Основные принципы лечения амблиопии

Описание

Для успешного лечения амблиопии необходимо определить ее вид и устранить основную причину развития заболевания Основная задача лечения амблиопии заключается в достижении остроты зрения не менее 0,4, при которой возможна нормальная совместная работа обоих глаз. В настоящее время широко применяют методику комплексного лечения амблиопии, которая включает оптическую коррекцию аметропии и различные воздействия на функцию амблиопичного глаза. Эта методика позволяет осуществлять их рациональную комбинацию и смену в процессе лечения.

Существование специфических независимых цветовых и световых каналов определяет необходимость проведения при амблиопии как их изолированной стимуляции, так и воздействия на зрительную систему в целом.

Входящие в комплексную методику способы лечения условно делятся на основные и вспомогательные. Первые направлены на исправление зрительной фиксации и повышение остроты зрения, вторые создают условия для применения основных способов лечения или улучшают и закрепляют его результаты. К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение сетчатки светом; к вспомогательным — обратная окклюзия, общее раздражение сетчатки светом, упражнения с использованием феномена Гандингера, тренировка зрения амблиопичного глаза по принципу подобия, упражнения по определению локализации и преодолению трудностей раздельного видения. В последние годы на основе новых данных о структурной и функциональной организации зрительной системы разработана серия способов лечения, оказывающих избирательное или комплексное воздействие на пространственную, контрастную и цветовую чувствительность.

Наиболее старым, но до сих пор не утратившим своего значения методом является прямая окклюзия. Еще в 1743 г. Вuffon предложил при косоглазии выключать лучше видящий глаз для улучшения зрения косящего глаза. Этот метод не получил тогда широкого распространения и прочно вошел в практику только с конца XIX в.

В литературе имеются сообщения об улучшении зрения амблиопичного глаза при потере зрения нормального глаза по разным причинам. Основной принцип прямой окклюзии — снижение форменного зрения лучше видящего глаза настолько, чтобы ведущим стал амблиопичный глаз, поэтому при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении лучше видящего глаза. Достаточно использовать фильтры различной плотности, в том числе поляроидные.

Результаты многочисленных исследований подтвердили высокую эффективность окклюзии. Прямую окклюзию проводят в индивидуальном режиме под контролем врача. Ведущий глаз выключают не менее чем на 4 мес. При проведении такого лечения предлагается комплекс игр-упражнений. После ТОГО как достигнута одинаковая острота зрения обоих глаз и монолатеральное косоглазие перешло в альтернирующее, для стабилизации достигнутого результата окклюзию проводят в течение 2—3 мес.

По мнению A.Bangerter и C.Ciippers, выключение ведущего глаза при амблиопии с неправильной фиксацией строго противопоказано, поскольку лишь способствует ее упрочению. Однако результаты исследований, проведенных Э.С.Авегисовым, опровергли это утверждение: прямая окклюзия у детей с неправильной фиксацией (до 7-летнего возраста) привела к повышению остроты зрения почти у половины из них. Аналогичные результаты были получены рядом других авторов.

Рассматривая прямую окклюзию как оптимальный метод лечения односторонний амблиопии нельзя не отметить возможность ухудшения зрительных функций лучше видящего глаза. В экспериментальных исследованиях доказано, что депривация вызывает выраженные морфофункциональные изменения зрительного анализатора у молодых животных. Чрезмерная односторонняя в раннем возрасте также приводит к депривационной амблиопии ведущего глаза. Наряду со снижением остроты зрения этого глаза обнаружены значительные изменения ЗВП, сходные с теми, которые наблюдались при исследовании парного амблиопичного глаза. Эти данные свидетельствуют о необходимости дозированной окклюзии здорового глаза в этот период и контроля за состоянием зрительных функций обоих глаз, а также активации лечения амблиопии на фоне прямой окклюзии с целью уменьшения продолжительности лечения методами плеоптики.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В 1958 г. E. Pfandl была предложена новая методика лечения амблиопии — пенализация, принцип которой заключается в создании искусственной анизометропии путем сочетания различных видов гипо- или гиперкоррекции обоих глаз, а также атропинизации ведущего глаза. При этом один глаз становится как бы пресбиопическим, а другой миопическим. Так, полная коррекция амблиопичного глаза и гиперкоррекция фиксирующего глаза, особенно на фоне его атропинизации, способствует повышению остроты зрения при амблиопии. В результате амблиопичный глаз подключается к активной деятельности и вместе с тем устраняется возможность снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он также периодически принимает участие в акте зрения. Ведущий глаз, обладающий способностью правильно осуществлять пространственную локализацию, как бы обучает этому амблиопичный глаз.

