Травма Детская | офтальмология

Описание

↑ Травма, связанная с несчастным случаем

Серьезные повреждения глаз у детей в развитых странах встречаются с частотой 12 случаев на 100 000 населения ежегодно. Обычно травма имеет односторонний характер, но в редких обстоятельствах, с интервалом во времени, возможна травматизация или заболевание парного глаза. Травма глаза может стать причиной выраженного косметического дефекта и ограничить будущий профессиональный выбор. Травматическое повреждение органа зрения чаще происходит в молодом возрасте, особенно у мальчиков, а также в социально неблагополучных группах при снижении надзора со стороны родителей и недостатке образования.

Травма век
Возможно сочетание с травмой лица, но не исключен и изолированный характер. При укусах собак и других животных часто возникает сопутствующее повреждение слезных канальцев.

Повреждения слезных канальцев требуют герметизации раны швами и дренирования раневого канала трубчатым дренажом. При неосложненном повреждении слезных канальцев проводят микрохирургическую диссекцию с последующей интубацией носослезной системы через верхний и нижний слезные канальцы.

Субконъюнктивальные кровоизлияния
Необходимо помнить, что субконъюнктивальные кровоизлияния могут маскировать подлежащие проникающие повреждения или травму склеральной капсулы глазного яблока. Сами по себе кровоизлияния не представляют опасности и быстро рассасываются, не требуя лечения.

Травмы роговицы
Ссадины роговицы возникают при ее повреждении острыми предметами, такими как нож, прут и т.д. Для определения размеров повреждений используют флюоресцеиновые капли. При наличии инородных тел их удаляют. В конъюнктивальную полость закладывают мазь, содержащую антибиотик, и закапывают анальгетики. Циклоплегия помогает избежать реакции со стороны цилиарного тела.

Разрывы капсулы глазного яблока
Как правило, локализуются в корнеосклеральной области или в передних отделах склеральной капсулы глазного яблока (рис. 25.1). Подобные травмы в обязательном порядке сопровождаются внутриглазными повреждениями, за исключением случаев прободений глаза очень маленькими предметами, например иглой.

Исследования

1. Проводят осмотр парного глаза, включая офтальмоскопию с расширенным зрачком.
   
2. Для оценки распространенности повреждения, так как детали могут быть прикрыты кровоизлияниями, обязателен осмотр на щелевой лампе.
   
3. При возможности измеряют внутриглазное давление. При проникающем сквозном ранении глазного яблока давление будет снижено.
   
4. Для оценки вовлеченности в процесс заднего отрезка и для исключения- наличия внутриглазного инородного тела целесообразно ультразвуковое исследование, особенно при кровоизлияниях в переднем отрезке глаза и катаракте. Компьютерная томография (КТ) помогает исключить присутствие внутриглазных инородных тел орбиты и переломов ее стенок, а также ретробульбарные кровоизлияния. Магнитно-резонансная томографию (МРТ) проводят при подозрении на наличие металлического инородного тела.
   

Тактика ведения
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Практически всем маленьким детям требуется обезболивание, особенно если речь идет о проникающем ранении глазного яблока. При этом стараются избегать применения деполяризующих миорелаксантов. Рану герметизируют, используя соответствующий рассасывающийся или нерассасывающийся шовный материал. Нерассасывающиеся роговичные швы у детей удаляют как можно раньше, особенно когда швы провисают или развязываются.

Гифему устраняют хирургическим путем одномоментно со следующими хирургическими вмешательствами:

1. травме сопутствует повреждение хрусталика с начальным его помутнением. Производят ленсэктомню и, если задняя капсула хрусталика сохранна, дополняют хирургическое вмешательство первичной или вторичной имплантацией интраокулярной линзы:
   
2. травме сопутствуют кровоизлияния в стекловидное тело и другие повреждения заднего отрезка глазного яблока. Хирургическое вмешательство дополняют витрзктомией или хирургией сетчатки.
   

Проникающие и непроникающие ранения глазного яблока
Тактика ведения этих больных не отличается от таковой при других повреждениях глаза, за исключением случаев, осложненных наличием внутриглазного или локализующегося за глазным яблоком инородного тела. Подход зависит от природы инородного тела.

Большинство инородных тел удаляют посредством микрохирургического внутриглазного пинцета. Металлические инородные тела извлекают большим магнитом, по с внедрением микрохирургической техники этот метод стали использовать реже. Инородные тела орбиты, не обладающие токсическим действием, не всегда нуждаются в удалении и, хотя по существующим правилам, лучше удалить любое инородное тело, маленькие кусочки стекла могут быть оставлены.

Тупая травма
Тупая травма может быть причиной ряда внутриглазных расстройств.

