Возрастная динамика статической рефракции. Аккомодация | Офтальмология

Описание

Более 90% доношенных новорожденных имеет гиперметропическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Поскольку клиническая рефракция формируется в основном в результате увеличения переднезаднего размера глазного яблока, доля влияния которого на клиническую рефракцию составляет 57,5%, а преломляющей силы роговицы только 9,7%, гиперметропическая рефракция у доношенных новорожденных обусловлена коротким переднезадним размером глазного яблока (17.3 мм) Таким образом, гиперметропия — это нормальная рефракция растущего глаза.

Миопическая рефракция у новорожденных достигает порой 10—12 дптр и в ряде случаев вызвана недоношенностью. Это связано с внутриутробным выпячиванием задневисочного отдела склеры (на 3—7-м месяце) и его исчезновением к моменту рождения. Другой причиной близорукости недоношенных является более выраженная сила преломления роговицы и хрусталика по сравнению с рожденными в срок.

Эмметропия. обнаруженная у незначительной части новорожденных, чаще всего служит фактором риска в отношении развития близорукости в дальнейшем.

Дальнейшее увеличение переднезаднего размера глазного яблока способствует увеличению частоты эмметропии и близорукости, но распространенность гиперметропии сохраняется достаточно высокой до 10 лет.

Частота близорукости заметно увеличивается начиная с 11—14 лет (около 10%). К 19—25 годам доля близорукости достигает около 29%. Гиперметропия в этом возрасте составляет 31,2%, а эмметропия — 39,7%.

АККОМОДАЦИЯ

Ресничная мышца представляет собой кольцо гладкомышечных волокон, расположенное на внутренней поверхности переднего отдела склеры (рис. 51).

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Самый наружный слой располагается вдоль склеры меридианально (продольно) в виде идущих кзади групп волокон и вплетается в хориоидею Волокна следующего слоя направлены как бы радиально к оси глаза.

Наконец, внутренний слой не имеет связи со склерой, а формирует кольцо сфинктера ресничной мышцы Ресничная мышца высокопластична, обладает двойной иннервацией. В случае преобладания парасимпатических влияний волокна ресничной мышцы укорачиваются, при преобладании симпатических влияний — удлиняются

Ресничная мышца прикреплена к капсуле хрусталика зонулярными волокнами, ее работа регулируется непроизвольно, импульсами из центральной нервной системы. Зонулярные волокна бесклеточные и представляют собой эластичную микрофибриллярную ткань. Одна группа волокон веером идет к передней, а другая — к задней преэкваториальной поверхности хрусталика.

Зонулярные волокна исходят из крипт ресничного тела (между ворсинками), и часть их направляется к хрусталику. Другая часть волокон формирует сетку на поверхности ресничного тела. Эти волокна участвуют в формировании стекловидного тела
Форма хрусталика определяется эластичностью его капсулы и содержимого.

Старческий хрусталик почти не способен к изменению формы, а в молодом возрасте аккомодирующий хрусталик может значительно округляться Радиус кривизны передней поверхности статика изменяется с 10 до 6 мм

Механизм аккомодации остается объектом многочисленных гипогез, начало которым положил Гельмгольц. Большинство исследователей считают, что аккомодация обеспечивается главным образом путем рефлекторной перефокусировки оптической системы паза к меняющимся расстояниям в результате сокращения или расслабления ресничной мышцы.

Это приводит к изменению радиуса кривизны и преломляющей силы хрусталика (рис 52) Стимулом к аккомодации служит расплывчатое изображение предмета на сетчатке.

При приближении предмета сокращаются меридианальные и кольцевые волокна ресничной мышцы Благодаря этому ресничное тело и основание цинновой связки смещаются кпереди и внутри; ослабевает натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему округлиться и увеличить преломляющую силу, особенно передней поверхности

Кроме того, снижается внутрихрусталиковое давление, натягивается хориоидея, суживается зрачок и уменьшается глубина передней камеры

При удалении предмета от глаза сокращаются преимущественно радиальные волокна ресничной мышцы. Благодаря этому ресничное тело и основание цинновой связки смещаются несколько кзади от оптической оси; снимается напряжение с натянутых до того эластических волокон хориоидеи и усиливается натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему принять сплющенную в переднезаднем направлении форму и уменьшить преломляющую силу.

Чем ближе располагается предмет, тем сильнее напрягается ресничная мышца. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного видения (punctum proximum, Рр) — точки, находящейся на минимальном расстоянии от глаза, с которого глаз может отчетливо видеть предметы Минимальное напряжение аккомодации определяет дальнейшая точка ясного видения (punctum remotum, Pr).
Расстояние от ближайшей до дальнейшей точки ясного зрения — это область аккомодации.

