Возможности, методики, эффективность и осложнения лазерной хирургии

Описание

В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, активированного неодимом. Это так называемый холодный короткоимпульсный лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы. Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что рождает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблюдается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расширяется с большой скоростью в направлении источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрываются ткани, слышен щелчок. В фокальной плоскости происходит локальная точная деструкция интраокулярных тканей практически без термического повреждающего действия на окружающие ткани.

Изучены особенности прямого и непрямого повреждения различных структур глаза в результате лазерного вмешательства на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровнях. Доказано, что лазерное воздействие вызывает комплекс изменений в структурах глаза, как подвергшихся, так и не подвергшихся прямому лазерному воздействию. Выявлены изменения биоэлектрической активности сетчатки, изменение содержания белка в фоторецепторах сетчатки, усиление перекисного окисления липидов в тканях глаза, изменения гемодинамики, морфологические изменения стекловидного тела и др.

Экспериментально-клинические исследования подтвердили безопасность лазерных операций для зрительно- нервного аппарата: электрофизиологические исследования доказывают обратимость изменений биоэлектрической активности сетчатки, реографические исследования объясняют фазы изменения биоэлектрической активности сетчатки колебаниями кровенаполнения глаза, термографические исследования подтверждают отсутствие термического действия ИАГ- лазера.

Выявлено, что реакция сетчатки и сосудистого тракта парного интактного глаза на лазерное воздействие идентична реакции оперированного глаза; установлен 2-недельный срок нормализации всех показателей экспериментальных и клинических исследований. Ведутся исследования по численному моделированию последствий воздействия лазера на структуры глаза для прогноза зон и характера лазерного поражения, оптимизации работы лазерных установок. Предвидение осложнений, возможно, ограничит использование лазеров, но тем эффективнее будет их воздействии.

Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств по сравнению с альтернативными инструментальными операциями показал, что при высокой эффективности обоих методов каждый из них имеет свои особенности. Так, при инструментальном удалении вторичной катаракты анатомическая эффективность обычно несколько выше, чем при применении лазерной методики: обычно шире размер капсулэктомического отверстия, более радикально удается рассечь даже плоскостные сращения в передней камере, тогда как после лазерной дисцизии обычно остаются некоторые плоскостные сращения и периферическая часть зрачковой мембраны. Однако после инструментальной капсулотомии более выражен реактивный синдром с отеком роговицы, выше частота воспалительных осложнений, повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи и особенно ретинальных осложнений: отслойки сетчатки (до 6,6 %), макулярного отека (3,3 %).

После ИАГ-лазерной капсулотомии сравнительно чаще возникают проблемы переднего отдела глаза; «штреки», вторичная офтальмогипертензия, зато редки отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек. Методом флюорометрии показано, что лазерная задняя капсулотомия при сохранении целостности переднего гиалоида (что удается в 67 % случаев) вызывает минимальные повреждения переднезаднего экстракапсулярного барьера, что очень важно для предупреждения тяжелых осложнений.

Имеются данные об отсутствии значительной разницы в результатах инструментальной хирургической и лазерной задней капсулотомии даже у пациентов с сахарным диабетом.

Принципы и методологические основы лазерной дисцизии вторичных катаракт описаны многими авторами.

Описана безопасная стратегия для офтальмологических лазерных операции, исходя из механизма фоторазрушени. Предложены техники лазерной капсулотомии с дифференцированным использованием параметров лазерного излучения в зависимости от типа помутнения задней капсулы.

Фундаментальные исследования, посвященные лазерной капсулотомии, оперируют данными о тысячах лазерных операций у взрослых пациентов. В то же время особенности лазерной дисцизии зрачковых мембран у детей изучены недостаточно. Имеющиеся работы пока малочисленны и посвящены в основном оценке эффективности и безопасности лазерной задней капсулотомии после удаления травматических и врожденных катаракт у детей и основаны на небольшом неоднородном материале и посвящены в основном лечению артифакичных глаз.

Сравнение результатов лечения у детей и взрослых не всегда правомочно, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими и иммунными особенностями глаз и организма ребенка. Аномалии развития органа зрения при врожденной и наследственной патологии часто являются проявлением общих синдромов с патологией многих органов и систем.

Посттравматические и поствоспалительные изменения незрелого зрительного анализатора у детей также весьма специфичны. Поэтому необходим анализ возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрослых. Необходимы изучение особенностей реакции детского глаза на лазерные операции, разработка конкретных показаний, обоснованных оптимальных сроков, деталей методик, адаптированных для детской офтальмологии.

Комплексное офтальмологическое обследование. Лазерной хирургии предшествует офтальмологическое обследование. Учитывая частоту патологии, сопутствующей вторичной катаракте у детей, для достоверной всесторонней оценки зрительно-нервного аппарата у всех детей до лечения и после него (через 1, 3, 6 мес, а затем — ежегодно) обязательно проводят комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию, эхографию, электрофизиологические исследования и по показаниям реографию, эндотелиальную микроскопию, иммунологические исследования . При этом у детей младшего возраста лазерное вмешательство выполняют сразу после комплексного офтальмологического обследования (в течение одного наркоза).

Методы обезболивания при лазерных операциях. Лазерные вмешательства непродолжительны, практически безболезненны, поэтому у контактных детей, как и у взрослых, их выполняют под местной анестезией (двукратная инсталляция 0,5 % раствора дикаина за 2—3 мин до процедуры; рис. 5.11).

Конечно, необходимы определенные навыки общения с детьми, терпение и доброжелательность медицинского персонала, доверие ребенка. Поведение детей не всегда адекватно и соответствует возрасту, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.

Для проведения лазерного лечения необходимо сознательное поведение ребенка, неподвижное положение его головы и взора, что не всегда возможно даже на непродолжительное время лазерного лечения и вынуждает у части детей прибегать к общей анестезии (рис. 5.12).

Лазерное вмешательство кратковременно, атравматично, поэтому в отличие от общей анестезии при выполнении инструментальных операций у детей требуется лишь непродолжительное обездвиживание ребенка. Кроме того, задачей анестезиологического пособия при лазерном вмешательстве является предупреждение развития возможных нейрогуморальных реакций, повышения офтальмотонуса, избыточной экссудативной реакции. Адекватным считают сочетание снотворных и селативных средств: за 10—15 мин до лазерного вмешательства ребенку внутримышечно вводят седуксен (0,2 мг на 1 кг массы тела), кетамин (5,0 мг/кг), дроперидол (0,1 мг/кг), дипразин (0,5 мг/кг). Некоторые авторы считают целесообразным дополнительное применение ганглиоблокирующего препарата камфония (0,15 мг/кг), исключающего вегетативные реакции, реактивную офтальмогипертензию и надежно стабилизирующего состояние пациента.

