Принципы электрофизиологической диагностики церебральных зрительных поражений у детей раннего возраста

Описание

В настоящее время не вызывает сомнении важная электрофизических методов исследований в оценке и прогнозировании функциональных исходов при патологии зрительных путей у детей раннего возраста. Между тем почти три десятилетия назад Y. Frank и F .Torres (1979), опубликован результаты своих исследований, вызвали некоторое смятение среди нейроофтальмологов, применяющих ЗВП для диагностики поражений зрительных путей у детей раннего возраста. Используя регистрацию ЗВП при стимуляции вспышкой у 30 детей с церебральными зрительными поражениями и у 31 испытуемого с хорошим зрением того же возраста, авторы, к своему удивлению, смогли записать нормальные ответы во всех случаях, кроме одного.

Полученные результаты позволили им сделать заключение о том, что ЗВП нельзя использовать для диагностики и прогнозирования при церебральных зрительных поражениях у детей. Однако в работе Y. Frank и F. Torres есть ряд существенных недостатков, ставящих под сомнение справедливость сделанных авторами выводов. Во-первых, они не привели убедительных доказательств того, что обследованные ими дети действительно являются «слепыми», несколько преувеличив значение поведенческих реакций при оценке зрительных функций.

То обстоятельство, что у 29 из 30 «слепых» детей удалось записать нормальные ЗВП, является дополнительным аргументом, ставящим под сомнение факт отсутствия зрения у пациентов, обследованных авторами. Во-вторых, имеются значительные различия а качественном составе между группой испытуемых с церебральными зрительными поражениями, состоявшей в основном из больных с перинатальной асфиксией или черепномозговой травмой, и контрольной группой, в которой были дети с дегенеративными заболеваниями или структурными аномалиями ЦНС

D.B. Granet и соавт. (1993) исследовали в динамике ЗВП и остроту зрения по картам Тсллера у 10 младенцев с церебральными зрительными поражениями, обусловленными гипоксией, гидроцефалией и т.д. Они отметили, что ЗВП в ответ на вспышку не позволяют дать достоверный функциональный прогноз у пациентов с подобными изменениями, а также обнаружили расхождения при оценке зрения метолом предпочтительного взора по картам Теллера и ЗВП.

В работах, появившихся сравнительно недавно, продемонстрирована информативность ЗВП для диагностики и прогнозирования визуальных исходов при приобретенных церебральных зрительных поражениях у детей. M.J. Taylor и D.L. McCulloch (1991) записали ЗВП у 32 детей в возрасте от 4 мес до 5 лет со снижением зрения, обусловленным травмами, гипоксическими и инфекционными поражениями ЦНС. У 16 детей были зарегистрированы нормальные ЗВП в ответ на вспышку в острой фазе заболевания в период слепоты. В отдаленном периоде у 15 из этих детей восстановилась нормальная острота зрения. Напротив, ни у одного из 15 детей, у которых в острой фазе заболевания ЗВП отсутствовали или были изменены, не отмечено восстановления нормального зрения.

D.L. McCulloch и соавт. (1991) покатали, что регистрация ЗВП в динамике может использоваться для оценки зрительного прогноза при обследовании детей раннего возраста, перенесших перинатальную асфиксию. Авторы исследовали ЗВП в динамике у 25 младенцев с асфиксией. В 16 случаях ответы были нормальными или изменены только в одной из нескольких регистраций (чаще при первом обследовании). Все ЩЦ дети в отдаленном периоде имели нормальную остроту зрения. У 9 детей, у которых ЗВП не регистрировались или были изменены, в возрасте сохранялось низкое зрение.