Существуют различные виды пенализации: для близи, для дали, легкая, полная, альтернирующая и др. По наблюдениям Р.Роuliguen (1972), пенализация для близи повышает остроту зрения амблиопичного глаза, изменяет фиксацию на центральную, уменьшает или полностью устраняет девиацию.

В раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции, так как при ее проведении исключается или ослабляется конкурентное влияние одной монокулярной системы на другую, что в свою очередь препятствует постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза. Таким образом, пенализацию (в частности, альтернирующую) можно рассматривать как важный компонент диплоптики.

Важным этапом в лечении амблиопии явилось создание плеоптики — системы аппаратного лечения амблиопии, которое связано с работами А.Ваngerter, С.Сuрреrs, Э.С.Авегисова, которые предложили использовать адекватные световые раздражения сетчатки амблиопичного глаза и сочетание зрительных воздействий с акустическими, тактильными и проприоцептивными раздражителями.

Для устранения неправильной фиксации А. Ваngerter рекомендовал осуществлять парацентральное «слепящее» раздражение сетчатки светом с последующим использованием света заниженной яркости, что, по мнению автора, «скотомизирует» функцию участка с неправильной фиксацией и стимулирует функцию центральной ямки. А. Ваngerter предложил ряд аппаратов, которые не утратили своего значения и в настоящее время: корректорлокализатор, сепаратор, предназначенный для преодоления трудностей раздельного видения.

С.Сuрреrs разработал метод лечения амблиопии с использованием отрицательного последовательного образа: освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью круглой маски. По мнению Э.САветисова, в этом случае проявляется реципрокная взаимно антагонистическая зависимость между центром и периферией, так как светлая зона последовательного образа соответствует процессу возбуждения, темная — процессу торможения. При наблюдении пациентом отрицательного последовательного образа (центральной светлой зоны на темном фоне) происходят повышение чувствительности центральной ямки (как следствие индуктивных взаимоотношений) и одновременное угнетение нефовеальных ретин окортикальных элементов (в том числе участка нецентральной фиксации).

Предложены различные модификации этого метода, недостатками которого являются высокие требования к интеллекту больных и трудности осуществления методики в тех случаях, когда фиксирующий участок сетчатки расположен рядом с центральной ямкой или имеется амблиопия с резко неустойчивой фиксацией.

Э.С. Аветисовым разработан принципиально новый метод лечения амблиопии на основе локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом. Он рассматривает дисбинокулярную амблиопию как следствие стойкого коркового торможения функции центрального зрения отклоненного глаза, поэтому считает целесообразным воздействовать на центральную ямку сетчатки, а через нее — на соответствующее корковое представительство адекватными раздражителями. В результате их действия на фовеальные кортикальные элементы, находящиеся в состоянии торможения, возникает растормаживающий эффект («торможение торможения» по И.П. Павлову), проявляющийся в повышении остроты зрения и исправлении зрительной фиксации амблиопичного глаза. В качестве такого адекватного раздражителя Э.С. Аветисов применил источник света большой яркости. Описанный метод получил широкое распространение в офтальмологической практике.

Сравнительный анализ эффективности лечения по Кюпперсу и Э.С. Аветисову показал преимущества метода, разработанного Э.С. Аветисовым, в частности при лечении больных с неправильной фиксацией. Техника проведения локального «слепящего» раздражения сетчатки проще, чем лечения с использованием отрицательного последовательного образа, поэтому такое лечение можно применять у детей с 3-4 –летнего возраста.