Анестезиологическое пособие чаще бывает необходимо детям младше 5 лет, реже — более старшим детям: при нистагме, неконтактности ребенка из-за невроза, органического поражения центральной нервной системы и др. (см. рис. 5.12).

Показания к наркозу должны быть строго ограничены и определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая нежелательность повторных наркозов при необходимости неоднократных повторных сеансов лазерного лечения у детей раннего возраста или неконтактных подростков, целесообразно отказаться от лазерного лечения в пользу микрохирургической реконструктивной операции с одним наркозом.

Материально-техническое обеспечение метода. Обычно используют лазерную установку «Visual -YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) или отечественную ИАГ-лазерную установку «Ятаган». Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2— 3 не, диаметр фокального пятна 30— 50 мкм.

Различают ИАГ-лазеры с модуляцией добротности (Q-switched) и с синхронизацией мод (mode-locked); преимущества первых заключаются в высокой разрушительной силе, вторых — в четкости и ограниченности зоны разрушения.

Для горизонтального положения ребенка (лежа на боку) во время лазерной операции под наркозом используют специальный стол с подставкой для головы (см. рис. 5.12).

Для более точной фокусировки лазерного луча и дополнительной иммобилизации глаза ребенка целесообразно применение контактных линз: линзы Абрахама (при дисцизии зрачковых мембран), линзы Гольдмана (при синехотомии, гон йотом ИИ и др.), линзы Пеймана (при передней витреотомии).

Подготовка к лазерному вмешательству. Традиционная схема медикаментозной подготовки взрослого пациента к лазерной операции включает прием внутрь диакарба (накануне вечером и утром перед операцией) и индометаиина (3 раза в день в течение 2 дней до операции и 3—10 дней после нее) в возрастной дозе; инсталляции глазных капель (0,25—0,5 % раствора тимолола) за 30 мин до вмешательства и непосредственно перед ним и 0,1 % раствора дексаметазона за сутки до операции и в течение 5—6 дней после нее. Такая подготовка предотвращает появление возможных реакций или осложнений. У детей Л.А. Сухина и соавт. (2003) рекомендуют в течение недели применять нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, окубракс) и радреноблокаторы. Как показывает опыт, у детей для профилактики реактивного синдрома достаточно однократного приема внутрь диакарба в возрастной дозе накануне и в день операции и троекратных инсталляций 0,1 % раствора наклофа в оперируемый глаз.

Методики ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт у детей. Для дисцизии зрачковой мембраны используют различные лазерные методики: метод одиночных импульсов, крестообразную и спиралевидную капсулотомию, послойную факодеструкцию.

Способ лазерной дисцизии зависит от клинической формы зрачковой мембраны, наличия ИОЛ и вида ее фиксации. Цель операции — формирование в зрачковой мембране сквозного отверстия — оптического окна. Минимальный размер отверстия в задней капсуле, необходимый для восстановления зрения, составляет 1,5—2 мм.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Многие авторы считают, что для обеспечения высоких зрительных функций оптимальное дисцизионное окно должно быть расположено в центре зрачка, иметь округлую форму и диаметр 2—2,5 мм. При афакии диаметр отверстия в задней капсуле не должен быть более 3 мм из-за высокого риска возникновения грыжи стекловидного тела, разрушения переднего гиаловда. По этой же причине при афакии рекомендуют именно рассечение задней капсулы, а не иссечение части ее, как при артифакии.

Если у взрослых пациентов диаметр оптического окна не должен быть более 2,5—3 мм, то у детей оптимальный диаметр капсул отомического окна на первом сеансе не должен превышать 1,5—2 мм (рис. 5.13).

Ограничение размера капсулотомического отверстия у детей обусловлено высокой вероятностью выпадения стекловидного тела в переднюю камеру из-за известных особенностей детских глаз: тонкая задняя капсула, частая деструкция — разжижение стекловидного тела, эластичность склеры и др. У многих детей отмечается увеличение размера оптического окна до 2—3 мм в течение первого месяца наблюдения. Через 3— 6 мес при необходимости размер оптического отверстия можно увеличить на отсроченном сеансе лазерной капсулотомии без риска возникновения витреальных грыж, так как происходит необходимое уплотнение передних слоев стекловидного тела (рис. 5.14).

При артифакии нет риска возникновения витреальных грыж, поэтому целесообразно производить заднюю капсулэктомию диаметром не менее 3—5 мм, что не только позволяет улучшить оптический результат, но и создает условия для офтальмоскопии и возможной коагуляции сетчатки аргоновым лазером. Особенно важен достаточный диаметр окна в задней и/ил и передней капсуле при мультифокальных моделях ИОЛ для реализации возможностей этой модели линз (фокусировка как для дали, так и для близи).

Энергию импульса определяют индивидуально путем подбора минимальной энергии импульса, достаточной для перфорации зрачковой мембраны, начиная с минимального уровня 0,3—0,6 мДж, одновременно проверяя фокусирующие свойства лазерной системы. В зависимости от плотности и структуры вторичной катаракты используют разные техники и энергетические параметры лазерного излучения.

Поскольку задняя капсула у детей отличается особой тонкостью, такие тонкие зрачковые мембраны (фиброз задней капсулы І-ІІ степени) чаще рассекают методом одиночных импульсов с энергией импульса от 0,3 до 2,0 мДж; для плотных мембран (фиброз задней капсулы III степени, пленчатые вторичные и травматические катаракты) используют метод спиралевидного или крестообразного рассечения с энергией импульса до 3,5 мДж. При наличии остаточных хрусталиковых масс или клеток-шаров Адамюка— Эльшнига производят их фрагментацию с энергией импульса до 3— 4 мДж, что ускоряет их рассасывание, особенно у детей (рис. 5.15).

При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране толщиной более 1—2 мм применяют методику дробной (этапной) факодеструкции с разрушением поверхностных слоев в центре зрачка и постепенным углублением дефекта до перфорации и расширением до 1,5— 2 мм за 2—4 сеанса.

