Ранения глазницы | Современная офтальмология

Описание

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ и ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Огнестрельные ранения глазницы по своей сложности, многообразию и особенностям должны быть отнесены к числу исключительно тяжелых повреждений. Они могут быть как в военной, так и в мирной обстановке и являются результатом применения стрелкового оружия, мин, снарядов, самодельных взрывных устройств, модернизированных пистолетов и т. д. При этом ранящие снаряды (пули, осколки, дробь, порох, камни, стекло, пыжи) могут внедряться в глазницу или проникать дальше в прилегающие анатомические образования: придаточные пазухи носа, нос, глотку, челюсти, подвисочную и крылонебную ямки, череп.

Неогнестрельные ранения наносятся заостренными предметами: ножом, отверткой, веткой, указкой, карандашом, проволокой и др. Они также могут проникать в другие, соседние с глазницей, органы, давать тяжелые осложнения, связанные с повреждениями головного мозга, глазного яблока, зрительного нерва и вспомогательных органов глаза, а также приводить к инфекционным осложнениям раневого процесса, обусловленным наличием инородного тела и присутствием инфекции в ране (вплоть до менингита и абсцесса мозга).

По классификации основоположника военно-полевой офтальмологии профессора Б. Л. Поляка, огнестрельные ранения глазницы делятся:

• на пулевые; осколочные;
  
• изолированные; сочетанные с повреждениями черепа, челюстей и лица, носа и околоносовых пазух и др.;
  
• прямые; непрямые; касательные;
  
• сагиттальные; поперечные; вертикальные; косые;
  
• с повреждением костей; без повреждения костей;
  
• с инородными телами (в глазнице, мозгу, других областях головы);
  
• без инородных тел.
  

На основе классификационной градации Б. Л. Поляка, В. В. Волковым и соавт. в 1984 г. создан модифицированный вариант классификаций повреждений глазницы (табл. 6).

При диагностике ранений глазницы необходимо также указывать характер и степень повреждения глазного яблока и вспомогательных органов глаза.

Русско-японская война (1904-1905 гг.) по характеру боевых повреждений еще несла на себе основные черты войн XIX столетия, когда преобладали пулевые ранения. Явная тенденция к росту частоты осколочных ранений наметилась в период 1-й мировой войны, когда наряду с расширением использования артиллерийского огня появилось бомбометание, чаще стали применять гранаты и мины. Однако пулевые ранения еще преобладали, и в период 1-й мировой войны они составили 60 Пулевые ранения в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., по данным разных авторов, составили 17-26 Анализ огнестрельных ранений во время вооруженного конфликта в Чечне показал, что пулевые ранения глазницы имели место лишь в 6 % случаев.

Опыт Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. показал, что наиболее важным является подразделение ранений глазницы на изолированные и сочетанные.

Среди последних следует выделять:

• а) глазнично-лицевые;
  
• б) глазнично-черепные;
  
• в) поперечно-глазничные;
  
• г) черепно-глазнично-лицевые.
  

Характерно, что изолированные повреждения составили 21,5 %, сочетанные — 78,5 %. При собственно глазничных ранениях были повреждены только лишь костные края глазницы или преимущественно наружная стенка, а также отмечены ранения содержимого глазницы без повреждения стенок.

Клиническое течение ранений глазницы зависит:

• от характера и локализации повреждения;
  
• наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;
  
• наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.
  

При глазнично-черепных (глазнично-подчерепных) ранениях повреждаются черепно-мозговые нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.

При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхнечелюстные пазухи. Симптомами повреждения головного мозга являются: потеря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, параличи и парезы, иногда — ликворея, выпадение вещества мозга.

К поперечно-глазничным ранениям относятся повреждения, при которых пуля (осколок) проходит через глазницы в поперечном или близком к нему направлении. При этом могут повреждаться глазное яблоко, зрительный нерв, мозг, околоносовые пазухи. Такие ранения часто сопровождаются бинокулярной слепотой.

Пострадавшие с глазнично-черепным ранением нередко поступают в глазные отделения, так как внимание в первую очередь бывает обращено на ранение глаза. Это накладывает большую ответственность на офтальмолога в смысле своевременной диагностики сочетанных повреждений глазницы.

При сочетанных глазнично-лицееых ранениях важнейшую роль играют два момента:

• является ли ранение проникающим в черепно-мозговую полость;
  
• сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.
  

Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет исключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обусловить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи, реже — лобные и решетчатые и совсем редко — основная, при повреждении которой раненые нередко погибают.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия, ранение), изменяется его положение. Нередко наблюдается повреждение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или отрыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока.