Е.И.Духанина и СВ. Варнаков (1964) доказали целесообразность сочетания метода локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки и прямой окклюзии. Комбинированное использование этих методов у детей в возрасте до 6 лет позволило повысить остроту зрения до 0,4 и выше у 57,7 % больных и исправить зрительную фиксацию у 59 %.

С целью совершенствования метода локального «слепящего» раздражения предложены его различные варианты. Так, для проведения такого раздражения при амблиопии с резко неустойчивой фиксацией предложено применять импульсный засвет. Разработан метол прерывистого раздражения центральной ямки сетчатки с изменением частоты и яркости световых импульсов, при этом возможен индивидуальный подбор этих параметров.

Установлено, что применение метода отрицательного последовательного образа в сочетании с методом локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки даст лучшие результаты, чем каждый из этих методов в отдельности. Суммарный эффект объясняется неодинаковым механизмом их лечебного действия при комбинированном применении этих методов.

Новым направлением в лечении амблиопии стало использование гелий-неонового лазера малой мощности для локального раздражения сетчатки, предложенное Э.С. Аветисовым и соавт. Это позволило более избирательно воздействовать на колбочковый аппарат глаза монохроматическим светом с длиной волны 620—650 нм, к которому колбочки наиболее чувствительны, а также обеспечить строго локальное раздражение фовеолы. Поскольку когерентный пучок света практически не дивергирует, устраняется необходимость в его фокусировке на сетчатке, что упрощает технику за- света. Кроме того, установлено, что низкоэнергетическое излучение лазера способствует повышению функциональных возможностей клеток, увеличивая жизнеспособность биологических тканей в целом.

Основываясь на современных данных о расширении колбочковых рецепивных полей и уменьшении их количества при амблиопии, полученых в психофизических и электрофизиологических исследованиях, С.Н.Федоров и соавт. (1995) рекомендовали воздействовать светом в пределах одного рецептивного поля центральной области сетчатки. Лазерная монохроматическая стимуляция с узким фокусом в импульсном режиме способствует, по их мнению, увеличению количества колбочковых рецептивных полей и упорядочению их работы. Авторами получены положительные результаты такого лечения у 73,9 % больных.

Не умоляя значения световых методов лечения амблиопии, следует, однако, отметить, что в последние годы получены данные, свидетельствующие о возможном побочном действии слепящего яркого света. Так, по сведениям Л.А. Дубовской, С.А. Татаринова, Е.И. Ковалевского, Л.Ф. Линник и соавт., у 8 % детей интенсивные засветы сетчатки могут провоцировать невротические реакции, головную боль, нарушения сна, непроизвольное мочеиспускание и в единичных случаях даже судороги. У некоторых пациентов с амблиопией наблюдается светобоязнь, которая проявляется во время попыток их светового лечения.

Имеются сообщения и о повреждающем действии видимого света на сетчатку животных и человека. В его основе, очевидно, лежит фотохимический процесс, связанный с абсорбцией света зрительным пигментом. И хотя в литературе мы не обнаружили данных о повреждающем воздействии на сетчатку различных видов засветов при амблиопии, такое влияние, учитывая указанные выше факты, нельзя полностью исключить при проведении слишком длительных и частых курсов интенсивной световой стимуляции. В связи с этим оправдана разработка дополнительных безопасных методов плеоптического лечения.

Известно, что торможение колбочкового аппарата сетчатки амблиопичного глаза вызывает не только снижение остроты зрения, но и нарушение его других функций, в частности спектральной чувствительности, поэтому объясним интерес, который в последние годы проявляют к применению в плеоптическом лечении хроматических, пространственно-частотных раздражителей, позволяющих стимулироватъ именно фовеолярную зону.