Выполнение полного объема операции за несколько сеансов (дробное или этапное лечение) рекомендуют для более полного рассасывания хрусталиковых фрагментов и меньшей травматизации глаза лазерным воздействием. Этапное лечение у детей особенно перспективно благодаря известной высокой способности детских глаз к активному рассасыванию остатков хрусталика при контакте их с влагой передней камеры, тем более что воздействие ИАГ-лазера существенно ускоряет этот процесс. Кроме того, в отличие от взрослых у детей крайне редко наблюдается факогенная реакция с набуханием хрусталиковых масс, иридоциклитом, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы.

Считают, что лазерная задняя капсулотомия при артифакии не связана с дополнительными техническими трудностями и даже имеет более широкие показания, чем при афакии, так как лишена риска возникновения витреальных грыж. Обычно авторы не отмечают различий в уровне энергии для лазерной капсул отомни при артифакии и афакии, но для предупреждения повреждения ИОЛ считают необходимыми точную фокусировку луча за задней капсулой и использование специальных контактных линз. Риск повреждения ИОЛ значительно уменьшается при модификации техники выполнения задней капсулотомии в зависимости от типа ИОЛ, расположения ее по отношению к задней капсуле, степени и вида помутнений, прозрачности роговицы, наличия отложений на поверхности линзы. Разрабатывается система новых технлогических приемов и клинических рекомендаций, обеспечивающих максимально щадящий характер лазерной дисцизии зрачковых мембран и вторичных катаракт в артифакичных глазах.

При наличии белковых отложений и преципитатов на поверхности линзы (см. рис. 5.9) широко применяется «сдувание» их расфокусированным излучением ИАГ-лазера , хотя многие авторы отмечают рецидивы, несмотря на активное медикаментозное лечение.

Комбинированные аргон - ИАГ-лазерные методы рекомендуют при постувеальных и посттравматических зрачковых мембранах с неоваскуляри- зацией в области зрачка, рубеозе радужки, при артифакии, отложении пигмента на зрачковой мембране для устранения срашений и тракции (рис. 5.18; 5.19).

При сопутствующей дислокации зрачка устранение зрачковой мембраны дополняют лазерной иридотомией или корепраксией (рис. 5.20—5.23).

При врожденной зрачковой мембране используют специальную оригинальную методику.

В литературе высказываются разные мнения о том, какие из параметров излучения обусловливают побочное воздействие на внутриглазные структуры и их функции. При этом авторы обращают внимание на величину энергии в импульсе, количество импульсов и тотальную энергию, затраченную в ходе операции. Результаты исследований А.Д. Семенова и соавт. (1985) и Т.И. Ронкиной и соавт. (1989) показали, что основные побочные эффекты лазерного воздействия обусловлены тракционным механическим воздействием на цилиарное тело ударной волны, сила которой является производной от величины энергии в импульсе.

Поскольку частота и выраженность операционных и послеоперационных осложнений при лазерной капсулотомии в основном зависят от энергии импульса излучения, необходимо стремиться использовать минимальную эффективную энергию в импульсе. С накоплением опыта удается значительно уменьшить эффективную энергию импульса, что уменьшает воздействие лазера на окружающие ткани.

У детей требуются не меньшие, чем у взрослых, энергетические режимы лазерного воздействия, поскольку они зависят от толщины и особенностей рассекаемой ткани. Чаще у детей используют энергию в импульсе от 1,4 до мДж при количестве импульсов не более 60, хотя и при средней энергии импульса мДж и среднем числе импульсов 18 лазерное рассечение плотных зрачковых мембран у детей является не только эффективным, но и безопасным.

Для предупреждения осложнений при лазерных операциях у детей рекомендуют этапное лечение, выполняя полный объем лазерной операции не в один, а в несколько сеансов (1—5), используя одиночные импульсы с минимальной эффективной энергией или серию импульсов (2—3 импульса с интервалом 20 мс), что позволяет избежать расфокусировки луча из-за возможной подвижности глаза ребенка в ходе операции, несмотря на обязательную фиксацию глаза контактной линзой.

Из-за известной склонности к экссудативным и пролиферативным реакциям детей вторичные катаракты и зрачковые мембраны разной этиологии в большинстве случаев сопровождаются плосткостными васкуляризованными сращениями послеоперационных и посттравматических рубцов с радужкой, остатками хрусталика, деформацией и дислокацией зрачка, грыжами стекловидного тела, траншей и др. Поэтому в 2/3 случаев, помимо лазерного устранения оптического препятствия в зрачковой зоне, требуется одновременная лазерная синехотомия.

Результаты лазерного лечения вторичных катаракт у детей. Оптический (анатомический) эффект — формирование центрального оптического окна размером до 2 мм в зрачковой мембране (рис. 5.24—5.27) —достижим практически у всех пациентов.

Рассечение ИАГ-лазером иридокорнеальных, витреокорнеальных и иридо- капсулярных сращений, сопутствующих вторичной катаракте, позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в переднем отделе глаза у 78 % детей (см. рис. 5.18; 5.19).

По данным литературы, после лазерного лечения вторичных катаракт острота зрения повышается у 91— 96,7 % больных. Однако обычно авторы
не выделяют группу больных детского возраста. В то же время ясно, что функциональные результаты лечения у детей с врожденной, постувеальной и постгравматической патологией нельзя оценивать, сравнивая их с результатами лечения возрастных и других катаракт у взрослых.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, острота зрения у детей с афакией остается сравнительно невысокой из-за обскурационной амблиопии. Heзрелость зрительно-нервного аппарата у детей младшего возраста, врожденная, наследственная и синдромальная патология обусловливают свои, к сожалению, невысокие, функциональные возможности реабилитации этого контингента больных. Сравнительно лучшие результаты отмечены при удалении катаракт у детей раннего возраста.

Традиционная коррекция афакии очками не лишена известных недостатков (оптические аберрации; косметические проблемы и др.). Несколько улучшились результаты лечения таких больных с применением контактных линз, хотя из-за необходимости повторного снятия и надевания контактных линз не исключена психическая травма ребенка и требуются определенные навыки со стороны родителей. Применение ИОЛ значительно улучшило результаты оперативного лечения катаракт у детей, хотя ряд авторов высказывали опасения относительно повышения частоты осложнений и проводили критический анализ результатов.

Обнадеживающие результаты отмечены после имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами, а также с двусторонними врожденными катарактами. При односторонних, особенно врожденных, катарактах результаты были хуже. Соответственно и функциональные результаты лазерного лечения вторичных катаракт коррелируют с результатами оперативного лечения Предшествующих первичных катаракт разной этиологии. Так, Л.Н. Зубарева и соавт. (1990) в результате лазерной задней капсулотомии при афакии и артифакии (соответственно 23 и 71 глаз) после экстракции врожденных и травматических катаракт отмечают повышение остроты зрения до 0,4—1,0 у 70,3 % детей, причем у 2б,б % до 0,7—1,0. Более низкую остроту зрения у 29,7 % детей авторы объясняют посттравматической макулодистрофией и амблиопией. Аналогичные результаты у детей с артифакией приводят и другие авторы: острота зрения повышается практически у всех детей, причем у 38,9-39,5 % до 0,7-1,0.

