Роль ЗВП в диагностике патологических процессов у детей раннего возраста

Описание

Регистрация ЗВП — один из наиболее информативных методов исследования функциональной активности зрительного анализатора у детей, позволяющий оценить особенности проведения возбуждения по зрительным путям от сетчатки до коры головного мозга, а также характер, степень и уровень его поражения. ЗВП представляют клинический интерес для офтальмологов — как критерий диагностики и определения прогноза нарушений зрительных функций, для неврологов — как один из показателей функции центральной нервной системы, неонатологов — как ценное дополнение к изучению неврологического статуса и нервно-психического развития ребенка.

Методика имеет особое значение в обследовании детей младшего возраста для выявления причины задержки становления зрительных функций (фиксации взгляда, слежения за предметом), наличия патологических глазных симптомов (нистагма, анизокории, косоглазия) и изменений глазного дна.

Среди функциональных методов исследования зрительного анализатора у новорожденных и детей младшего возраста электроретинография и регистрация ЗВП являются объективными методами и не требуют ответа пациента. Если исследование функции сетчатки с помощью электроретинографии у детей до 6 лет в ряде случаев проводят под наркозом или с использованием седативных средств, то запись ЗВП безопасна и безболезненна для пациента любого возраста и может быть применена в качестве рутинного метода обследования детей.

Для записи ЗВП у детей, так же как и у взрослых, могут быть использованы два способа стимуляции — вспышка света (вспышечные ЗВП) и шахматный реверсивный паттерн (паттерн-ЗВП). Известно, что разная информация, поступающая из окружающего мира в зрительной системе, передается по разным каналам в центральные отделы. Вспышечные ЗВП позволяют получить предварительную ориентировочную информацию о функции зрительной системы, так как на световое раздражение реагирует вся поверхность сетчатки и возбуждение проходит по веем волокнам зрительного а обработка информации осуществляется не только в зрительных центрах.

Шахматный паттерн является структурируемым стимулом, который возбуждает колбочковый аппарат центральной и парацентральной зон сетчатки, а последующая обработка информации происходит преимущественно в зоне проекции макулярной области в поле 17 зрительной коры. Таким образом, ЗВП на вспышку и шахматный паттерн, представляя биоэлектрическую активность различных нейронов зрительной системы, могут по- разному характеризовать функциональное состояние зрительного пути.

Зрительные нарушения отражают паттерн-ЗВП, при этом показатели вспышечных ЗВП могут быть как патологически измененными, так и нормальными. Нарушение паттерн-ЗВП при сохранных вспышечных ЗВП свидетельствует об ограниченном поражении волокон зрительного пути, идущих от макулярной области сетчатки. Для офтальмологов ЗВП на шахматный паттерн более информативны в диагностике заболеваний зрительной системы и определении прогноза зрительных функций. В зависимости от степени выраженности нарушений ЗВП их можно разделить на функциональные и органические.

Это деление в патофизиологии очень условно, но удобно для клинического использования, так как слабовыраженные функциональные нарушения часто бывают обратимыми, уменьшаются или исчезают при лечении основного заболевания, органические же грубые нарушения свидетельствуют о первичности неврологической патологии, обусловливающей офтальмологическую симптоматику. Нарушения в центральной нервной системе могут приводить к изменениям как вспышечных ЗВП, так и паттерн-ЗВП. Эти нарушения не всегда возникают одновременно. При измененных вспышечных ЗВП паттерн-ЗВП могут оставаться нормальными, если неврологическая патология локализована на расстоянии от зрительных путей. В этом случае наличие патологических ЗВП должно насторожить офтальмолога и послужить основанием для более детального исследования и динамического наблюдения в связи с высоким риском развития у этих пациентов зрительной и неврологической патологии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изменения ЗВП могут быть также связаны с патологией макулярной области сетчатки, поэтому информативность исследования повышается при одновременной регистрации ЗВП и ЭРГ. Учитывая, что проведение электроретинографии у детей младшего возраста затруднено, врач, Оценивающий ЗВП, должен иметь по крайней мере результат осмотра глазного дна, информацию об остроте зрения у детей более старшего возраста и предварительный диагноз, офтальмологический или неврологический, в зависимости от того, какой специалист направляет ребенка на исследование ЗВП. Выявление патологических ЗВП предполагает совместное лечение пациента неврологом и офтальмологом.

ЗВП на шахматный паттерн у здоровых детей начинают отчетливо регистрироваться с 2—3-месячного возраста, когда появляется устойчивая фиксация взора (рис. 1.16). Форма паттерн- ЗВП сходна с таковой у взрослых. Устойчиво выделяются пики N75—N145, а с 3 лет у большинства детей видны компоненты Р50 и Р200.

У детей отмечается относительное увеличение латентностей компонентов ЗВП, так как проведение возбуждения по нервным волокнам идет медленнее из-за незавершившегося процесса развития зрительного пути и миелинизации. С 3-летне го возраста латентность компонентов паттерн-ЗВП у здоровых детей приближается к таковой у взрослых (для основного пика Р100 - 100 мс на реверсию клетки 20—30'), в то же время до 7-летнего возраста нельзя считать патологией увеличение латентности пика PI00 до 115—120мс.