Установлено также, что разные участки сетчатки нормального глаза имеют неодинаковую чувствительность к свету с различной длиной волн. При умеренной яркости объектов наиболее узкие границы поля зрения обнаружены для зеленого и красного цветов, а самые широкие для желтого и синего. В фотопических и мезопических условиях для красного цвета пик чувствительности наблюдался в фовеа. К 10° и 20—40° к периферии чувствительность снижалась. Для зеленого и желтого цветов чувствительность в фовеа была низкой, повышалась к 10', затем снова снижалась. Имеются данные о пониженной чувствительности центральной ямки к синему цвету. Спектральная чувствительность в области коротких волн существенно выше на периферии (45°), чем в фовеа. В центральной области сетчатки высокая чувствительность к красному цвету и низкая — к зеленому и особенно синему коррелирует с распределением фоторецепторов: установлено, что красно-, зелено- и сине- чувствительные колбочки содержатся в пропорции 32 : 16 : 1.

Современные психофизические исследования позволили выдвинуть гипотезу о наличии в зрительной системе параллельных подсистем, или каналов, в каждом из которых перерабатывается информация о яркости, цвете, форме объекта, его пространственных характеристиках. Эти каналы, или подсистемы, рассматриваются как функциональные структуры нейронов разных уровней зрительного анализатора, с разной степенью чувствительности к действию того или иного свойства стимула.

Наличие каких-либо факторов, препятствующих получению четкого изображения зрительного стимула на сетчатке при амблиопии в раннем детском возрасте, приводит к стойким нарушениям развития рассматриваемых подсистем зрительного анализатора, в частности цветоощущения и контрастной чувствительности. Так, у больных с дисбинокулярной и обскурационной амблиопией установлено четкое повышение порогов цветоощущения, особенно к коротковолновой части видимого спектра, в частности к синему цвету. Получены данные, свидетельствующие о том. что при дисбинокулярной амблиопии порог чувствительности к синему цвету коррелирует со степенью амблиопии.

Каждый вид амблиопии характеризуется специфическими нарушениями цветоощущения. У детей с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией восприятие зеленого цвета происходит при яркости стимула ниже, чем яркость фона с рефракционной амблиопией — при более высокой, чем яркость фона, по сравнению со здоровыми детьми. В отличие от контрольной группы у детей с дисбинокулярной амблиопией восприятие синего цвета происходит при более высокой яркости стимула, чем яркость фона, а с рефракционной и анизометропической амблиопией, наоборот, при меньшей яркости. Эти наблюдения подтверждают мнение тех авторов, которые говорят об особенностях нейрофизиологических механизмов возникновения различных видов амблиопии.

Рассматривая нарушения цветоощущения как симптом амблиопии, можно утверждать, что активное воздействие на него необходимо в комплексном лечении этого заболевания. Так, W.R.Brinker и S.L.Katz (1963) предложили при лечении амблиопии с эксцентричной фиксацией в качестве окклюдора применять красный фильтр, пропускающий лучи света с длиной волны 640 нм. Авторы исходили из того, что при этом раздражается только фовеолярная область, где рас- положены в основном колбочки , чувствительные к свету с данной длиной волны. Применение желтых фильтров при лечении «двусторонней амблиопии» рекомендуют M.S. Fowler, A.J,S.Mason и соавт. Они полагают, что очки с такими фильтрами способствуют улучшению зрительных функций детей, поскольку задерживают короткие и ультафиолетовые волны и уменьшают хроматическую аберрацию, однако сведения об эффективности таких очков разноречивы.

Внедрение компьютеров в медицинскую практику позволило использовать их для проведения плеоптических упражнений с использованием различных движущихся цветных и контрастно-частотных стимулов. Тест-объекты, предъявляемые на гомогенном фоне или на фоне синусоидальных решеток, оказывают воздействие на центральные и периферические зоны сетчатки — парво- и магносистемы.

Комплексное и избирательное воздействие на функцию макулярной зоны оказывают динамические цветовые и контрастно-частотные стимулы на основе интерференции поляризованного света. В отличие от слепящих засветов, влияющих на процессы фототрансдукции и каналы световой чувствительности, хроматические контрастно-частотные стимулы оказывают комплексное воздействие на разные каналы зрительной системы, способствуя восстановлению зрительной фиксации и повышая остроту зрения даже в случаях безуспешности лечения традиционными методами слепящих засветов.