Л.А. Сухина и соавт. (2003) в результате лазерного лечения 82 вторичных катаракт, развившихся после удаления травматических и врожденных катаракт у детей в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдали повышение остроты зрения в 100 % случаев (средняя острота зрения после операции 0,3, через 2—3 мес после плеоптического и ортоптического лечения 0,6).

G. Malukiewicz-Wisniewska и соавт. (1999) в результате как лазерной, так и инструментальной капсулотомии у 74,7 % детей в возрасте от 6 до 18 лет получили остроту зрения с коррекцией выше 0,5.

Полученные результаты трудносопоставимы из-за различий контингентов детей по возрасту, характеру первичной катаракты, сроку обскурационной амблиопии, сопутствующей патологии и др.

По нашим данным, после лазерного лечения вторичной катаракты на 556 глазах у 504 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет отмечено значительное повышение остроты зрения у 88,5 % больных. Из них острота зрения повысилась до 0,05-0,1 у 19,4%, до 0,2-0,4 у 21,6%, до 0,5-0,7 у 12,2 % и до 0,8-1,0 у 10,1 % детей. Низкая острота зрения (до 0,04) у 36,7 % детей объяснялась наличием сопутствующей патологии: врожденной дисплазией зрительного нерпа, сетчатки, обскурационной амблиопией высокой степени, посттравматическими рубцами роговицы и др. Более высокая острота зрения (от 0,1 до 1,0 у 88 %) получена у детей с артифакией, после двусторонних частичных форм врожденных катаракт и после травматических катаракт, у которых до формирования вторичной катаракты острота зрения была достаточно высокой и вторичная катаракта развилась в возрасте старше 7—10 лет. Наименее благоприятные результаты получены после односторонних врожденных катаракт, особенно с синдромом первичного пересистирующего гиперпластического стекловидного тела (острота зрения выше 0,05 получена только у 19 % детей).

Для функционального прогноза лазерного лечения и оценки нейроретинальной функции могут быть полезны ретинометрия (лазеринтерферометрия), специальные клинические тесты и электрофизиологические методы исследования.

Успешное лазерное лечение вторичной катаракты позволяет не только улучшить оптические условия, но и создает условия для офтальмоскопии и возможной коагуляции сетчатки аргоновым лазером.

Осложнения и их профилактика. Хотя лазерные операции менее травматичны, чем инструментальные, но, как и любые хирургические вмешательства, могут сопровождаться осложнениями, которые встречаются сравнительно редко, носят транзиторный характер и наблюдаются обычно в раннем послеоперационном периоде. Частота осложнений при лазерном лечении вторичных катаракт колеблется в широких пределах, что обусловлено не только первоначальным состоянием оперированного глаза, но и техникой и энергетическими параметрами лазерного вмешательства и мерами профилактики. Нередко причиной осложнения является не само лазерное воздействие, а методологические ошибки в ходе лазерной операции, что требует отработки методик.

R.F. Steinert и соавт. (1991) отмечают, что лазерная задняя капсулотомия практически лишена риска тяжелых осложнений, характерных для инструментальной капсулотомии (эндоф- тальмит, значительная потеря эндотелиальных клеток и стекловидного тела, дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки). Наиболее частое и известное осложнение лазерной хирургии - так называемый реактивный синдром - временное повышение офтальмотонуса с сопутствующим раздражением переднего отдела глазного яблока, клинически проявляющимся в виде перикорнеальной реакции, миоза, гиперемии радужки, снижения прозрачности камерной влаги, наблюдается у 15¬80 % взрослых пациентов, перенесших ИАГ-лазерное вмешательство. Изучению патогенеза, клиники, лечения и профилактики реактивного синдрома посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов. Большинство авторов отмечают, что степень выраженности этих осложнений незначительна и они медикаментозно легко контролируются.

В настоящее время реактивный синдром рассматривают в качестве само- регулирующейся защитно-компенсаторной реакции организма. В ответ на воздействие ИАГ-лазера в тканях глаза наблюдается разрушение липопротеидных комплексов клеточных мембран и накопление токсических продуктов липидного и белкового обмена, повышающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Эти патогенетические механизмы являются пусковыми и способствуют выбросу простагландинов и включению адренергических триггерных механизмов (в ответ на раздражение радужки и цилиарноготела), нарушающих проницаемость гематоофтальмического барьера и приводящих к гидратации тканей, изменению газового состава и кислотно-щелочного состояния влаги передней камеры при возникновении «оптического пробоя», механическому затруднению оттока внутриглазной жидкости, т.е. ведут к развитию реактивного синдрома с офтальмогипертензией.

Большинство авторов единодушны в том, что при значительном объеме вмешательства лазерная задняя капсулотомия ведет к выраженным изменениям гидродинамики оперированного глаза с максимальным повышением ВГД (до 24—38 мм рт.ст.) в течение первого часа или 2-4 ч после лазерного воздействия за счет ухудшения оттока внутриглазной жидкости и повышения продукции камерной влаги. Чаще ВГД нормализуется в течение первых суток, но у 2—3 % пациентов после ИАГ-лазерном задней капсулотомии развивается вторичная глаукома.

У детей реактивный синдром после ИАГ-лазерного воздействия наблюдают относительно редко — в 3,6—11,1 % случаев, причем, если у взрослых пациентов повышение офтальмотонуса более чем на 10 мм рт.ст. выявляют у каждого третьего, то в детском возрасте такая выраженная реактивная офтальмогипертензия встречается крайне редко. Полная нормализация офтальмотонуса у детей наступает обычно на следующий день после лазерной операции и сохраняется в дальнейшем. Топографические исследования показали, что у детей лазерная капсулотомия может сопровождаться функциональными сдвигами гидродинамики (увеличение минутного объема камерной влаги, снижением коэффициента легкости оттока, повышением коэффициента Беккера), но эти изменения транзиторны и наблюдаются не у всех детей. Сравнительная редкость транзиторной офтальмогипертензии и более быстрая нормализация офтальмотонуса у детей по сравнению с пациентами пожилого возраста связана с большими компенсаторными молодого организма и состоянием дренажной системы глаза, а также с эффективностью обязательной подготовки к лазерной операции, при отсутствии которой частота транзиторной офтальмогипертензии возрастает в 4 раза.