У взрослых с уменьшением величины шахматной ячейки латентность компонентов ЗВП увеличивается, у детей же до 3 лет такая зависимость не прослеживается, что свидетельствует о незрелости функции пространственно-частотного восприятия.

У детей проводят такой же анализ паттерн-ЗВП, как у взрослых: оценивают латентность и амплитуду основного пика PI00. Увеличение латентности на реверсию клетки 20—30' до 130 мс свидетельствует о замедлении проведения возбуждения функционального характера, более 130 мс — об органических изменениях зрительного пути (демиелинизация, атрофия, дистрофия, мальформация и др.) на разных уровнях (рис. 1.17).

Степень увеличения латентности компонентов у детей до 3 лет оценивают с учетом возрастных особенностей. Выраженное снижение амплитуды Р100 свидетельствует о выпадении функции части аксонов или дистрофическом характере процесса в макулярной области сетчатки либо на любом другом уровне зрительного анализатора, в том числе атрофического. Амплитуда паттерн- ЗВП у детей зависит от правильности фиксации взора — на центр экрана и остроты зрения. В случае неправильной фиксации взора или отклонения глазного яблока ЗВП могут быть снижены, поэтому в детском возрасте к снижению амплитуды ЗВП нужно относиться очень осторожно и при регистрации записывать только тот ответ, при котором внимание ребенка было сосредоточено на точке фиксации или экране.

Для увеличения достоверности получаемых результатов у детей необходимо большее количество усреднений и повторений исследований, по сравнению со взрослыми, а также постоянный контроль за вниманием ребенка. Важно при обследовании создать положительную эмоциональную атмосферу. У детей 2—3 мес удается получить ответ на реверсию клетки величиной 60', у 4—5-месячных детей — 20', с 6 мес отчетливо регистрируются ЗВП на шахматный квадрат размером 10'.

Существует некоторая связь между остротой зрения и размером шахматного квадрата реверсивного паттерна, на который получен ответ. Так, при остроте зрения не менее 0,5 паттерн- ЗВП регистрируется на клетку размером 10', при 0,1 - 20', при 0,05 - 40'. Однако определение остроты зрения по паттерн-ЗВП очень условно, так как способность видеть мелкую клетку не означает возможность различать букву или другой символ такого же размера, а лишь предполагает возможность сохранности функции нейронов, проводящих и воспринимающих сигналы определенной пространственной частоты.

Регистрация ответа на шахматный квадрат меньшего размера, чем символ или буква, видимые при определении остроты зрения, является прогностически благоприятным фактором. Такая картина может наблюдаться при амблиопии, когда проведение по зрительным путям не нарушено.

Обратная ситуация отмечается, когда пациент видит реверсию клеток и устойчиво фиксирует взор в центре экрана, но паттерн-ЗВП зарегистрировать не удается. Это можно объяснить тем, что амплитуда ответа так мала, что его невозможно идентифицировать. ЗВП такого типа могут быть зарегистрированы либо в отсутствие видимой патологии, либо при поражении зрительного нерва, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Наиболее полную информацию удается получить при исследовании ЗВП на реверсию квадратов разной величины. У детей старше 3 лет оценивают зависимость латентности Р100 от величины шахматных квадратов. Нарушение этой зависимости или инверсия латентностей, когда при уменьшении размера клетки уменьшается латентность, наблюдается при сосудистых нарушениях, хиазмальном синдроме и другой патологии.

Паттерн-ЗВП связаны с макулярной областью и характеризуют функцию предметного зрения, вспышечные ЗВП отражают особенности работы зрительного анализатора в целом, и на их форму большое влияние оказывает неврологический статус.

В качестве стимула для вспышечных ЗВП может быть использована обычная газоразрядная вспышка, что более принято в офтальмологической практике, или светодиодные очки, до настоящего времени еще применяемые неврологами. Форма ответа при стимуляции вспышкой достаточно сложна и происхождение всех его компонентов до конца не изучено (рис. 1.18). Более сложная форма ЗВП при использовании очков дает дополнительную информацию для анализа по сравнению с ЗВП на вспышку. При использовании очковой стимуляции исключается случайный засвет второго глаза.

ЗВП на вспышку у здорового новорожденного представлен 3—4-фазной волной с латентностыо основного пика Р2 130—140 мс. К 3-му месяцу скорость проведения возбуждения увеличивается, появляются ранние компоненты Р0 и Р1, начало регистрации которых совпадает с появлением предметного зрения. После 3 мес происходит дальнейшее уменьшение латентности компонентов ЗВП, что клинически соответствует накоплению зрительных навыков. К концу 1-го года жизни вспышечный ЗВП имеет характерную для взрослых 7—8-компонентную форму, а к 3—7 годам его латентность совпадает с таковой у взрослых (рис. 1.19).


Возрастное уменьшение латентностей ранних и поздних компонентов вспышечных ЗВП идет разными темпами, что объясняется разными сроками созревания дистальной и центральной частей зрительного анализатора. Ранние пики компонентов Р0 и Р1 начинают устойчиво регистрироваться с 3 мес жизни, незначительно изменяясь в более позднем периоде.