Аккомодация. определяемая для каждого глаза в отдельности, называется абсолютно аккомодацией. Поскольку зрение чаще всего осуществляется двумя глазами т е бинокулярно, аккомодация сопровождается конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на фиксируемом предмете).

Аккомодация и конвергенция человека действуют параллельно и согласованно Напряжению аккомодации соответствует определенное сведение зрительных осей в результате напряжения внутренних прямых мышц обоих глаз.

Если положительная часть относительной аккомодации равна отрицательной или использовано около 75% положительной части аккомодации, то при работе на близком расстоянии возникает зрительное утомление (астенопия). Зрительное утомление проявляется такими субъективными ощущениями, как размытость букв и строчек, резь в глазах, боль в надбровной области, усталость.

Усиление рефракции при аккомодации называется объемом аккомодации (А). Объем аккомодации измеряется числом диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза, и определяется по формуле Дондерса:

А = 1/Рр - 1/Рг,

где А — объем аккомодации; 1/Рр — рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации; 1/Рг — рефракция глаза при минимальном напряжении аккомодации.

При гиперметропии значение Рг берут с отрицательным знаком.
Объем аккомодации чувствителен не только к зрительному, но и к общему утомлению. Он зависит от силы цилиарной мышцы и эластичности хрусталика, изменяющихся с возрастом. Если в возрасте 10 лет объем аккомодации составляет около 14 дптр, то к 50 годам объем аккомодации не превышает 2 дптр. Это уменьшение происходит почти сразу после рождения и длится до 60 лет. Ежедневно аккомодация ослабевает примерно на 0,001 дптр.

При ослаблении аккомодации от глаза отдаляется ближайшая точка ясного видения. Изображения мелких предметов, рассматриваемых с близкого расстояния, становятся размытыми.

Ослабление аккомодации связано в основном с возрастной потерей эластичности хрусталика, но может зависеть и от уменьшения силы цилиарной мышцы. Возрастное снижение объема аккомодации, приводящее к снижению зрения вблизи, называется пресбиопией.

Главный признак пресбиопии — неспособность видеть близко расположенные объекты, что усугубляется при недостаточном освещении и попытках читать мелкий текст. Необходимость отодвигать текст от глаз далее 33 см часто раздражает пациентов. Потребность в использовании почти всей аккомодации для ясного зрения вблизи может вызывать неприятные ощущения в глазах. Пресбиопия не имеет никаких внешних признаков, кроме времени появления, и указывает на то, что человек достиг возраста 40 лет

Голландский офтальмолог Ф.К. Дондерс на основании установленной обратной зависимости между возрастом и объемом сохраняющейся аккомодации предложил формулу для расчета силы очкового стекла, необходимого для замещения недостающей аккомодации:

Db=Db-A-30/10,

где Db — сила сферической линзы для близи, дптр; Db — сила линзы, корригирующей зрение вдаль, дптр; А — возраст пациента, годы.

Пресбиопия корригируется посредством собирательных линз, назначаемых в дополнение к обычной коррекции аметропии. Оптическая сила линзы, необходимая для ясного видения близко расположенных предметов, зависит от привычек, возраста, рода занятий, длины рук и расстояния, на котором пациент предпочитает ясно видеть близко расположенные предметы.

Перед подбором очков для близи необходимо установить рефракцию глаза и оптическую коррекцию зрения вдаль. Если очки для дали не назначают, их силу все равно следует учитывать при подборе линз для близи.

Изменения аккомодации также бывают в виде спазма и паралича Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного видения с дальнейшей Причинами паралича аккомодации бывают разнообразные процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва.

Причиной паралича аккомодации могут быть также поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные интоксикации (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом) Временный паралич аккомодации развивается при дифтерии, при инстилляциях средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин и др.).

В детском возрасте паралич аккомодации может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии

Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль (исключением является гиперметропия). Сочетание паралича аккомодации с параличом сфинктера зрачка называется внутренней офтальмоплегией. При внутренней офтальмоплегии зрачковые реакции отсутствуют, а зрачок более широкий

Временный спазм аккомодации развивается при инстилляциях миотиков (пилокарпин, карбохол) и антихолинэстеразных средств (прозерин, фосфакол), а также при отравлении фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос)

Подобное состояние проявляется стремлением приближать предмет к глазам, неустойчивостью бинокулярного зрения, колебаниями остроты зрения и клинической рефракции, а также сужением зрачка и вялой его реакцией на свет.