V.C. Wong (1991) исследовал результаты регистрации физических вспышечных ЗВП у детей в остром периоде приобретенной корковой слепоты и функциональный исход заболевания через 2 нед — 5 мес. Автор не обнаружил корреляции между параметрами ЗВП и конечным зрением в группе из 6 детей, у которых в остром периоде заболевания были нормальные ответы. Полное восстановление зрения отмечено только у 2 из них. Между тем прогностическое значение аномальных и нерегистрируемых ЗВП было высоким: лишь у 3 детей (из 21) с нарушениями ЗВП в остром периоде восстановилось нормальное зрение.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В некоторых случаях даже у младенцев с полным отсутствием зрительной коры могут сохраняться реакции фиксации и слежения. Как правило, у таких детей ЗВП не регистрируются либо определяются низкоамплитудные ответы с нарушенной конфигурацией и значительным удлинением латентности компонента Р100. Известно, что формирование зрения связано с двумя различными афферентными системами. В экспериментах на животных было показано, что регистрируемые ЗВП представляют собой суммарную реакцию, состоящую из специфического и неспецифического ответов, обусловленных существованием двух различных афферентных систем. В первой системе передача импульсов осуществляется по ретиногеникулокортикальному пути, что при регистрации ЗВП находит отражение в специфическом компоненте ответа — позитивном пике с латентностью около 100 мс (Р100). Деятельность второй системы связана с активностью мезэнцефалических структур и неспецифических ядер таламуса, обусловливающей появление неспецифического компонента ЗВП — негативного пика с латентностью 60— 70 мс (N1 или N70). L.M.S. Dubowitzn соавт. (1986) полагают, что ЗВП, записанные у детей с полностью разрушенной зрительной корой в результате перенесенных заболеваний различной этиологии, являются неспецифическим отпетом, отражающим активность Экстрагеникулярного зрительного пути.

В литературе сообщается о парадоксальных результатах регистрации ЗВП у слепых детей. В частности, I.Bodis-Wollner и соавт. (1977) зарегистрировали нормальные ЗВП в ответ на вспышку у слепого мальчика. При КТ у ребенка не обнаружено изменений со стороны первичной зрительной коры (поле 17), но отмечена деструкция 18-го и 19-го зрительных ассоциативных полей.

При регистрации ЗВП в ответ на вспышку от точки inion у 272 детей с церебральными зрительными поражениями в возрасте 2 нед — 12 мес изменения амплитуды и/или латентности Р100 по сравнению с возрастной нормой (табл. 15.1) были выявлены нами у 65,4 % пациентов, ЗВП в ответ на реверсивные паттерны — у 94,5 %.

Мы обнаружили два типа изменений паттерн-ЗВП у детей с церебральными зрительными поражениями в возрасте 6 мес (рис. 15.16).

Первый тип (рис. 15.16, а) характеризовался значительным снижением амплитуды (рис. 15.17, а) и отсутствием пространственно-частотной избирательности латентности (рис. 15.17, б) компонента Р100 по сравнению с нормой. Острота зрения у 4-месячных детей с постгеникулярными поражениями по пороговому паттерн-ЗВП составляла в среднем 0,06 ± 0,02 (в контрольной группе 0,12 ± 0,03). При втором типе нарушений снижение (см. рис. 15.16, б) амплитуды было менее выраженным (см. рис. 15.17, а) и отмечалось характерное для нормы увеличение латентности (см. рис. 15.17, б) Р100 с возрастанием пространственной частоты стимула. При этом средние значения латентности PI00 на стимулы с ячейками 55' и 28' были значительно выше нормы.

При табличной визометрии в отдаленном периоде (в возрасте 3—7 лет) у пациентов с первым типом нарушений ЗВП, а также у детей, у которых паттерн-ЗВП в возрасте 4—6 мес не регистрировались, острота зрения не превышала 0,1, что позволяет считать данные электрофизиологические симптомы неблагоприятными критериями при прогнозировании функционального исхода у больных с церебральными зрительными поражениями. У детей со вторым типом нарушений и у пациентов с нормальными параметрами ЗВП острота зрения в возрасте от 3 до 7 лет составляла 0,2-1,0.

ЗВП были исследованы также у 50 детей в возрасте 7 лет с церебральными зрительными поражениями, острота зрения которых варьировала от 0,01 до 1,0, и у 25 здоровых детей (табл. 15.2 – 15.5). Изменения амплитуды и/или латентности вспышечных ЗВП выявлены у 76 % детей с церебральными зрительными поражениями, терн-ЗВП - у 94%.