Чем ближе расстояние, с которого произошел выстрел, тем обширнее повреждения мягких тканей в области ранения (отек век, хемоз). Небольшое входное отверстие может вести в глубокий раневой канал с обширными разрушениями.

Ранения глазницы сопровождаются следующими симптомами: наличие раневого канала; синдром верхней глазничной щели, потеря чувствительности по ходу 1-й и (или) 2-й ветви тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока; гематома и змфизема век; смещения глазного яблока вниз, вверх, в стороны, вперед или назад, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зрительного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тканей глазницы. Хемоз, озникающий спустя несколько дней или недель после травмы, может свидетельствовать об инфекционном осложнении.

Синдром верхней глазничной щели полностью проявляется при внедрении осколка в эту область.
Расстройство движений и изменение положения глазного яблока вызывают: ретробульбарная гематома, повреждения нервов и мышц, кровоизлияния в мышцы глаза, отек мягких тканей глазницы и др.

При ранениях глазницы чаще наблюдается экзофтальм, реже — знофтальм. Ранение верхней стенки глазницы иногда сопровождается пульсирующим экзофтальмом, что объясняется переломом основания черепа, разрывом внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе и образованием каротидно-кавернозного соустья.

При повреждении внутренней стенки глазницы нередко имеются сопутствующие повреждения носа, решетчатой пазухи, слезных путей, сопровождающиеся эмфиземой глазницы и травматическим дакриоциститом.

Диагностика ранений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре, пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологическом, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), неврологическом, ринологическом и стоматологическом исследованиях. Во избежание проникновения в полость черепа зондирование необходимо проводить крайне осторожно и только после рентгенологического исследования

Обычно при огнестрельных ранениях происходит повреждение нескольких стенок с преобладанием симптомов повреждения одной стенки. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. одновременное повреждение нескольких стенок, по данным разных авторов, отмечалось в 20—42 % от всех повреждений глазницы.

Рентгенологическое исследование является основным и обязательным во всех случаях повреждения глазницы или подозрении на него. Рентгеновское исследование следует производить в 2-3 взаимноперпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиальной). Прицельным снимкам глазницы должны предшествовать обзорные снимки, захватывающие весь череп, а не только область глазниц. В связи с особенностями строения глазницы наиболее легко выявляются повреждения наружной стенки, что объясняется значительной ее плотностью. Наиболее трудно обнаружить переломы внутренней стенки, особенно если они не сопровождаются смещением отломков. Косвенными признаками перелома внутренней стенки глазницы могут быть: снижение воздушности решетчатой пазухи, эмфизема глазницы, перелом костей носа и др.

Повреждение нижней стенки глазницы может сопровождаться переломами передней (лицевой) поверхности верхнечелюстной кости (рис. 70). При переломах нижнего края глазницы линия перелома чаще проходит в области инфраорбитального канала. При переломах тонких участков нижней стенки глазницы, которые рентгенологически могут не определяться, следует ориентироваться на косвенные признаки перелома: гомогенное или локальное снижение воздушности верхнечелюстной пазухи, утолщение слизистой оболочки, наличие нежных линейных теней костных отломков на фоне воздушной пазухи (рис. 115, рис. 71—73).

Переломы верхней стенки глазницы со смещением хорошо видны на рентгеновских снимках (рис. 69). Вместе с тем, далеко не всегда можно обнаружить трещину в верхней стенке глазницы.

В период Великой Отечественной войны 1945-1945 гг. при рентгенологическом обследовании костные повреждения глазницы зарегистрированы в 48,6 % всех ранений глазницы, хотя фактически они случались чаще. Причиной такого положения явилось то, что не всем раненым проводилось рентгенологическое исследование или же оно проводилось в недостаточном объеме.

Для улучшения четкости изображения целесообразно выполнение прицельных снимков. При подозрении на перелом в области верхней глазничной щели или канала зрительного нерва необходимо специальное исследование.

Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определяются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности линии контура. При этом могут выявляться различные деформации (ступенеобразная, угловая, валикообразная), разрывы и фрагментация контуров, нарушения пространственных взаимоотношений между различными анатомическими образованиями.

Для локализации перелома и определения его размеров может применяться рентгентомография (рис. 71, б; 72, б, в; 73, б).
По данным разных авторов, инородные тела при рентгенологическом исследовании обнаруживали от 23 до 61,4% от всех ранений в глазницу. В 25% случаев инородные тела находились на стороне, противоположной входному отверстию. Для рентгенолокализации инородных тел в глазнице также необходимо минимум два снимка во взаимоперпендикулярных проекциях: прямой, боковой или полуаксиальной (рис. 116).

