Болезнь Норри

Описание

Болезнь Норри — редко встречающаяся Х-сцепленная форма ретинальной дисплазии, характеризующаяся развитием двусторонней слепоты в раннем возрасте вследствие пролиферации недифференцированных сетчатки и стеклобидного тела с формированием ретролентальных масс.

Заболевание впервые описано G. Nome (1927). Он сообщал о родословной, в которой у нескольких мальчиков были выявлены ретролентальные фиброваскулярные массы.

Эпоним «болезнь Норри» был предложен S.R. Andersen и М. Warburg (1961), которые опубликовали обзор обнаруженных в литературе сообщений о 59 пациентах с врожденной двусторонней слепотой и псевдотумором. В связи с этим заболевание иногда упоминалось в литературе под названием «синдром Андерсена—Варбурга».

Болеют только мальчики. У женщин - носителей клинических изменений не отмечено. В одном сообщении были описаны изменения радужки и складки сетчатки у женщины-носителя из родословной с Х-сцепленной ретинальной дисплазией, но вызывает сомнение интерпретация авторами данного состояния как болезни Норри, так как у пораженных членов этой родословной не отмечалось экстраокулярной симптоматики.

J.A. Capella и соавт. (1963) сообщали о семье с болезнью Норри, в которой у девочки из монозиготной пары близнецов были выявлены гетеротопия диска зрительного нерва и ретинальная складка одного глаза, катаракта — другого. У ее сестры не было изменений глаз. У обеих сестер родились сыновья с изменениями, характерными для болезни Норри.

G. Woodruff и соавт. (1993) описали семью, в двух поколениях которой у 3 мальчиков были выявлены ретролентальная пролиферация, двусторонняя отслойка сетчатки или фтизис. У пробанда было также установлено снижение слуха. У сестры пробанда при обследовании вскоре после рождения не было выявлено изменений на глазном дне. В возрасте 2 лет у девочки обнаружены тотальная отслойка сетчатки справа, складки сетчатки и локальная тракционная отслойка сетчатки слева. Возможно, данный случай является свидетельством гетерозиготности заболевания, в то же время нет убедительных доказательств того, что речь шла именно о болезни Норри.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Генетические исследования. Ген ND, ответственный за развитие болезни Норри, картирован в области Хр112 — ХрП.З. Маркерные гены L1.28 (локус DXS7), DXS426 и ген моноаминоксидазы (MAO-А&B) сцеплены с локусом гена ND. Ген кодирует синтез белка из 133 аминокислот. Функции этого протеина не установлены, но известно, что гомологичные белки у мышей, идентичные человеческому, на 94 %, участвуют в дифференцировке клеток и межклеточном взаимодействии. У мышей ген экспрессируется в нейрональных слоях сетчатки, мозжечке и ольфакторном эпителии. У мутантных мышей обнаружены помутнения в стекловидном теле, дисгенез ганглиозных клеток сетчатки и дегенерация фоторецепторов, снижение b-волньг ЭРГ. Фтизиса глазного яблока у мышей не отмечено.

Болезнь Норри характеризуется выраженной генетической гетерогенностью. Установлено множество различных мутаций гена ND". миссенсмутации, нонсенсмутации, делеции, точковые замены и др. Мутации гена, ответственного за развитие болезни Норри, были выявлены у пациентов с Х-сцепленным типом семейной экссудативной витреоретинопатии. В связи с этим некоторые исследователи не исключают, что семейная ЭКССудативная витреоретинопатия и болезнь Норри являются аллельными заболеваниями.

Гистологические исследования. При морфологических исследованиях выявлены признаки массивной глиальной пролиферации в пределах аномальных сетчатки и стекловидного тела. D.J. Apple и соавт. (1974) обнаружили ретинальные розетки, представляющие собой дефектную форму эмбриональных клеток, участвующих в формировании кубовидного эпителия. Данные этих исследований подтверждают гипотезу М. Warburg (1966), который предполагал, что болезнь Норри является результатом нарушений развития эмбриональных нейроэктодермальных структур сетчатки, индуцирующих вторичные изменения в первичном стекловидном теле. L.B. Enyedi и соавт. (1991) считают, что нарушения нормальной дифференцировки сетчатки развиваются в период с 3-го по 4-й месяц гестации.