Поздние пики компонентов N2 и N3 характеризуются выраженной динамикой развития, отражая возрастное совершенствование процессов обработки зрительной информации в коре головного мозга. Их латентности достигают значений, регистрируемых у взрослых, только к дошкольному возрасту. Форма и показатели вспышечных ЗВП зависят от неврологического статуса ребенка, и перинатальная патология нервной системы играет решающую роль в их формировании. Полное отсутствие ответа на вспышку у новорожденных позволяет установить диагноз врожденной патологии зрительного пути, например атрофии зрительного нерва (рис. 1.20).

У детей с гипоксической энцефалопатией, выраженной морфофункиионезрел остью, гипотрофией структур мозга наблюдается увеличение пиковых латентностей (рис. 1.21), степень которого коррелирует с тяжестью гипоксического поражения мозга и отражает нарушение процессов миелинизации.

Нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне при повреждении шейного отдела позвоночника во время родов проявляется в виде слабовыраженной межокулярной асимметрии не которых ком- ЗВП (рис. 1.22). Достоверной считают разницу латентностей более 10 мс.

При сосудистых нарушениях и повнутричерепного давления быть зарегистрирована асинхронная ЭЭГ и как следствие неустойчивость вспышечных ЗВП, проявляющаяся плохо выделяемыми пиками. необходимостью неоднократного повторения обследования для идентификации компонентов.

Таким образом, на первом году жизни ребенка вспышечные ЗВП могут отражать влияние неврологических нарушений на формирование зрительного анализатора, в связи с чем их регистрацию используют как дополнительный метод при неврологическом обследовании (табл. 1.1).

Возможность неврологической реабилитации определяется степенью нормализации вспышечных ЗВП. При средней тяжести и тяжелой перинаэнцефалопатии, когда не удается полностью вылечить ребенка, деформация вспышечных ЗВП может сохранится. В любом случае форма вспышечных ЗВП после 1 года стабилизируется, сохраняясь в таком виде в последующие годы.

Этим объясняется вариабельность вспышечных ЗВП у взрослых, так как их форма в большой степени отражает тяжесть той перинатальной патологии, на фоне которой происходило формирование связей в зрительном анализаторе. В этом случае патологические вспышечные ЗВП считаются неправильно сформированными в онтогенезе. Изменение вспышечных ЗВП может быть обусловлено патологическими процессами воспалительного, травматического или токсического генеза, очаговыми поражениями зрительных путей, энцефалопатией разного происхождения, демиелинизацией.

Отсутствие ЗВП свидетельствует о функциональной несостоятельности зрительных путей и центров, об атрофии зрительных путей на разном уровне. Слабовыраженная асимметрия как межокулярная, так и межполушарная, неустойчивость регистрации ЗВП могут быть результатом воздействия различных факторов: методологических, физических, функциональных и др., в том числе связаны с сосудистыми расстройствами или нарушениями кровообращения в вертебробазилярном бассейне (табл. 1.2).

Изменения вспышечных ЗВП неспецифичны. Наиболее информативными из них являются, так же как и при анализе паттерн-ЗВП, увеличение латентности компонентов ЗВП при демиелинизации и уменьшение амплитуды основного пика Р2 при аксональном поражении. Известно, что от неврологического статуса ребенка на 1-м году жизни зависит прогноз зрительных функций.

Степень тяжести перинатального поражения нервной системы коррелирует с тяжестью тельной амблиопии» и нарушения рефракции, выраженностью косоглазия, атрофии зрительного нерва, сочетанной патологии зрительной и других систем. Нередко нарушения зрения проявляются у таких детей в дошкольном и школьном возрасте при увеличении зрительных нагрузок и в других стрессовых ситуациях. В связи с этим целесообразно проводить исследование ЗВП на вспышку как мониторинг состояния зрительной системы всем детям в возрасте I года и более. Детей с «ЗВП на вспышку, неправильно сформированные в онтогенезе», включают в группу риска развития патологии зрения, даже если в момент осмотра зрение у них не нарушено и показатели паттерн-ЗВП нормальные.

Показания к регистрации ЗВП

• установление причин задержки становления зрительных функций: фиксации взора, слежения за предметом;
  
  
• изучение функционального состояния зрительных путей при изменениях глазного дна;
  
  
• уточнение характера и уровня поражения при амблиопии; диагностика снижения зрения неясной этиологии;
  
  
• определение ориентировочной остроты зрения по паттерн-ЗВП;
  
  
• дополнение К неврологическому обследованию детей 1 года; у детей старше 1 года ЗВП на вспышку, «неправильно сформированных в онтогенезе», с целью включения этих детей в группу риска развития патологии зрения;
  
  
• определение степени вовлечения зрительных путей в патологический процесс при нарушениях в центральной нервной системе;
  
  
• диагностика атрофии зрительных нервов;
  
  
• диагностика демиелинизирующих заболеваний;
  
  
• внезапная потеря зрения.
  

Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.