Передний снимок следует производить в затылочно-подбородочном направлении центрального луча, чтобы тени пирамид височных костей не закрывали глазницы. Уточнить локализацию инородного тела в глазнице следует путем использования протеза Комберга—Балтина, маркировкой висмутовой кашицей верхнего и нижнего глазничных краев по средней линии. Можно также воспользоваться введением металлических инструментов в носовые ходы на определенную глубину. Инородные тела могут перемешаться в глазнице вплоть до выхождения из нее, в связи с чем непосредственно перед операцией необходимо производить повторную рентгенолокализацию (рис. 117).

↑ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнением огнестрельного ранения глазницы является остеомиелит, который в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. встречался в 4,8 % от всех повреждений глазницы. Остеомиелит обычно возникает через 4—5 недель после ранения, течет медленно. Инфицирование происходит из придаточных пазух носа, коньюнктивального мешка, слезных путей. Диагностика остеомиелита основана на клинических и рентгенологических данных (фистулография).

Клиника остеомиелита: лихорадочное состояние, незаживление раны, обильное гнойное отделяемое, образование свища и отхождение костных секвестров, озноб, головная боль слабость. На рентгеновских снимках — периостит, остеонекроз, остеолиз, наличие некротизированного костного отломка, секвестры. Диагноз остеомиелита устанавливается путем сопоставления клинических и рентгенологических признаков и дополняется исследованием раны зондом через свищ.

Для лечения остеомиелита выполняется широкая орбитотомия с сек- вестрэктомией, выскабливанием поврежденной кости, скусыванием ее щипцами, санацией околоносовых пазух, назначаются антибиотики, УВЧ.

Необходимо помнить о дремлющей инфекции, вызывающей остеомиелит и через 5 лет после ранения.
Остеомиелит верхней стенки глазницы может привести к абсцессу мозга.

Второе по частоте осложнение огнестрельных ранений глазницы — травматический дакриоцистит.

Флегмона глазницы бывает крайне редко (0,3 % от всех ранений глазницы). Вместе с тем это грозное осложнение может закончиться смертельным исходом из-за мозговых проявлений. Иногда гнойник вскрывается через кожу век. Симптомы флегмоны глазницы: повышение температуры, боль в глазнице, голове, отек и гиперимия век, хемоз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, на глазном дне — картина неврита зрительного нерва, снижение зрения вплоть до амавроза, менингеальные явления (рис. 118).

Профилактика инфекционных осложнений ранений глазницы:

• своевременная и тщательная первичная хирургическая обработка раны;
  
• удаление некротизированных тканей, мелких костных отломков и инородных тел;
  
• применение антибиотиков;
  
• раннее вмешательство на околоносовых пазухах при наличии в них инородных тел и костных отломков;
  
• дакриоцисториностомия (лакориностомия, экстирпация слезного мешка) при гнойных травматических дакриоциститах.ПХО при ранениях глазницы
  

С позиции военно-полевой офтальмологии лечение раненых в глазницу производится в военно-полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНХГ), минуя промежуточные этапы. Эвакуация раненых производится в положении лежа на спине.

Оказание хирургической помощи раненым с сочетанными повреждениями глазницы и смежных областей должно носить комплексный характер. Необходимо по возможности стремиться к одновременной обработке раны глазницы и повреждений челюстей, околоносовых пазух, черепа и головного мозга. После устранения угрожающих жизни состояний при наличии ранения глазного яблока в первую очередь следует выполнить его обработку. Лишь после закрытия раны глазного яблока следует приступить к обработке раны век и глазницы.

Первичная хирургическая обработка ранений глазницы заключается в расширении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных краев раны, удалении свободно лежащих костных отломков, инородных тел, выравнивании края костного дефекта, ушивании раны. Во время хирургической обработки необходимо стремиться сохранить каждый миллиметр кожи и слизистой оболочки. При удалении костных отломков надо иметь в виду возможность использования некоторых из них для формирования края или стенки глазницы. Если ранение не сопровождается повреждени м костей и отсутствуют признаки нагноения, рана может быть дренирована и ушита первичными швами.