Повышение офтальмотонуса у детей, помимо ИАГ-лазерного воздействия, может быть обусловлено другими причинами: врожденным гониодисгенезом, прогрессирующей посттравматической облитерацией угла передней камеры, редко факогенной реакцией при лазерной деструкции объемных остатков хрусталиковых масс в области зрачка; обсуждается роль витреальных факторов.

Фактором эффективной профилактики офтальмогипертснзии у детей служит концепция минимизации диаметра капсулотомического окна, поскольку установлено, что и у взрослых пациентов минимальное капсулотомическое отверстие, выполненное без расширения зрачка, достоверно снижает частоту транзиторной офтальмогипертензии. Для медикаментозного лечения курс реактивной офтальмогипертензии обычно используют ивдометацин, ингибиторы карбоангидразы, чаще ацетазоламид, тимолол (инсталляции) и кортикостеровды (инсталляции или подконьюктивальные инъекции).

У большинства взрослых пациентов лазерная задняя капсулотомия не вызывает существенных изменений гемодинамики. Чаще (20—58,3 %) изменения проявляются в снижении тонуса сосудов и уменьшении пульсового кровенаполнения глаза со снижением реографического коэффициента через 2 ч или через 3—4 ч с восстановлением показателя через 1 нед или 2 нед. Реже (14,1 %) выявляется увеличение пульсового кровенаполнения глаза через 2 ч после лазерной операции с восстановлением исходного значения через 2 нед. Аналогичные, но менее выраженные изменения гемодинамики отмечаются и на парных глазах. Изменения объемной скорости кровотока в сосудистом тракте существенно зависят от исходного уровня гемодинамики и четко связаны с изменениями биоэлектрической активности сетчатки.

Реографические исследования у детей выявили неоднозначный характер изменений гемодинамики. У большинства детей реографический коэффициент повышался в первые 30 мин после лазерного воздействия, а со 2-го дня достоверно снижался на 15—20 % от исходного уровня, особенно к 4-му дню, после 3—4 сеансов лечения. С 6-го дня отмечалась тенденция к повышению показателя с полной нормализацией к 7—8-мудню. Исходное состояние глаза (выраженная экссудативная воспалительная реакция переднего отдела глаза, факогенный ирвдоциклит) существенно влияет на характер гемодинамической реакции глаза на лазерное воздействие.

Выявлено незначительное снижение пульсового кровенаполнения парных глаз с 1-го по 3-й день после лазерного воздействия с полной нормализацией показателя к 9-му дню. Контроль гемодинамических изменений глаз после лазерных вмешательств помогает оценить травматичность лазерных операций и разных энергетических параметров у детей в каждом конкретном случае.
Наиболее чувствительны к воздействию ИАГ-лазера — сетчатка и эндотелий роговицы.

Роговичные осложнения. Лазерное лечение вторичных катаракт в 3—17 % случаев сопровождается повреждением заднего эпителия роговицы разной степени, причем чаще страдают афакичные глаза (12 %), чем артифакичные (8,6 %).

Обычно потеря эндотелиальных клеток после лазерной задней капсулотомии невелика — до 2,3 %. По данным одних авторов, зеркальная эндотелиальная микроскопия выявляет потерю клеток заднего эпителия роговицы менее чем на 11 % от исходного уровня у 48,9 % больных. Другие авторы не выявляют значительных изменений эндотелиальных клеток через 1 нед после лазерной капсулотомии.

Большинство авторов считают, что потеря клеток заднего эпителия роговиаы обусловлена исходным состоянием заднего эпителия роговицы, этиологией первичной катаракты, возрастом больных, методикой лазерной операции и энергетическими параметрами лазерного излучения. В то же время некоторые авторы не водят связи потери клеток эндотелия с величиной затраченной лазерной энергии, наличием и типом ИОЛ, размером отверстия в задней капсуле, витреокорнеальной тракцией и даже предоперационной плотностью эндотелиальных клеток.

После удаления травматических катаракт потеря эндотелиальных клеток у детей с афакией составляет 11 %, с артифакией — 13,5 %, а после лазерной капсулотомии этот показатель составляет соответственно 12 и 8,6 %. По нашим данным, потеря эндотелиальных клеток чаще наблюдается при посттравматической патологии с наличием рубцов роговицы, мелкой передней камере, дистрофичной радужке, иридокорнеальных плоскостных сращениях.

Лазерные повреждения роговицы чаще бывают обусловлены расфокусировкой лазера или отсутствием безопасного расстояния (0,1—0,3 мм) между ней и рассекаемой структурой и обычно исчезают через 1—2 ч, что подтверждает необходимость применения контактных линз при лазерных операциях у детей для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза.

Сравнительно частые у взрослых роговидные осложнения: отек роговицы у 0,2-8,8 % , помутнение роговицы у детей редки. Роговица обычно сохраняет идеальную прозрачность во время лазерной операции и после нее. Нами отмечен единственный случай транзиторного отека роговицы (в течение 3 ч после лазерной капсулотомии) у ребенка с сопутствующей врожденной оперированной компенсированной глаукомой. Эндотелиально-эгителиальную дистрофию роговицы у детей мы не наблюдали, в то время как у взрослых это тяжелое осложнение встречается в 0,3—2,2 % случаев при осложненной грыже стекловидного тела, чаше при посттравматической патологии.

Обсуждая возможную роль ИАГ-лазерной капсулотомии в отторжении кератотрансплантата, считают, что она не увеличивает этот риск. По данным А.В. Степанова (1991), при отсроченной лазерной капсулотомии частота прозрачного приживления кератотрансплантата более чем в 2 раза выше, чем при инструментальной капсулотомии.

Геморрагические осложнения. Кровотечения из сосудов радужки при ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт наблюдаются у 1,3—9,0 % взрослых пациентов и 3,1 % детей и обусловлены как непосредственным, так и дистанционным воздействием ударной волны излучения на стенку сосуда. Значительно чаще геморрагии наблюдаются при новообразованных сосудах зрачковых мембран, иридокапсулярных сращениях, особенно при грубых посттравматических сращениях (30— 42,9 % случаев). Микрогеморрагии обычно не требуют лечения и рассасываются в сроки от нескольких часов до 1— 3 сут. Ретинальные кровоизлияния, обусловленные лазерным воздействием, наблюдают крайне редко.

