные результаты.