В исследовании по методу, предложенному А.Е.Вакуриной и соавт. (1996), белый пучок света при прохождении через поляризатор, прозрачную бесцветную пленку, обладающую свойством оптической анизотропии, и через второй поляроидный фильтр превращается в цветной с различной длиной волны, изменяющийся в зависимости от направления плоскости поляроида и скорости его вращения. При прохождении же цветного пучка света через контуры различных тестов (фигурок, решеток, шахматный паттерн) цветной поляризованный свет превращается в контурированный. Авторы предполагают, что ритмическая смена цветов, возможность предъявления объектов с разными яркостными, пространственно-частотными и контрастными характеристиками позволяют воздействовать на различные каналы зрительной системы. Они использовали также разнообразие форм (контуров) предметов и активацию внимания при наблюдении за перемещающимися красочными тест-объектами. С помощью этого метода удается повысить остроту зрения, улучшить частотно- контрастные характеристики, исправить зрительную фиксацию благодаря избирательной цветовой стимуляции соответствующих фоторецепторов сетчатки. При лечении не требуется офтальмоскопический контроль, как при использовании методов Кюпперса и Э.С. Аветисова, его можно проводить изолированно или в сочетании с традиционной плеоптикой. Метод прост и может быть использован при лечении маленьких детей и групповой терапии.

В последние годы в клиническую практику внедрено большое количество новых методов с использованием биологической обратной связи, которые применяют для лечения ряда заболеваний внутренних органов и нервной системы. Один из методов «когнетивной модуляции остроты зрения» реализован в приборе «Амблиокор». Метод основан на условно-рефлекторной системе обратной связи и саморегуляции, осуществляемой в процессе зрительной стимуляции при просмотре мультипликационного фильма. При этом осуществляется контроль нейрофизиологических процессов путем регистрации и математического анализа ЭЭГ при включении и выключении мультипликационного фильма на определенных фазах пониженной или повышенной возбудимости центральной нервной системы. При проведении лечения данным методом используют стимулы для всех специфических и неспецифических нейронов. Движение образов на сетчатке играет большую роль при тренировке фиксационных рефлексов. Метод может быть применен самостоятельно, в сочетании с другими методами лечения, а также в тех случаях, когда исключена возможность использования световых методов лечения.

Таким образом, амблиопия представляет собой сложное нарушение нейрональных взаимодействий как на уровне сенсорной сетчатки, так и в центральных отделах зрительной системы — в наружных коленчатых телах и зрительной коре. Функциональные расстройства определяются нарушением функций парвоцеллюлярной системы и проявляются в нарушении цветоощущения, в основном на зеленый и красный цвет, контрастной и пространственной контрастной чувствительности. Нельзя исключить нарушения межрецепторных колбочково-палочковых взаимодействий на уровне сетчатки. Лечебные мероприятия, направленные на восстановление зрительных функций, должны включать, помимо применения корригирующих стекол, выполнения окклюзии и пенализации, воздействие на различные каналы зрительной системы, определяющие дисфункцию, а также на сохранившие свою функцию нейроны магноцеллюлярной системы на уровне как сетчатки, так и зрительных центров. Возможно, при этом главную роль могут играть стимулы различной пространственной частоты (синусоидальные решетки) и стимулы, действующие на детекторы движения, внимание и фиксацию.

Опыт изолированного воздействия на каналы зрительной системы или группу нейронов свидетельствует о возможности восстановления зрительных Г функций при правильном установление диагноза амблиопии и начале лечения в ранних стадиях заболевания. При этом нельзя исключить, что более быстрого и хорошего результата можно добиться при комбинированном воздействии на различные каналы зрительной системы разных стимулов: вращающихся, движущихся, реверсивных, цветных и контрастных, временных и пространственных. Это позволит восстановить нарушенные межрезепторные и межнейрональные связи. Воздействия на зрительный анализатор при амблиопии могут быть осуществлены с использованием различных физических, методических и технических приемов с учетом необходимости пространственной фиксации и внимания. Успех лечения может быть обеспечен лишь при правильном установлении диагноза амблиопии, которая все еще остается загадкой.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.