Другую точку зрения относительно патогенеза болезни Норри высказали М.А. Parsons и соавт. (1992), которые при гистологическом исследовании 11-недельного плода с болезнью Норри, диагностированной при помощи генетических маркеров, не обнаружили изменений сетчатки по сравнению с возрастными нормативами. Авторы считают, что изменения сетчатки являются следствием первичного нарушения сосудистой пролиферации приблизительно на 14-й неделе гестации. Вероятно, офтальмо- и отологические проявления болезни Норри обусловлены генетически детерминированной аномалией секреции (или чувствительности) ангиогенных факторов роста на эндодермально-иейроэктодермальных поверхностях в период эмбрионального и постнатального развития.

В пользу этой гипотезы свидетельствует сообщение H.N. Jacklin (1980). Автор не отметил признаков дисплазии сетчатки при гистологическом исследовании препаратов 8-месячного мальчика с болезнью Норри. При обследовании этого ребенка в возрасте 6 мес были выявлены фальциформные складки сетчатки, васкуляризированные ретролентальные мембраны и неоваскуляризация радужки.

J.B. Nadol и соавт. (1990) обнаружили пролиферацию фиброзной ткани в среднем ухе у пациента с болезнью Норри.

Клинические проявления. Обычно первым симптомом заболевания, вынуждающим родителей обратиться к офтальмологу, является двусторонняя лейкокория, развитие которой связано с формированием ретролентадьных масс диспластичными ретинальными тканями. Иногда ретролентальные фиброваскулярные массы не видны из-за катаракты или выраженного отека роговицы.

Складки и отслойка сетчатки могут выявляться уже при рождении ребенка. У многих детей определяют МИК-рофтальм, задние синехии, признаки персистирующей фетальной сосудистой системы, удлинение п. ил парных отростков. В более старшем возрасте у пациентов развиваются отек и помутнение роговицы, глаукома, катаракта и фтизис глазного яблока.

R.M. Redmond и соавт. (1993) сообщили о пренатальном выявлении болезни Норри у плода на 34-й неделе гестации при ультразвуковом обследовании женщины-носителя во время ее второй беременности. Интересно, что при обследовании женщины на 24-й и 28-й неделях гестации авторы не отмечали изменений глаз плода. Диагноз был подтвержден при осмотре ребенка после рождения.

К. Sukumaran (1991) сообщил о спорадическом случае болезни Норри, выявленной им у двух недоношенных монозиготных близнецов. Диагноз был верифицирован при гистологических исследованиях. Мальчики родились на 7-м месяце гестации с одинаковой массой тела (1360 г). У одного из них обнаружены двусторонние отслойка сетчатки и неоваскуляризация радужки, а также частичное помутнение хрусталика и роговицы левого глаза, у другого — двусторонние отслойка сетчатки, помутнение роговицы, неоваскуляризация радужки и фтизис левого глаза.

Экстраокулярные проявления — отставание в психическом развитии (встречается приблизительно у 25 % больных) и глухота (30—33 %). Важно отметить, что отставание в психическом развитии не определяется у детей в первые месяцы жизни. Глухота развивается значительно позднее зрительных нарушений.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Норри необходимо дифференцировать от ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, синдрома Патау (трисомия 13), первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, болезни Коатса, синдрома Варбурга, фальциформной отслойки сетчатки, семейной экссудативной витреоретинопатии, болезни Блоха— Сульцбергера.

Синдром Варбурга — аутосомно-рецессивное заболевание. Помимо микрофгальма и отслойки сетчатки, при синдроме Варбурга отмечают грубые неврологические нарушения: отставание в психомоторном развитии, гидроцефалию, агирию или энцефалоцеле.

Лечение. Эффективной терапии не существует. Возможно предупреждение рождения детей с болезнью Норри путем использования методов пренатальной диагностики при семейных случаях заболевания.

Задержка психического развития у детей с болезнью Норри носит вторичный характер. Своевременные психологические абилитация и реабилитация детей с болезнью Норри, формирование для них адекватного социального окружения позволяют избежать отставания в психическом развитии.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.