У большинства пациентов латентность компонента Р100 паттерн-ЗВП достоверно отличалась от параметров контрольной группы. У детей с остротой зрения 0,09 и ниже паттерн-ЗВП регистрировались только на шахматные стимулы с крупными ячейками (110—55') и, как правило, представляли собой монокомпонентное позитивное отклонение с низкой амплитудой (см. табл. 15.2).

Латентностъ компонента Р100.; ответов была увеличена по сравнению с нормой, но эти различия не были достоверными (р > 0,05). Кроме того, у этих пациентов не отмечалось удлинения латентности компонента Р100 паттерн-ЗВП с увеличением пространственной частоты стимула (см. табл.Таблица 15.3)

У пациентов с остротой зрения 0.1 — 0,9 (см. табл. 15.4, 15.5) латентностъ РЮО паттерн-ЗВП возрастала при увеличении пространственной частоты стимула. При этом ее абсолютные значения для ответов на стимулы как с малыми, так и с большими размерами ячеек были достоверно удлинены по сравнению с показателями контрольной группы (на 5-25 мс).


Недостаточная диагностическая специфичность ЗВП, регистрируемых в затылочном отведении при обследовании некоторых пациентов с церебральными зрительными поражениями, побудила нейрофизиологов к поиску более информативных модификаций данного метода. Как правило, модифицированные методики основаны на увеличении количества активных электродов и изменении их положения на скальпе пациента. Например, регистрация ЗВП от двух активных электродов, расположенных на 4—5 см латеральнее от точки Шоп, позволяет выявлять гемианоптические дефекты в поле зрения у младенцев с асимметричными или односторонними поражениями затылочной доли полушарий головного мозга (рис. 15.18). Известно, что у пациентов с гомоним- ной гемианопсией компонент Р100 паттерн-ЗВП преимущественно выражен на ипсилатеральной по отношению к сохранной половине поля зрения стороне скальпа. Распределение P100 остается точно таким же, когда сопоставляются ответы от каждого из глаз, т.е. асимметрия ЗВП является неперекрестной.

У младенцев с односторонними поражениями затылочной доли отмечается асимметрия ЗВП, регистрируемых от 2 электродов, расположенных в 4 см к виску от точки inion, как при стимуляции вспышкой, так и реверсивными паттернами, что позволяет предполагать наличие у этих пациентов гемианоптических дефектов в поле зрения.

Ассиметрия выражается в отсутствии или значительном снижении ответов, регистрируемых от электрода, распложенного ипсилагерально по отношению к слепому полуполю, тогда как на контралатеральной стороне записывается реакция с нормальными амплитудно-временными характеристиками РЮО (рис. 15.18, 6). Парадоксальное распределение РЮО обусловлено тем, что электроды на ипсилатеральной стороне скальпа оптимально расположены по отношению к области максимальной активности генераторов ЗВП, локализующихся на медиальной поверхности активируемой затылочной коры, контралатерально к стимулируемому полю. У детей в первые месяцы жизни неперекрестная асимметрия ЗВП может быть установлена при регистрации ответов на стимуляцию вспышкой, хотя более надежно она определяется при регистрации паттерн-реверсивных ЗВП.

Мы наблюдали пациентов с асимметричными или односторонними поражениями затылочной доли полушарий головного мозга в течение 6— 9 лет. Это позволило в отдаленном периоде провести у большинства из них, достигших возраста 7—10 лет, кинетическую и/или компьютерную периметрию, в ходе которой у всех детей с асимметоичны ми ЗВП записанными с двух латеральных электродов, была выявлена гомонимная гемианопсия с сохранением макулы (рис. 15.18, в). Табличная острота зрения этих детей в возрасте 7—10 лет варьировала от 0,6 до 1,0.

A.Kriss и J.Russell-Eggitt (1992) выявили асимметрию ЗВП у больного с затылочной гемиатрофией, обусловленной травмой полушария при амниоцентезе на 17-й неделе гестации. Атрофические изменения в правой затылочной доле были верифицированы у ребенка постнатально при помощи KT и МРТ. Уже в возрасте 9 нед и 5 мес авторами была установлена асимметрия ЗВП, записанных с датерально расположенных на скальпе электродов. Позитивный компонент Р100, записанный с расположенного на правой стороне скальпа электрода, свидетельствовал о сохранных зрительных функциях левого полушария. Очевидные изменения ЗВП, регистрируемых с электродов, расположенных на левой стороне скальпа, отражали наличие зрительной дисфункции правого полушария.

