Противотуберкулезные средства | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Для лечения туберкулеза применяются противомикробные ЛС, относящиеся к различным группам. Основным принципом лечения является одновременное применение нескольких ЛС с различным механизмом действия, что позволяет достичь быстрого бактерицидного эффекта. Кроме того, замедляется развитие лекарственной резистентности.

ЛС, применяемые для лечения туберкулеза, подразделяются на несколько групп.

ЛС первого ряда (основные): изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. К этой же группе относится этамбутол, который применяют для лечения туберкулеза различных органов. Однако этот препарат используется крайне редко для лечения туберкулеза глаз из-за возможного токсического действия на зрительный нерв.

ЛС второго ряда (резервные): этионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, протионамид, рифабутин, амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин.

Механизм действия и фармакологические эффекты
Некоторые ЛС (изониазид, пиразинамид, этионамид, циклосерин, капреомицин), применяемые для лечения туберкулеза, обладают преимущественной активностью в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ). Рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны обладают широким спектром действия и применяются для лечения других инфекционных заболеваний. Этионамид и протионамид действуют на микобактерии не только туберкулеза, но и лепры.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Особенности действия различных препаратов на МБТ представлены в таблице 2.1.

Резистентность: наиболее часто первичная устойчивость МБТ наблюдается к изониазиду (у 32% больных с впервые выявленным туберкулезом). Реже первичная резистентность отмечается к циклосерину (10% случаев), протионамиду (1,4—7,8%) и этамбутолу (0,5—1,5%). Активнее всего устойчивость развивается при применении протионамида (через 4 мес терапии резистентость отмечается в 82% случаев).

Однако в случае комбинированного применения противотуберкулезных препаратов уровень развития устойчивости уменьшается.

Фармакокинетика
Кроме того, имеются сведения о проникновении в ткани глаза изониазида. Биодоступность изониазида в офтальмологии при различных способах введения высока, однако зависит от способа введения. После закапывания в конъюнктивальный мешок 10% раствора изониазида и при парентеральном введении максимальная его концентрация во влаге передней камеры составляет 5 мкг/мл. При применении 10% мази изониазида или субконъюнктивальном введении этот показатель составляет 30 мкг/мл. Следует отметить, что концентрация изониазида в заднем отрезке глаза выше при парентеральном применении.

Место в терапии
Для лечения тяжелых форм туберкулеза глаз (диффузно-очаговый и диссеминированный хориоретинит, генерализованный увеит): на первом этапе — сочетание изониазида, рифампицина, стрептомицина и пиразинамида, на втором — сочетание изониазида и пиразинамида.
В менее тяжелых случаях: на первом этапе — сочетание изониазида, рифампицина и пиразинамида, на втором — сочетание изониазида и пиразинамида.

Резервные ЛС используют при возникновении устойчивости к ЛС первого ряда или их непереносимости, у пациентов с распространенным туберкулезом или массивным бактериовыделением.

Переносимость и побочные эффекты
Побочные эффекты, требующие внимания
? Нейротоксичность (фторхинолоны, изониазид, этионамид, протионамид и циклосерин); поражение VIII пары ЧМН (аминогликозиды); неврит зрительного нерва с угрозой потери зрения (этамбутол).
? Нефротоксичность (аминогликозиды).
? Поражение ЖКТ (фторхинолоны, парааминосалициловая кислота (ПАСК), этионамид и протионамид).
? Гепатотоксичность (рифампицин, изониазид); повышение уровня трансаминаз (пиразинамид).

Противопоказания
? Гиперчувствительность.
? Заболевания нервной системы (изониазид, циклосерин, этамбутол, аминогликозиды).
? Неврит зрительного нерва (этамбутол).
? Поражение слуха (аминогликозиды).
? Тяжелые заболевания печени (пиразинамид, изониазид, рифампицин, тиоцетазон).
? Почечная недостаточность (пиразинамид, тиоацетазон).
? Язвенная болезнь желудка и двенад-цатиперстной кишки (ПАСК, этионамид, протионамид, тиоацетазон).
? Беременность (этионамид, протионамид, фторхинолоны).
? Кормление грудью (рифампицин, фтор- хинолоны).