• I. Гифема.
  
• II. Дислокация хрусталика и катаракта.
  
• III. Повреждение радужки и рецессия угла передней камеры.
  
• IV. Отслойка сетчатки.
  
  1. контузия сетчатки:
     а. серебристое поблескивание сетчатки, обусловленное ее отеком;
     б. при вовлечении в процесс макулярной области снижается зрение;
     в. в целом прогноз хороший;
     г. иногда возникает долговременная потеря зрения;
     д. может иметь место разрыв в слоях или на всю толщину сетчатки.
     
  2. Разрыв сосудистой оболочки (см. ниже)
     
  3. Болезнь Пурчера (Purtscher):
     а. травма сочетается с повышением давления в центральной вене сетчатки;
     б. проявления напоминают воздушную или жировую эмболию сетчатки;
     в. распространенная ишемия сетчатки и кровоизлияния;
     г. зрительный прогноз неоднозначен.
     
  4. Кровоизлияния в сетчатку:
     а. могут располагаться в любом слое, с преимущественной эпиретинальной локализацией;
     б. сочетаются с другими внутриглазными повреждениями;
     в. сочетаются с разрывами сетчатки.
     
  5. Отслойка сетчатки — возможна в сочетании с разрывами сетчатки.
     
  
  

Памятка 25.1.
Гифема в детском возрасте
Причины

1. Травма.
   
2. Опухоли:
   
   • а. ювенильная ксантогранулема;
     
   • б. лейкемия;
     
   • в. гистоцитоз Лангерганса;
     
   • г. медуллоэпителиома;
     
   • д. ретинобластома.
     
   
   
3. Рубеоз:
   
   • а. дисплазия сетчатки;
     
   • б. персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела (ПГПС);
     
   • в. ретинопатия недоношенных (РН);
     
   • г. серповидно-клеточная анемия.
     
   
   
4. Пороки развития сосудов радужки.
   
5. Иридошизис.
   
6. Ириты и рубеоз радужки.
   
7. Расстройства свертывающей системы крови, цинга, пурпура.
   
8. ПГПС.
   
9. Меланома радужки.
   

Тактика ведения

1. Непосредственно после появления симптома устанавливают сопутствующие внутриглазные нарушения.
   
2. В дальнейшем проводят настолько глубокое обследование, насколько позволяет возраст ребенка.
   
3. Контролируют внутриглазное давление.
   
4. Избегают назначения аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов.
   
5. Вымывают гифему из передней камеры при отсутствии тенденции к рассасыванию в течение 3 дней или при значительном подъеме внутриглазного давления.
   

Тактика ведения в отдаленные сроки
Выявляют возможную рецессию угла передней камеры, дислокацию хрусталика, повреждения заднего отрезка. При наличии рецессии угла необходимо длительное (иногда в течение всей жизни) наблюдение из-за возможности развития глаукомы.

Прободное ранение наружной оболочки глазного яблока
Прободные ранения встречаются при расслоении склеры, обусловленном непроникающей травмой. Эти повреждения часто локализуются вокруг диска зрительного нерва.

Травматизирующими агентами при разрывах склеры могут быть самые разнообразные предметы — игровые шарики, палки, а также кулак.

• При любой тупой травме существует риск разрыва.
  
• Внутриглазное давление при этом снижается.
  
• Ультразвуковое исследование выявляет кровоизлияния в стекловидное тело и иногда деформацию склеральной капсулы в заднем отрезке.
  
• Сопровождать разрыв склеры может взрывной перелом (или, как его еще называют, перелом типа blow-out).
  

При разрывах склеры в переднем сегменте, так же как и при других прободных ранениях капсулы глаза, показано хирургическое вмешательство. Технически оперативное лечение разрывов склеры в заднем отрезке чрезвычайно затруднено.

Профилактика глазного травматизма

• Повышение надзора со стороны родителей,школы и детских учреждений.
  
• Беседы родителей с детьми об опасности глазного травматизма и сопутствующих ему обстоятельствах.
  
• Использование защитных очков, особенно для лиц с единственным глазом в ситуациях, чреватых травмой глаза — при спортивных играх, в которых используют маленькие мячики, а также при работе по обработке металла и камня.
  

Травма орбиты
Тупые травмы стенок орбиты являются причиной переломов со смещением или без смещения костных отломков. Переломы со смещением обычно требуют репозиции, а при переломах без смещения в лечении необходимости нет.

Осложнения

• Синдром Брауна (Brown).
  
• Выраженные дефекты костей в заднем отделе орбиты могут провоцировать энофтальм.
  
