Клинические формы стационарной ночной слепоты

Описание

Врожденная стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном. При СБКБ с нормальным глазным дном снижение зрительных функций в сумерках и темноте является первым клиническим симптомом заболевания, который обычно возникает в раннем детстве, но может быть выявлен и в более позднем возрасте.

Первый тип CSNB (тип Риггса, тип Нугаре) CSNB типа Риггса наследуется по аутосомно-рецессивном у сцепленному с полом типу. Острота зрения может быть несколько снижена, но в большинстве случаев соответствует норме. Поле зрения в фотопических условиях не изменено. Глазное дно в норме. Этот тип CSNB характеризуется отсутствием или значительным снижением амплитуды скотопической ЭРГ и максимальной ЭРГ на стандартную вспышку после темновой адаптации, при этом снижаются и а-волна, и Ь-волна, отражающие соответственно функции фото рецепторов и биполяров. Латентность фотопической ЭРГ приближается к норме. Кривая темновой адаптации монофазная с отсутствием колбочково-палочкового «герегиба», что обусловлено значительным снижением функции палочковой системы. При CSNB типа Нугаре с аутосомно-доминантным типом наследования отмечен дефект ?-субъединицы палочкового трансдуцина (С1у38Акр). При этом в субнормальной ЭРГ регистрируются значительно редуцированные палочковые компоненты и незначительно сниженные колбочковые, хотя в некоторых работах отмечено отсутствие палочковой функции при нормальной функции кол бочковой.

При CSNB типа Нугape чувствительность палочковых фоторецепторных клеток в темноте снижена, что обусловлено дефектом фототрансдукции, связанным с нарушением функции энзимов, который приводит к снижению амплитуды а- и Ъ-волн ЭРГ в скотопических условиях, в то время как при световой адаптации сетчатка функционирует нормально. О сохранности функции колбочковой системы свидетельствуют нормальные колбочковая и ритмическая (30 Гц) ЭРГ при нормальной остроте зрения. Однако колбочковая и ритмическая ЭРГ могут быть сниженными. При этой форме CSNB концентрация родопсина, его спектральные характеристики и кинетика восстановления, по данным рефлектометрии, в норме.

Предполагают, что при первом типе CSNB дисфункция палочковой системы объясняется патологией фототранедукции на одном или нескольких ее этапах в наружных сегментах палочковых фоторецепторов.

Второй тип CSNB (тип Шуберта — Борншайна). Глазное дно не изменено, однако возможен слабовыраженный металлический рефлекс в средней части глазного дна и на периферии.

Тип CSNB Шуберта — Борншайна характеризуется отсутствием или значительным снижением КОЛООЧКОВЫХ и палочковых компонентов Ь-волны максимальной ЭРГ. Отсутствие или снижение b-волны приводит к увеличению амплитуды а-волны по сравнению с нормой, в этом случае регистрируется минус-негативная ЭРГ. У больных с CSNB, сочетающейся с миопией, а-волна редуцирована, но не так значительно, как b-волна.

Содержание и плотность зрительного пигмента палочек in situ у больных с CSNB типа Шуберта — Борншайна нормальные, что коррелирует с нормальной а-волной ЭРГ. Кинетика регенерации палочкового фотопигмента также в пределах нормы, что свидетельствует об интактности фоторецепторов и наличии первичного дефекта не в их наружных сегментах, а в трансмиссии зрительного сигнала. Судя по неизмененной а-волне и субнормальной b-волне, патологическое звено при CSNB типа Шуберта — Борншайна находится проксимальное фоторецепторов. Сходство негативной ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул с ЭРГ, полученной на живой экспериментальной модели (на макаке) с блокированием синапсов деполяризующихся биполяров 2-амино-4-фосфонобутира- том (АРВ), дает основание предполагать нарушение синаптической передачи от палочковых фоторецепторов к палочковым биполярам и поражение на уровне синапсов биполяров как колбочковой системы (on-каналы), так и палочковой, состоящей исключительно из on-каналов. Об изменениях функций колбочковой системы свидетельствует наличие субнормальной фотопической ЭРГ, при сниженной остроте зрения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Анализ генетического древа больных и выявление у них различных функциональных нарушений позволил Y.Miyake (1986) выделить два подтипа CSNB типа Шуберта — Борншайна: полный — с отсутствием функции палочковой системы и неполный — с наличием ее остаточной функции. Для обоих подтипов характерно небольшое снижение функции колбочковой системы.

Форма наследования полного типа CSNB — сцепленная с Х-хромосомой, в большинстве случаев заболевание сочетается с миопией средней и высокой степени, часто — нистагм и амблиопия. Для этого типа CSNB характерно отсутствие тем новой адаптации и скотопической ЭРГ. Острота зрения снижена (0,8—0,1). Границы поля зрения при квантитативной периметрии на объекты V-4 и 1-4 в норме, а на объект I сужены. В максимальной ЭРГ наблюдается незначительно сниженная а-волна и в большей степени сниженная b-волна. При использовании длительного стимула в ЭРГ выявляют паттерн-CSNB с сохранностью off-компонентов колбочковой системы и отсутствием оп-компонентов. Амплитуда колбочковой ЭРГ и ритмической (30 Гц) ЭРГ значительно снижена после 30 мин темновой адаптации и снова увеличивается при световой адаптации. Кинетика восстановления родопсина и его количество в норме.