S.R.Lambert и соавт. (1990) описали 2 детей с поражениями затылочной доли, диагностированными при помощи KT и МРГ. У обоих детей отмечена выраженная асимметрия затылочных ЗВП, регистрируемых в ответ на вспышку и паттерны. Изменений на глазном дне и афферентного зрачкового дефекта у младенцев не было. При последующем наблюдении у них выявили гомонимную гемианопсию.

Следовательно, регистрация ЗВП на вспышку и паттерны с активных электродов, расположенных на 4 см латеральнее от точки inion,, позволяет с высокой достоверностью выявлять гемианоптические дефекты поля зрения даже у грудных детей с асимметричными поражениями постгеникулярных зрительных путей, что имеет значение при топической диагностике церебральных зрительных поражений. Регистрация ЗВП с лагерально расположенных электродов позволяет установить зрительные дисфункции даже у детей с высокой остротой зрения, т.е. когда при стандартном исследовании ЗВП не выявляется отклонений.

Эффективным методом топической диагностики зарекомендовало себя топографическое картирование ЗВП. В клинической практике пользуются метолом, предложенным F.Dufty и соавт. (1979), который заключается в записи ЗВП при помощи 24 электродов, фиксируемых на скальпе, и графической презентации, регистрируемой в ответ на зрительную стимуляцию электрической активности мозга в каждой исследуемой точке в виде цветных карт. Использование топографического картирования ЗВП позволяет локализовать участки измененной электрической активности в проекции зрительных путей. Sh.Whiting соавт. (1985), применив метод топографического картирования ЗВП, выявили изменения у всех детей с церебральными зрительньми поражениями, а при стандартной регистрации ЗВП с затылочного электрода — только у 44 % из них. Отмечена более высокая информативность картирования ЗВП по сравнению с КТ при диагностике постгеникулярных поражений, хотя применение этих методов преследует различные задачи. Нейрорадиологические методы исследования позволяют локализовать и оценить структурные изменения у детей с церебральными зрительными поражениями, а топографическое картирование ЗВП — функциональные нарушения. При топографическом картировании ЗВП функциональные нарушения нередко выявляют даже у детей с нормальными результатами КТ.

Проведение топографического картирования ЗВП в условиях бодрствования возможно только у детей 3 лет и старше, что связано с продолжительностью исследования (от 30 мин до 1 ч). При топографическом картировании ЗВП у детей с поражениями потгеникулярных зрительных путей отмечают различные нарушения ответов: локализацию дипольных источников ЗВП вне затылочных долей мозга (рис. 15.19), выраженную асимметрию ответов и/или наличие локусов аномальной активности, отсутствие центров биоэлектрической активности.

Таким образом, регистрация ЗВП позволяет оценить тяжесть функциональных нарушений у детей с церебральными зрительными поражениями и осуществлять топическую диагностику поражений зрительных путей. В ряде случаев возможно прогнозирование остроты зрения у младенцев с церебральными зрительными поражениями при помощи ЗВП, если применяется метод регистрации в ответ на реверсивные паттерны во всем диапазоне пространственных частот. Эта методика обеспечивает достаточную точность прогнозирования, будет ли острота зрения меньше 0,1 или она будет варьировать от 0,2 до 1,0. У детей с высокой центральной остротой зрения и гемианоптическими дефектами в поле зрения использование для прогнозирования зрительных функций метода регистрации ЗВП в ответ на вспышку или реверсию паттернов, записываемых с центрально расположенного затылочного электрода, имеет существенные ограничения и может приводить к недооценке тяжести зрительных дисфункций. Применение модификаций метода, регистрации ЗВП (регистрация от двух латеральных электродов, топографическое картирование) позволяет диагностировать зрительные дисфункции у этих детей, даже если при стандартном исследовании отклонений не выявлено.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.