При больших дефектах мягких тканей, в том числе и кожи, накладываются направляющие швы. Если ранение глазницы сопровождается большими разрушениями, загрязнением раны, а также в случае невозможности полной и тщательной хирургической обработки рану целесообразно оставить открытой. Через 2-4 дня накладываются первично отсроченные швы. При наличии признаков гнойного воспаления швы накладываются только после стихания воспаления, очищения раны и появления грануляций. Такие швы, наложенные через 5- 15 дней после ранения, носят название вторичных ранних. При выполнении энуклеации необходимо бережно сохранять конъюнктиву для формирования конъюнктивальной полости и возможности косметического ротезирования. Из-за опасности менингита энуклеацию нельзя производить, если в области глазницы или окружающих ее областях имеется гноящаяся рана.

После хирургической обработки изолированных ранений глазницы эвакуация возможна через 3-5 суток. При сочетанных ранениях сроки эвакуации устанавливаются совместно с соответствующими специалистами. При наличии симптомов повреждения головного мозга (ушиб, сотрясение) эвакуация возможна только после исчезновения этих явлений.

↑ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Инородные тела глазницы могут быть мелкими (до 1 см), средними (1-1,5 см) и крупными (2-3 см). Инородными телами могут быть пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат, «вторичные снаряды»: стекло, камни, кирпич, кожа, дерево, кость и пр. Всякое инородное тело может увлекать с собой землю, дерево, ткань, которые наиболее часто вызывают воспалительную реакцию и могут стать причиной гнойного процесса. Инфекция может попасть в рану вместе с инородными телами, а также с кожных покровов, из околоносовых пазух. Крупные и средние осколки могут механически мешать движению глазного яблока или сдавливать нерв.

Основными показаниями к удалению инородных тел из глазницы являются: воспалительная реакция (повышение температуры, отек
тканей, гнойное отделяемое из раны, свищи); сильные боли, вызываемые сдавленней нервов; расстройство движений и смещение глазного яблока; падение зрения; экзофтальм, обусловленный значительными размерами инородного тела; начинающиеся менингеальные явления.

Но даже при отсутствии этих симптомов в большинстве случаев целесообразно извлекать крупные и средней величины осколки, особенно если они расположены в переднем отделе глазницы или вблизи ее костных стенок, так как пребывание их в глазнице создает опасность развития позднего инфекционного процесса (до 1,5 лет). Опасность поздней инфекции возрастает, если инородное тело лежит среди костных отломков или расположено частично в пазухе.

Прямым противопоказанием к извлечению инородных тел из глазницы при отсутствии воспалительных явлений следует считать наличие мелких и глубокую локализацию в глазнице осколков (даже крупных), особенно при высоких степенях остроты зрения и, особенно, единственного глаза. В таких случаях необходимо придерживаться выжидательной тактики.

Показания к извлечению осколка могут быть расширены в первые 2-3 недели после ранения при возможности удаления инородного тела через раневой канал. При поступлении больного в более поздние сроки показания ограничиваются ввиду усложнения операции из-за мощных спаек и осумкования осколка.

Большую трудность для извлечения составляют немагнитные осколки, хотя они чаще и не проникают глубоко в глазницу, в отличие от магнитных. Удаление магнитных инородных тел производится с использованием магнита (проба на «прилипание»). При свежих ранениях для удаления инородного тела используется раневой канал. В поздние сроки приходится прибегать к широкому послойному разрезу мягких тканей по соответствующему краю глазницы (простая или костнопластическая орбитотомия). При глубоком залегании инородного тела или при его расположении в стороне от раневого канала также производится орбитотомия. Чрезмерная активность хирурга в этой сложной анатомической области небезопасна и потому нецелесообразна. В ряде случаев при удалении крупных инородных тел из глазницы используется подход через верхнечелюстную пазуху.

По степени трудности извлечение осколков из глазницы можно разделить:

• на легкие— при анофтальме; при наличии глазного яблока — в случаях, когда инородное тело расположено в передних отделах глазницы.
  
• средней трудности — инородное тело расположено пристеночно;
  
• большой трудности — инородное тело в глубине глазницы, особенно за глазным яблоком.
  

Наиболее трудно удалять осколки, внедрившиеся в верхнюю стенку глазницы.
При неудавшейся попытке удаления инородного тела производится дополнительная интраоперационная рентгендиагностика.
После удаления инородных тел уменьшаются (исчезают) экзофтальм и боль, улучшаются (восстанавливаются) движения глазного яблока, предотвращается (устраняется) инфекционный процесс. Иногда повышается острота зрения.

↑ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Средний срок лечения раненых в глазницу в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. составил 3 месяца (от 2 до 6 месяцев). Одной из причин длительного лечения был остеомиелит глазницы. В госпитали глубокого тыла было эвакуировано 73,6 % раненых с ранением одной и 89,9 % с повреждением обеих глазниц.