Появление и прогрессирование рубеоза после лазерной капсулотомии наблюдаются только при тяжелых сопутствующих заболеваниях: диабетической ретинопатии, высокой осложненной миопии, вялотекущем увейте, периферической дистрофии сетчатки. Лазерные операции при диабетической ретинопатии чреваты высоким риском рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы, ишемии на глазном дне, вигреальных кровоизлияний (28,6 %).

У детей внутриглазные кровоизлияния (рис. 5.28) мы наблюдали редко (1,4 %), во время лазерного рассечения васкуляризованных иридокапсулярных послеоперационных и посттравматических сращений, обычно в виде единичных микрогеморагий, самопроизвольно рассасывающихся в течение суток.

Как крайне редкое осложнение описана цилиохороидальная отслойка после лазерной задней капсулотоми и у больных с предшествующими глаукомой и увеитом.

Рецидивы зрачковых мембран. Частота рецидивов зрачковых мембран и сращений в передней камере зависит от этиологии первичной катаракты, протяженности сращений, возраста ребенка и пр. Массивная пролиферация остатков эпителия хрусталика после лазерной капсулотомии встречается редко и наблюдается при ишемии переднего отдела глаза и пролиферативной патологии сетчатки (в половине случаев при пролиферативной диабетической ретинопатии, в четверти — при наследственной экссудативной витреоретинальной патологии или врожденной ретинопатии).

Мы наблюдали такие рецидивирующие фиброваскулярные зрачковые мембраны у 2 детей после лазерной капсулотомии: у ребенка с выраженной экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элерса—Данлоса (рис. 5.29) и у ребенка с пролиферативной ретинопатией недоношенных.

Стандартная капсулэктомия при рецидивирующем фиброзе задней капсулы у детей не способна обеспечить надежной профилактики рецидива вторичной катаракты, так как не устраняет причину, поддерживающую фиброзообразование, и не включает адекватных мероприятий по подавлению пластического процесса. Комплекс лечения детей с рецидивом зрачковой пленки включает оперативное лечение (лазерная дисцизия, а при артифакии с захватом зрачка — повторная инструментальная капсулэктомия с передней витрэктомией и дополнительными послабляющими радиальными иридотомиями в местах перегиба радужной оболочки через край заднекамерной линзы) и фиброзоподавляющую терапию (5— 7 субконъюнктивальных инъекций 5- фторурацила в сочетании с бетатерапией радионуклидом стронция-90).

Зрачковый блок после лазерной задней капсулотомии встречается крайне редко, но возможен на глазах с афакией без стандартной базальной колобомы радужки.

Иридоциклит после лазерной дисцизии у детей наблюдается в единичных случаях (0,2—1,1 %), причем обычно как обострение имевшегося ранее вялотекущего увеита.

Повреждение ИОЛ — наиболее частое специфическое осложнение лазерной капсулотомии, которое сопровождает от 0,9 до 81 % (в среднем 50— 70 %) операций и характеризуется образованием ямок, выбоин, кратеров (штрек) или трещин на задней поверхности ИОЛ, иногда захватывающих центральную зону. У детей точечные повреждения ИОЛ выявляют в 3,1— 11,1 % случаев.

Все типы ИОЛ могут быть повреждены ИАГ-лазерным импульсом. Экспериментально доказано значение материала (ПММА, силикон, акрил), из которого изготовлена линза, метода ее изготовления (точение, литье, штамповка), расстояния между ИОЛ и зрачковой пленкой, технологии фокусировки излучения (микрообъектив, подфокусирующие линзы типа Абрахама, длиннофокусное зеркало), угла сходимости излучения (от 12 до 25° и более); дизайна ИОЛ.

В клинике на частоту дистантного повреждения ИОЛ существенное влияние оказывают степень контакта ИОЛ с пленкой вторичной катаракты в зоне лазерного воздействия, расстояние между ними, материал оптической части ИОЛ, положение ИОЛ в капсульном мешке (разворот, дислокация), условия фокусировки лазерного излучения на поверхности пленки вторичной катаракты (рис. 5.30).

Частота лазерных повреждений ИОЛ при переднекамерной фиксации составляет 6,5 %, при зрачковой фиксации - от 1,2 до 4,3 %, при заднекамерной фиксации — от 10,2 до 81 % . Расположение ИОЛ в задней камере или интракапсулярно создает высокую вероятность ее повреждения в связи с уменьшением расстояния между капсулой и линзой.

Лазерные повреждения ИОЛ из силикона обычно имеют вид ямок (штреков) диаметром 100—150 мкм, иногда сквозных, интенсивного молочного цвета, округлой формы, с зоной оплавления.

При лазерных повреждениях ИОЛ из ПММА на их поверхности и внутри них выявляются неглубокие выбоины, радиальные трещины и сколы протяженностью до 500 мкм, возникающие вследствие больших термоупругих напряжений, из-за чего твердые линзы могут раскалываться, причем мультиимпульсный режим лазера типа mode-locked более опасен, чем режим Q-switched.

Некоторые авторы отмечают формирование штреков только при использовании высокой мощности лазера (более 6 мДж) при плотных капсулах или при большом (более 7 мкм) диаметре фокусного пятна. У детей повреждения линзы могут возникать из-за неадекватного поведения во время лазерного вмешательства.

Частота и степень повреждения ИОЛ во время лазерной капсулотомии, кроме энергии импульса и точности фокусировки, зависят от квалификации хирурга и технологии выполнения операции. Для исключения повреждения ИОЛ и облегчения проведения лазерной капсул отоми и разработаны специальные линзы (так называемые ИАГ-ИОЛ) из лазеростойких материалов, особенностью конструкции которых является наличие на их задней поверхности кольца или выступов, препятствующих плотному контакту линзы с капсулой.

Экспериментально и математически доказано, что единичные ИАГ-лазерные повреждения искусственного хрусталика не вызывают нарушения его оптических свойств, не влияют на зрительные функции, хотя в редких случаях возможны более значительные трещины ИОЛ (crack) со снижением остроты зрения.

Некоторые авторы считают, что при повреждении ИОЛ из мономерного материала выделяются токсичные соединения , хотя другие исследователи их не обнаруживают.

В крайне редких случаях ИАГ-лазерное воздействие может вызвать дислокацию интракапсулярных гидрогелевых линз в стекловидное тело.

Витреальные осложнения после лазерной капсул отоми и наблюдаются весьма часто и, по нашему опыту, весьма xaрактерны для детского возраста, поскольку встречаются как после лазерной, так и после инструментальной задней капсулотомии у детей.