• Взрывной перелом:
  
  1. редко встречается в детском возрасте;
     
  2. перелом нижней или медиальной стенки с ущемлением содержимого орбиты;
     
  3. энофтальм;
     
  4. отклонение от первичной позиции;
     
  5. расстройство вертикальных движений глазного яблока, особенно вверх;
     
  6. сопутствующие внутриглазные повреждения;
     
  7. лечение:
     
  
  а. при легких степенях взрывных переломов лечения не требуется, за исключением случаев выраженного энофтальма и значительного ограничения подвижности глазного яблока;
  б. при повреждении дна орбиты целесообразно применение синтетических имплантов.
  

Травмы черепно-мозговых нервов
Повреждения III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов часто встречаются при травмах головы. Обычно улучшение наступает без применения специального лечения. Иногда, особенно при параличах и парезах VI пары черепно-мозговых нервов, в острой фазе заболевания с успехом используют ботулинистический токсин.

При двоении рекомендуют окклюзии и призматические очки и оставляют их по меньшей мере в течение 6 месяцев после стабилизации косоглазия, до проведения любого хирургического вмешательства. Проводят окклюзию неповрежденного глаза, пытаясь сохранить движения глаза при наличии пареза и, таким образом, избежать последующей контрактуры прямых мышц.

Травматическая нейропатия зрительного нерва
Может быть обусловлена отрывом зрительного нерва от глазного яблока, поражением зрительного нерва при переломах орбиты, ишемическим повреждением, связанным с расстройством кровоснабжения или кровоизлиянием в оболочки зрительного нерва. Диагноз ставят на основании ультразвукового исследования или визуализации неврологических исследований, зрачковых симптомов и осмотра глазного дна. Могут быть эффективны стероидная терапия в высоких дозах и декомпрессия капала зрительного нерва.

↑ Бытовая травма с применением насилия

• Встречается все чаще.
  
• Чаще наблюдается у очень маленьких детей.
  
• Возникает от самых разнообразных причин, часто от сотрясений.
  
• Плохой психологический фон — молодые родители — стрессовая социальная или рабочая ситуация — плохое обращение с ребенком, на-пример со стороны супругов, насилие и т.д.
  

Осложнения со стороны органа зрения
Кровоизлияния в сетчатку
Существуют два механизма образования кровоизлияний:

1. повышение интравенозного и внутриглазногодавления;
   
2. интенсивное сотрясение с последующим торможением.Встречаются кровоизлияния любого типа:
   
   • а. кровоизлияния в стекловидное тело с преретинальной локализацией:
     
   • б. эпиретинальные кровоизлияния (рис. 25.2);
     
     
     
     
   • в. кровоизлияния различной давности (рис. 25.3);
     
     
     
     
   • г. перимакулярные складки с кровоизлияниями в сетчатку (рис. 25.4), имеющие вид приподнятых складок сетчатки и сосудистой оболочки в форме дуги (симптом, характерный для травмы с применением насилия);
     
     
     
     
   • д. кровоизлияния в любой слон сетчатки (рис. 25.5).
     
     
     
     
   
   

Другие повреждения глазного яблока

• Перпокулярная гематома.
  
• Катаракта.
  
• Дислокация хрусталика.
  
• Травматический мидриаз.
  
• Ожоги от сигарет на щеках или веках (чаще множественные).
  
• Отслойка сетчатки.
  
• Ретиношизис в слоях сетчатки.
  

Памятка 25.2.
Тактика действий при подозрении на травму
с применением насилия

1. Госпитализация ребенка.
   
2. Консультация ребенка педиатром и другими специалистами.
   
3. Оформление истории болезни и проведение необходимых исследований, желательно с фотодокументацией.
   
4. Полная документация.
   
5. Привлечение социальных служб.
   
6. Выявление сочетанных повреждений — рентгенография, КТ, МРТ, сканирование костной системы и т.д.
   
7. Исключение геморрагического диатеза.
   
8. Связь с родителями и социальными организациями.
   
9. Информирование полиции при уточнении диагноза.
   
10. Форма протоколов имеет некоторые особенности в различных регионах.
    

Врач обязан оказать поддержку, сохранить хорошие отношения с семьей пострадавшего, не обвиняя родителей, но пытаясь помочь им.

Повреждения центральной нервной системы
Тяжесть повреждения глазного яблока в какой-то мере отражает тяжесть внутричерепных повреждений, возможно из-за схожего механизма травмы. При таких травмах часто обнаруживают субдуральные кровоизлияния и кровоизлияния в кору головного мозга.

Памятка 25.3.
Дифференциальный диагноз бытовой травмы с применением насилия

1. Расстройство остеогенеза.
   
2. Геморрагический диатез; лейкемия.
   
3. Дефицит меди.
   
4. Цинга
   
5. Обычная травма.