В период боевых действий в Чечне раненые с повреждениями глазницы поступали в специализированные отделения лечебных учреждений (госпиталей) по профилю ведущей травмы (нейрохирургическое, челюстно лицевое, ЛОР, офтальмологическое), где им оказывалась помощь ведущими специалистами с участием смежных.

На передовых этапах специализированной медицинской помощи после предварительного, в том числе и рентгенологического исследования в основном производилась первичная хирургическая обработка ранений глазницы и лишь в отдельных случаях с элементами ее пластики Если первичная хирургическая обработка на передовых этапах не требовалась, пластика стенок глазницы и удаление инородных тел производились в плановом порядке на последующих этапах специализированной медицинской помощи (ОВГ, ГКВ им. Н. Н. Бурденко, ВМе- (дА). Эвакуация больных осуществлялась воздушным транспортом.

Инородные тела глазницы при ее ранениях в период вооруженного конфликта в Чечне встречались в 68 % случаев. Удаление инородных тел производилось в 37 % от всех ранений глазницы с наличием инородных тел. Из них успешным удаление оказалось в 32 % случаев. В остальных 5 % попытка оказалась неудачной.

Для ликвидации или частичного устранения функциональных и кос-метических дефектов раненые подвергаются пластическим операциям и глазному протезированию.

Соответствующее хирургическое лечение осложнений: остеомиелита, травматического дакриоцистита, флегмоны глазницы — производится по показаниям. При исключительно тяжелых глазнично- черепных ранениях, сопровождающихся менингоэнцефалитами, выполняется экзентерация глазницы, хотя эта операция, обезображивающая человека, поддерживается не всеми.

↑ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Повреждения костных стенок глазницы и прилегающих областей могут изменять топографию органа зрения и существенно влиять на тактику хирургического лечения. В частности, могут потребоваться реконструктивные операции по восстановлению анатомо-топографических соотношений глаза и глазницы. В качестве примера приводим случай тяжелого сочетанно-комбинированного термомеханического (ТМ) поражении глаз и средней зоны лица, где потребовалось ранее не применявшееся реконструктивное оперативное лечение.

Во время салюта в честь 300-летия Военно-Морского Флота при выстреле из ракетницы произошла осечка. Мичман П., выясняя причины осечки, при осмотре ракетницы случайным выстрелом этой осветительной ракеты получил тяжелое огнестрельное повреждение глаз и средней зоны лица. Особенность этого случая состоит в том, что, несмотря на особую тяжесть ранения, на стороне повреждения осталось целым глазное яблоко и в нем сохранилось светоощущение, в то время как слева, несмотря на отсутствие видимых повреждений лица, вследствие прободного ранения с признаками разрушения и с наличием внутриглазного инородного тела глаз ослеп и атрофировался. Больному произведена серия восстановительных пластических операций отоларингологами (первичная хирургическая обработка), офтальмологами (неоднократная пластика обожженной роговицы обнаженного правого глазного яблока остатками конъюнктивы, роговичным и роговично-склеральным трансплантатом) и челюстно-лицевыми хирургами (пластика местными тканями (рис. 119, а).
Свободная пластика дерможировым лоскутом на сосудистой ножке — пластика филатовским стеблем позволила воссоздать кожную поверхность лица.

В результате проведенной серии реконструктивных операций удалось сохранить правое глазное яблоко и его функцию — светоощущение. Вместе с тем, в связи с разрушением костных стенок глазницы (рис. 119, б) и мощным Рубцовым процессом в ее тканях глазное яблоко было опущено и развернуто роговицей книзу (рис. 119, в), что являлось препятствием к проведению оптико-реконструктивных операций. Два года спустя после травмы офтальмологами совместно с челюстно-лицевыми хирургами была произведена операция по репозиции смещенного в верхнечелюстную пазуху и развернутого книзу глазного яблока. Одновременно сформирована нижняя стенка правой глазницы имплантатом из деминерализованной кости. В результате операции удалось восстановить анатомо-топографические соотношения глаза и глазницы справа (рис. 119, г). Пластические операции по закрытию дефектов лица были выполнены доктором медицинских наук, профессором Г. И. Прохватиловым.

В настоящее время больной готовится к дальнейшим оптико-реконструктивным операциям. Планируется операция по раскрытию правого глазного яблока с формированием век, конъюнктивальной полости с последующим кератопротезированием (рис. 119, д).