Предостережения
Беременность
Противопоказано применение этионамида и протионамида, не рекомендуется применение рифампицина в связи с его тератогенным действием и фторхинолонов из-за риска хондротоксичности.

Аминогликозиды применяются во время беременности только по жизненным показаниям, так как могут вызвать ото- токсическое и нефротоксическое действия на плод.
Изониазид следует назначать с осторожностью: описаны случаи задержки психомоторного развития, возникновение миеломенингоцеле и гипоспадии, геморрагий (гиповитаминоз витамина К).
Безопасность других противотуберкулезных препаратов во время беременности не определена.

Период кормления грудью
Применение рифампицина противопоказано.
Использование фторхинолонов в связи с хондротоксичностью не рекомендуется, также не следует применять циклосерин, ПАСК, тиоацетазин, капреомицин в связи с отсутствием точных данных о безопасности.

Изониазид следует применять с осторожностью, так как препарат хорошо проникает в грудное молоко.
Пиразинамид проникает в грудное молоко в незначительном количестве.
Данные о проникновении в грудное молоко этионамида, протионамида и этамбутола отсутствуют.

Педиатрия
Противопоказано применение фторхинолонов у детей младше 14—15 лет и этамбутола у детей младше 2—3 лет.
Использование капреомицина, рифабудита, этионамида и протионамида в детской практике не рекомендуется в связи с отсутствием точных данных о безопасности.

Следует соблюдать осторожность при применении изониазида, аминогликозидов и циклосерина в связи с возможным токсическим действием.
Новорожденным и недоношенным детям рифампицин назначают только по жизненным показаниям.

Гериатрия
Рифампицин, этамбутол, каприомицин, циклосерин и фторхинолоны следует применять с осторожностью у пожилых людей, иногда может потребоваться снижение дозы этих препаратов.

При применении аминогликозидов необходимо контролировать слух, так как у пожилых людей высок риск развития ототоксичности.

Нарушение функции почек
При почечной недостаточности и тяжелых заболеваниях почек противопоказано применение аминогликозидов, каприомицина, пиразинамида, тиацетазона, ПАСК.
Применение циклосерина при клиренсе креатинина < 50 мл/мин противопоказано.
Риск токсического действия изониазида повышается при клиренсе креатинина < 10 мл/мин.
При применении фторхинолонов, этамбутола и каприомицина при почечной недостаточности необходима коррекция дозы.

Нарушение функции печени
Применение пиразинамида, производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), рифампицина, тиоцетазона и ПАСК при тяжелых заболеваниях печени противопоказано.

Взаимодействия
Нежелательны сочетания со следующими ЛС:
? протионамидами;
? тиациетазоном.

При одновременном применении с про- тионамидом увеличивается риск гепа- тотоксического действия рифампицина и изониазида, а также нейротоксиче- ского действия изониазида и циклосе- рина. При одновременном применении с тиациетазоном увеличивается риск ге- патотоксического действия рифампи- цина, изониазида и пиразинамида, а также нейротоксического действия изо- ниазида.

Следует соблюдать осторожность у больных с заболеваниями ЦНС, печени, почек и глаз при одновременном применении изониазида с:
? пиразинамидом;
? рифампицином;
? стрептомицином;
? этамбутолом.

Способ применения и дозы
В офтальмологии некоторые противотуберкулезные ЛС применяют местно в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, а также вводят с помощью электрофореза. Растворы для местного применения готовят ex tempore.

Изониазид
С помощью электрофореза и периокулярных инъекций вводят 3% раствор (к 0,3 мл раствора 10% изониазида добавляют 0,7 мл раствора 0,5% новокаина или изотонического раствора натрия хлорида).

Стрептомицин
Периокулярно вводится раствор стрептомицина, содержащий 100 000 ЕД/мл (1 г стрептомицина растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).

С помощью электрофореза вводят раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл (0,5 г стрептомицина растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).