У взрослых разрыт передней гиалоидной мембраны со смещением стекловидного тела в переднюю камеру (грыжей) отмечается после лазерной задней капсулотомии на афакичных глазах в 12,6—32 % случаев. Сохранить непо-врежденным передний гиалоид удается не более чем у 67—68,4 % пациентов, причем ни у одного из больных с миопией. Грыжи стекловидного тела обычно возникают во время лазерной дисцизии вторичных катаракт или в первую неделю после нее, чаще наблюдаются неосложненные грыжи, занимающие не более у у объема передней камеры. Осложненные грыжи стекловидного тела, контактирующие с роговицей, встречаются реже: в 0,2—6,5 % случаев, причем только при афакии. При посттравматической патологии частота грыж после лазерной операции увеличивается до 18-39 %.

Выявлена зависимость повреждения переднего гиалоида от интервала между ЭЭК и лазерной капсулотомией и числа лазерных аппликаций, использованных для рассечения капсулы.

У детей частые патологические изменения стекловидного тела, сопутствующие как посттравматическим, так и врожденным и осложненным катарактам (деструкция, разжижение), ведут к возникновению грыж и витреокорнеальным сращениям — наиболее частому (13,8—58 %) осложнению оперативного лечения катаракт у детей (см. рис. 5.16—5.18).

Особенно часто эти осложнения наблюдаются при афакии после лазерной дисцизии вторичных катаракт, образовавшихся после экстракции врожденных катаракт. Возникновения грыжи стекловидного тела мы наблюдали у 19,4 % детей, чаще в виде небольшого (до 0,5—1,0 мм) выпячивания стекловидного тела в переднюю камеру в области капсулэктомического окна. В отличие от взрослых пациентов у половины детей грыжа возникает не сразу после лазерной операции, а через 1—5 сут (у 1 ребенка через 5 мес, у 1 через год), обычно после рвоты, натуживания, нарушения режима. Для детей характерны транзиторные грыжи, которые выявляются в вертикальном положении ребенка (сидя) и исчезают при горизонтальном положении (лежа). Транзиторные осложненные грыжи жидкого стекловидного тела могут существовать длительно без негативных последствий, которые наблюдаются при витреокорнеальных сращениях (см. рис. 5.16—5.18).

Синдром Ирвина—Гасса — макулодистрофия афакичного глаза, обусловленная сращением стекловидного тела с внутренней поверхностью послеоперационного или посттравматического рубца роговицы (в виде помутнения типа «стеклянной спицы» или «конского хвоста») с витреоретинальной тракцией, развивается посте лазерной задней капсулотомии в 1,0—5,2 % случаев, причем у взрослых пациентов чаще (4 %) через 1 мес, реже (1,2 %) через 3—6 мес после лазерной операции и приводит к снижению остроты зрения до 0,1—0,3.

Синдром Иврина-Гасса не всегда своевременно выявляется из-за трудностей офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии, особенно у детей. Поскольку витреоретинальная тракция (см. рис. 5.16—5.18) ведет к необратимой потере зрения из-за макулодистрофии, эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, для своевременного лазерного или оперативного устранения тракции необходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами после травм глаз и оперативного лечения катаракт.

Установлено, что причиной грыжи стекловидного тела и развития синдрома Ирвина—Гасса может быть увеличение размера дисцизионного отверстия более 2,5 мм. Высокий риск развития витреальных осложнений (витреокорнеальные сращения, грыжи стекловидного тела) с тяжелыми последствиями (поздние витреоретинальные осложнения, тракционная отслойка сетчатки) у детей диктует необходимость уменьшения размера капсулотомического отверстия по сравнению со взрослыми пациентами.

Если при артификации у детей можно считать оптимальным диаметр оптического окна 3—5 мм (как у взрослых), то при афакии необходимо минимальное дозированное ИАГ-лазерное рассечение центра задней капсулы с формированием небольшого (1,5—2 мм) окна и поэтапным отсроченным увеличением его диаметра за несколько сеансов.

Рациональная тактика, специальная технология лазерного лечения позволяют избежать отдаленных необратимых последствий грыж и витреокорнеальных сращений у детей (сроки наблюдения от 6 мес до 11 лет). Поскольку витреальные осложнения у детей часто разливаются в поздние сроки и могут привести к дистрофии роговицы, рецидиву зрачковой мембраны, вторичной глаукоме, макулодистрофии с необратимым понижением зрения, требуется длительное диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими лазерные операции, с разумным ограничением физических нагрузок и активности.

Витреит после лазерной капсулотомии наблюдается редко (0,3-0,7 %).

Ретинальные осложнения. Исследования, посвященные изучению светового и ударного воздействия ИАГ-зерного излучения на сетчатку, весьма многочисленны.

Изменения сетчатки при лазерном воздействии на структуры переднего отдела глаза проявляются преимущественно в наружных слоях ее (фоторецепторных клетках) и связываются как с повреждающим действием лазерной операции, так и с усилением фотохимических реакций под действием интенсивного лазерного излучения.

В литературе описаны случаи повреждения сетчатки ИАГ-лазерным излучением, обусловленные чаше прямым, реже отраженным воздействием на сетчатку, клинически проявляющиеся в виде ретинальных и субретинальных кровоизлияний с последующим образованием «складчатости» сетчатки и макулярным разрывом. Поскольку способов эффективного лечения таких осложнений нет, необходимы активная их профилактика, строжайшее соблюдение правил безопасности при работе с лазерами, информирование больных, а особенно персонала, о возможном необратимом повреждении макулы.

физиологические исследования выявляют изменения электроретинограммы (ЭРГ) после лазерного воздействия в виде супернормальной ЭРГ, причем при изначально измененных показателях ЭРГ может наблюдаться их отрицательная динамика после лазерной операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992]. Чаше изменение биоэлектрической активности сетчатки проявляется в виде резкого угнетения ее после ИАГ-лазерной операции с гиперреакцией через 1 —2 дня и постепенной стабилизацией биопотенциалов через 2 нед. При этом реакция угнетения биоэлектрической активности сетчатки более выражена при лазерном витреолизисе, чем при задней капсулотомии за счет более сильного угнетения проводимости в средних слоях сетчатки (внутреннем ядерном и плексиформном слое). Экспериментально установлена более высокая вероятность возникновения биоэлектрической реакции сетчатки при использовании высоких энергетических режимов.

