Противогрибковые средства | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

Грибковые поражения органа зрения встречаются достаточно редко. Однако у больных со сниженным иммунитетом на фоне системных заболеваний или длительно применяющих глюкокортикоидные препараты, а также у людей, работающих в сельском хозяйстве, могут наблюдаться грибковые поражения слезных органов, конъюнктивы или роговицы.

Чаще всего возбудителями заболеваний органа зрения являются следующие виды грибов: Candida species and albicans (поражение кожи век, каналикулиты, конъюнктивиты, кератиты), Actinomycea israelii (каналикулиты, поражение кожи век), Aspergillus species (каналикулиты, кератиты), Rhinosporitium sceberi (конъюнктивиты), Coccidioides immitis (конъюнктивиты), Sporothrix schenckii (конъюнктивиты, поражение кожи век), Fusarium (кератиты), Pennicillinum (кератиты), Cephalosporium (кератиты), Mucoros (поражение орбиты у больных сахарным диабетом).

К сожалению, в настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко используется офтальмологическая суспензия 5% натамицина. Также в зарубежной литературе имеются данные о местном применении амфотерицина В, флуконазола, кетоконазола, флюцитазина, миконазола, нистатина для лечения заболеваний глаз, вызванных различного рода грибами. В нашей стране данные препараты разрешены только для системного применения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

По химическому строению противогрибковые ЛС делятся на природные, или полиены (амфотерицин В, натамицин, нистатин), и синтетические, которые в свою очередь подразделяются на имидазолы (миконазол, кетоконазол, клотримазол, изоконазол), триазолы (флуконазол, интраконазол) и препараты других групп (гризеофульвин, тербинафин, аморалфин, циклопирокс).

Противогрибковые ЛС, как и антибактериальные, по своему влиянию на патогенные грибы подразделяются на фунгицидные (высокие дозы амфотерицина В, натамицин, флуцитозин, флуконазол, кетаконазол, миконазол) и фунгистатические (низкие дозы амфотерицина В, нистатин). При необходимости комбинированного использования противогрибковых препаратов целесообразно сочетать ЛС, обладающие разным механизмом действия.

По данным зарубежных авторов, перечисленные противогрибковые препараты используются местно (в виде глазных мазей или капель), субконъюнктивально, интравитреально и системно. Существуют данные об использовании в офтальмологии амфотерицина В, нистатина (группа полиенов), кетоконазола, миконазола, флуконазола (группа азолов).

Механизм действия и фармакологические эффекты
Антимикробная активность противогрибковых ЛС и показания к применению показаны в таблице 3.1.

В зависимости от концентрации амфотерицин В обладает фунгицидным или фунгистатическим эффектом. Механизм действия определяется его способностью связываться со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны, угнетаются процессы дыхания гриба.

Кетоконазол оказывает фунгистатическое и фунгицидное действия, ингибирует синтез эргостерола, вызывает нарушение проницаемости оболочки гриба.

Миконазол ингибирует биосинтез эргостерола и изменяет липидный состав клеточной стенки гриба, вызывая гибель клетки гриба.
Нистатин оказывает фунгистатическое действие.
Флуконазол ингибирует синтез эргостерола, вызывает нарушение проницаемости оболочки гриба.

Фармакокинетика
Фармакокинетические параметры противогрибковых ЛС представлены в таблице 3.2.

Способ применения и дозы
Амфотерицин В
В конъюнктивальный мешок закапывают инсталляционный раствор, содержащий 1,5—3 мг/мл (растворяют 50 мг амфотерицина В в 16 мл воды для инъекций). При повышенной чувствительности к препарату полученный раствор разводят в равных долях водой для инъекций.

Субконъюнктивально вводится раствор, содержащий 0,5—1 мг/0,5 мл (растворяют 50 мг амфотерицина В в 10 мл воды для инъекций, затем берут 1 мл полученного раствора и добавляют к нему воды для инъекций до 5 мл). Вводят 0,5 мл полученного раствора.

Интравитреально вводится раствор, содержащий 0,005—0,01 мг/0,1 мл (растворяют 50 мг амфотерицина В в 10 мл воды для инъекций, затем берут 1 мл полученного раствора и добавляют воды для инъекций до 10 мл, далее к 1 мл полученного раствора добавляют воды для инъекций до 5 мл). Вводят не более 1 мл полученного раствора.

Кетоконазол
В офтальмологии возможно местное применение эмульсии кетоконазола, изготовляемой ex tempore (1 таблетку кетоконазола растворить в 5 мл раствора 2% борной кислоты). По данным зарубежных авторов, масляный раствор 5% изготовляется ex tempore — 2,5 таблетки кетоконазола растворяют в 10 мл стерильного масла (арахисового).

Миконазол
Для введения в конъюнктивальный мешок используется раствор 1% и мазь 2%, изготовляемые ex tempore.
Субконъюнктивально вводят 0,5 мл раствора 1% миконазола.

Интравитреально вводится раствор, содержащий 0,025 мг/0,1 мл (1 мл раствора 1% миконазола разводят в 10 мл физиологического раствора, затем берут 1 мл полученного раствора и добавляют к нему физиологический раствор до 4 мл). Вводят не более 1 мл полученного раствора.

Нистатин
Используется в виде глазных капель (раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл) или мази 100 000 ЕД/г, изготовляемых ex tempore.

Флуконазол
В конъюнктивальный мешок закапывают раствор 0,2%, изготовляемый ex tempore.
Средние дозы противогрибковых препаратов для взрослых при различных способах введения представлены в таблице 3.3.