Патология слезных органов и глазницы. Диагностика

Описание

Патология слезных органов и глазницы у детей носит преимущественно воспалительный характер, но встречаются также аномалии развития, опухолевые процессы, изменения при системных заболеваниях.

Заболевания слезных органов и глазницы сопровождаются многими патологическими симптомами, которые не только вызывают неприятные ощущения и беспокойное поведение больного ребенка, но могут сопровождаться серьезными осложнениями со стороны глазного яблока.

Эти осложнения в первую очередь касается роговой оболочки, которая вовлекается в воспалительный или дистрофический процесс и, как следствие, мутнеет, что в различной степени сказывается на остроте зрения. В связи с этим диагностика и лечение патологии слезных органов и глазницы должны осуществляться буквально сразу после рождения ребенка. Диагностика таких заболеваний в принципе нетрудна, но от врача требуется внимание и знание ряда симптомов.

С тем чтобы не пропустить возможную врожденную патологию слезных органов, следует помнить, что она может касаться слезопродуцирующего аппарата (слезная железа и добавочные слезные железы конъюнктивы) и слезопроводящих путей (слезный ручей, слезное озеро, слезные сосочки, точки и канальцы, слезный мешок и носослезный проток).

Диагностика патологии слезных органов должна начинаться с визуальной оценки положения, подвижности, величины, формы и цвета век. Если веки расположены правильно, т.е. прилежат к глазному яблоку, хорошо виден край век и ресницы не повернуты к глазу, глазная щель имеет правильную форму и нормальные размеры, подвижность век не нарушена, слезные сосочки и слезные точки на них контактируют с глазом, веки не деформированы, не отечны, не гиперемированы, отсутствуют слезосостояние и слезотечение или другое отделяемое, это значит, что грубой патологии слезного аппарата нет.

Однако простого визуального осмотра только век и глазной щели недостаточно для того, чтобы исключить патологию слезных органов. Для установления состояния слезопродуцирующего аппарата необходимо особо оценить влажность и блеск конъюнктивы глазного яблока, лимба и роговой оболочки. Кроме того, необходимо поднять и одновременно частично вывернуть латеральную часть верхнего века с тем, чтобы увидеть пальпебральную часть слезной железы.

Пациента при этом просят посмотреть одноименным глазом резко кнутри (к носу). Если конъюнктива век и глазного яблока, лимб и роговица влажные и блестящие, а в области пальпебральной части слезной железы нет гиперемии, припухлости, можно полагать, что слезопродуцирующий аппарат не изменен. Для более детальной, количественной оценки его функции существуют специальные тесты (проба Ширмера).

Далее легко оттягивают нижнее веко книзу и детально оценивают степень прилегания к глазному яблоку ресничного края век, состояние нижней слезной точки. Если прилегание хорошее, т.е. нет ни заворота, ни выворота век, то слезный путь до слезных точек в пределах нормы.

Функциональная способность слезной точки может быть с известной долей условности оценена по выстоянию слезного сосочка и наличию в центральной его части на вершине небольшого воронкообразного углубления. Состояние слезного сосочка и слезной точки на верхнем веке можно определить путем нежного его оттягивания кверху.

Очень важно проверить, проходит ли слезная жидкость в слезный мешок, а из него через носослезный проток под нижнюю носовую раковину. Для этого необходимо одной рукой нажать на кожу нижнемедиальной части нижнего века (область расположения слезного мешка), одновременно с этим другой рукой оттянуть от глаза медиальные отделы обоих век так, чтобы стали доступными осмотру верхняя и нижняя слезные точки, и обратить внимание, выделяется ли из них жидкость.

Если выделений нет, то носослезный проток проходим. Чтобы дополнительно удостовериться в том, что механизм слезоотведения не нарушен, можно осуществить так называемую пробу Веста. При этом в конъюктивальный мешок закапывают 2 капли красящего вещества (1 % раствор флюоресцеина натрия, 2—3 %раствор колларгола) и определяют время, в течение которого краска исчезает из коныонктиваяьной полости (в норме оно не превышает 2 мин от момента введения вещества).

Одновременно с этим под нижнюю носовую раковину вставляют чистый марлевый или ватный тампон с тем, чтобы по ею окраске зафиксировать момент выхода красящего вещества из носослезного протока (в норме это время не должно превышать 5 мин от момента закапывания).

Основные симптомы нарушения функции слезоотводящего аппарата связаны с ухудшением или отсутствием оттока слезы из конъюнктивальной полости. Клинические проявления нарушения оттока заключаются в слезостоянии и слезотечении. Сужение слезной точки, ее воспаление вызывают нарушение всасывания слезы из конъюнктивальной полости и как следствие слезостояние. Если проба Веста замедлена или отрицательна, делают зондирование и промывание слезных путей, что является и диагностическим, и лечебным приемом.

Промывание производят после закапывания в конъюнктивальную полость 0,5 % раствора дикаина. Боуменовым зондом № 1, 2 через нижнюю слезную точку и слезный каналец входят в слезный мешок и при упоре зонда в костную часть носослезного протока поворачивают его вниз и внутрь и проходят в полость носа.

Далее зонд удаляют и с помощью шприца с тупоконечной изогнутой иглой осуществляют промывание слезных путей через верхнюю или нижнюю слезную точку раствором антисептика или антибиотика. При хорошей проходимости слезных путей жидкость частыми каплями или струей вытекает из носа, а при непроходимости их она вытекает обратно мимо иглы или через свободную слезную точку.

Ведущим симптомом заболеваний глазницы является выпячивание глазного яблока — экзофтальм. Наличие и степень выраженности этого симптома определяют с помощью экзофтальмометра. При этом важно последовательно выяснить ряд вопросов.

Далее выясняют, каково общее состояние здоровья ребенка, не было ли травмы головы или области глазницы. Уточняют характер экзофтальма: воспалительный или нет (недавняя респираторная инфекция, признаки синусита, воспалительная реакция со стороны век, гипертермия, токсикоз и др.). Определенную помощь в диагностике оказывает исследование сжимаемости (редуктабельности) экзофтальма путем надавливания на глаз. Наличие плотных масс в ретробульбарном пространстве скорее свидетельствует в пользу опухолевого, а не воспалительного процесса.

Нередко при патологии глазниц отмечаются боковое смещение, ограничение подвижности глазных яблок и диплопия. Если позволяет возраст ребенка, дополнительную информацию дает исследование остроты и поля зрения. Последнее особенно важно при опухолях зрительного нерва, а также при интракраниальных процессах с прорастанием в глазницу, так как изменения поля зрения могут быть характерными.

Определенную ценность представляет исследование глазного дна (отек или бледность диска зрительного нерва, полнокровие вен и др.). Первостепенное значение для определения топографии ретро- и парабульбарных образований в глазнице, состояния ее костных стенок имеют рентгенологические методы. Наиболее полную информацию обеспечивает компьютерная томография глазницы. Определенную помощь в диагностике оказывают ультразвуковое исследование, радиоизотопные методы.