У детей в сроки до 5 лет после ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты наблюдаются изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), суммарной и макулярной ЭРГ. При этом изменения электрофизиологических показателей у большинства детей статистически незначимы, и только у части детей выявляется увеличение амплитуды суммарной и макулярной ЭРГ (супер ЭРГ), сохраняющееся в отдельных случаях до 1—3 лет после лазерного вмешательства, хотя и без снижения остроты зрения. Для трактовки полученных данных необходимо проследить отдаленные результаты наблюдения.

Кистозная макулопатия. Кистозный макулярный отек обычно выявляется не ранее чем через 3 нед после лазерного вмешательства, а его частота после лазерной дисцизии составляет 0,4—7,9 %, т.е. меньше, чем после инструментальной капсулотомии (до 14,8 %). Описаны макулярные разрывы сетчатки, якобы связанные с лазерным воздействием, однако большинство авторов этого осложнения не наблюдали. Флюоресцентная ангиография через 4—8 нед и 6 мес у 137 больных после ИАГ-лазерной задней капсулотомии также не выявила кистозный отек макулы ни в одном случае. Таким образом, кистозный макулярный отек не является результатом непосредственного воздействия лазера на сетчатку. ИАГ- лазерная капсулотомия не является фактором риска его возникновения, что доказано ангиографически, в то время как при афакии это осложнение наблюдается у 8 % больных, причем риск возникновения кистозного макулярного отека при интракапсулярнойэкстракции выше, чем при экстракапсулярной. Основным фактором риска, видимо, является само вскрытие передней гиалоидной мембраны. Некоторые авторы связывают развитие макулярного отека с простаглацдиновым механизмом.

У детей описаны единичные случаи кистозного макулярного отека после лазерной дисцизии вторичной катаракты, хотя нельзя полностью исключить возможность недиагностированных случаев, учитывая сложности офтальмоскопии макулы у детей, особенно младшего возраста, с врожденным миозом, ригидным зрачком, противопоказаниями к повторным офтальмологическим обследованиям под обшей анестезией. В то же время отсутствие случаев вторичной макулодистрофии в отдаленные сроки наблюдения косвенно подтверждает действительную редкость макулярных осложнений после лазерной капсулотомии у детей.

Отслойка сетчатки. По данным литературы, у взрослых пациентов частота отслойки сетчатки после лазерной капсул отомии достигает 4,1 %. Это тяжелое осложнение бывает обусловлено грубыми посттравматическими витреоретинальными изменениями. Обсуждается роль лазерной задней капсулотомии в образовании отслойки сетчатки на афакичных и артифакичных глазах.

Обычно отслойка сетчатки появляется через 11—26 мес (в среднем через 15—21 мес) после ЭЭК и через 1 — 8 мес (в среднем через 3,6 мес) после лазерной капсулотомии. В первый месяц после лазерной дисцизии пленчатой катаракты отслойка сетчатки отмечается в основном после экстракции осложненной катаракты, обусловленной высокой миопией, увеитом, сахарным диабетом.

Достоверной зависимости характера и тяжести отслойки сетчатки от интервала между ЭЭК и лазерной капсулотомией, а также от уровня затраченной лазерной энергии и размера капсулотомического отверстия не выявлено.

Некоторые авторы считают, что наличие дефекта задней капсулы и вит- реальные осложнения у больных с ИОЛ повышают риск отслойки сетчатки в 10—20 раз. Многие авторы подчеркивают, что риск регматогенной отслойки сетчатки повышается (через 1—20 мес) более чем в 3 раза при вскрытии задней капсулы как инструментальным, так и лазерным методом, особенно при повреждении передней гиалоидной мембраны.

Статистические исследования результатов десятков тысяч операций ЭЭК убедительно доказали, что основными факторами риска отслойки сет- расположенность, осевая миопия, особенно высокой степени, решетчатая дистрофия сетчатки, витреоретинальная пролиферация, операционные осложнения (особенно выпадение стекловидного тела), длина переднезадней оси глаза более 25—26 мм, наличие отслойки сетчатки на другом глазу, обширные капсулотомии. После ЭЭК особенно велик риск отслойки сетчатки у молодых мужчин европеоидной расы. Эти же факторы риска отслойки сетчатки играют ведущую роль и после ИАГ-лазерной капсулотомии.

Одни авторы считают лазерную капсулотомию дополнительным фактором риска отслойки сетчатки, в 3,9 раза повышающим ее частоту, вторые считают роль лазерной операции в возникновении отслойки сетчатки сомнительной и недостоверной, третьи приводят убедительные статистические данные в пользу того, что лазерная капсулотомия достоверно не повышает частоту отслойки сетчатки.

Действительно, отслойка сетчатки после лазерных операций возникает так же редко, как и после неосложненной инструментальной капсул отомни, причем риск определяется не дефектом задней капсулы как таковым, а скорее обстоятельствами, при которых произошла отслойка сетчатки, и степенью витреальной патологии. Большинство авторов отмечают повышение риска отслойки сетчатки у молодых больных с осевой миопией после экстракции катаракты с последующей ИАГ-лазерной капсулотомией, тем более что у них нет шансов на сохранение интактности переднего гизлоида.


При наблюдении за 337 детьми в сроки от 6 мес до 11 лет после лазерного лечения вторичных катаракт отслойки сетчатки не было отмечено. Анализ осложнений после лазерных операций у детей показал, что их частота не превышает показателей у взрослых пациентов. Особенностью реакции детского глаза на лазерное воздействие являются ареактивный послеоперационный период, редкость реактивного синдрома с транзиторной офтальмогипертензией, редкие осложнения со стороны роговицы, но более частые осложнения со стороны стекловидного тела, склонность к возникновению транзиторных грыж жидкого стекловидного тела, рецидивированию сращений в передней камере.

Профилактика осложнений. Общепринятая система профилактики осложнений лазерных операций в настоящее время включает стремление к минимальной эффективной энергии в импульсе, уменьшение диаметра капсул отомич ее кого окна, отсроченное лазерное вмешательство при остаточной воспалительной реакции, своевременное профилактическое лечение (гипотензивные средства, р-адреноблокаторы, иммунодепрессанты, антиоксиданты, ангиопротекторы аскорутин), антигистаминные препараты, лечение в послеоперационном периоде (стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматическая терапии.

Как эффективное противовоспалительное средство (ингибитор простагландинов), безопасное в педиатрической практике, при лазерной капсулотомии широко применяют инсталляции ОД раствора наклофа или диклофа, которые разрешается кратковременно использовать даже у новорожденных.

Некоторые авторы считают эффективной профилактикой реактивн