При CSNB с полной пенетрантностью гена абсолютный психофизический порог определяется главным образом колбочковой системой. В то время как палочковая ЭРГ на слабый коротковолновый (голубой) стимул отсутствует, колбочковая ЭРГ редуцирована незначительно, т.е. кол бочковая фотопическая ЭРГ сохранна или субнормальна. Колбочково-палочковый ответ представляет собой негативную ЭРГ с сохраненной а-волной и значительно сниженной Ь-волной, которая по амплитуде меньше а-волны. При этом типе CSNB регистрируются сниженные осцилляторные потенциалы. Световой подъем ЭОГ в норме.

При неполном типе CSNB типа Шуберта — Борншайна наблюдается остаточная функция палочковой системы. Для этого типа также характерен сцепленный с Х-хромосомой рецессивный тип наследования. Темновая адаптация отличается от нормы повышением порогов на 1,0—1,5 лог.ел., абсолютный порог выше нормального, в его формировании участвуют палочки. Скотопическая ЭРГ регистрируется, амплитуда ее снижена, слабый голубой стимул палочковый компонент, хотя и редуцирован, но может быть измерен, в то время как колбочковая ЭРГ значительно субнормальна. При этом типе CSNB палочковая система поражена меньше, осцилляторные потенциалы регистрируются чаще, а функция колбочковой системы снижена в большей степени, чем при CSNB с полной пенетрантностью гена. Отношение амплитуды b-волны к амплитуде а-волны больше, чем при полном типе CSNB Шуберта - Борншайна. При неполной нестранности гена после 30 мин тем нов ой адаптации фликерамплитуда (30 Гц) ЭРГ увеличена, в условиях световой адаптации форма волны изменена. Главный дефект предполагается на уровне синаптической передачи между фоторецепторами и деполяризующимися биполярами, что определяет патологический ответ палочковой и колбочковой систем в ЭРГ.

Гистологические исследования сетчатки при обеих формах CSNB не выявили ее структурных изменений.

Носители патологического гена. Выявление носителей патологического гена CSNB важно не только для изучения фенотипических проявлений мутаций гена родопсина, но также для генетических консультаций. Электроретинография — достаточно чувствительный метод выявления начальных функциональных симптомов наследственной патологии и промежуточного состояния между нормой и патологией, которые могут быть обнаружены у пациентов без экспрессии гена.

Не для каждого типа наследования CSNB могут быть установлены носители гена. Заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, проявляется у лиц мужского пола, передаваясь по материнской линии. При наличии наследственного анамнеза в семье снижение какой-либо зрительной функции у женщины является подтверждением носительства патологического гена. Однако нормальные результаты функциональных исследований свидетельствует либо о том, что женщина унаследовала Х-хромосому с нормальным геном, либо обинактивации у нее патологической Х-хромосомы.

Врожденная стационарная ночная слепота с изменениями глагиогодна. Болезнь Огуши. В 1907 г. С .Oguchi от сал необычную форму CSNB, при которой уже в раннем детском возрасте выявляется сниженное зрение ночью. Глазное дно при этой форме заболевания имеет серо-белую окраску (деколорация) с металлическим блеском, сосуды рельефно выступают на сером фоне, а макулярная область выглядит темной по сравнению с окружающими тканями (рис. 6.5).

A.Franceschetti и соавт. в 1963 г. доложили о 32 больных со стационарной ночной слепотой в Европе, у которых отмечалось незначительное ухудшение дневного зрения при относительно нормальных остроте и поле зрения, однако при тусклом освещении проявлялся дефект «зрительной чувствительности». При этом фактическая функция в ЭРГ либо нормальная, либо субнормальная, в то время как амплитуда скотопических компонентов ЭРГ, а- и b-волн была снижена. Поскольку амплитуда Ь-волны снижена больше, чем а-волны, ЭРГ имеет вид негативной в условиях темновой адаптации при использовании стимулирующего света высокой интенсивности. On- и off-ответы фотопической ЭРГ у больных с болезнью Огуши не изменены в отличие от пациентов с полной пенетрантностью гена, у которых был отмечен редуцированный опответ, а осцилляторные потенциалы либо нормальные, либо редуцированные.

Для заболевания характерна желтоватая фосфоресценция глазного дна, сходная с деколорацией, чаще на периферии сетчатки. В большинстве случаев глазное дно становится нормальным после нескольких часов пребывания пациента в темноте. После экспозиции в фотопических условиях постепенно вновь появляется металлический блеск в сетчатке. Это явление, обнаруженное еще в 1913 г. Mizuo, названо феноменом Мицуо — Накамуры.

Кинетика родопсина, включающая как концентрацию, так и регенерацию, в норме. В процессе длительной темновой адаптации у большинства пациентов с болезнью Огуши отмечается увеличение порога темновой адаптации при нормальной или слегка сниженной ЭРГ. Латентностъ (imlicit time) палочковой и колбочковой b-волны ЭРГ нормальная, однако при стимуляции сетчатки красным светом латентность палочковой b-волны удлинена.

При болезни Огуши идентифицированы мутации в гене, кодирующем аррестин (S-антиген сетчатки) и родопсинкиназу. Природа нарушения фоне-чувствительности при феномене Мицуо — Накамура неизвестна, однако предполагают, что нормальные процессы темновой адаптации сочетаются у этих пациентов с патологической функцией пострецепторных клеточных элементов, ответственных за генерацию b-волны ЭРГ, что подтверждается снижением а-волны при высокой интенсивности стимулирующего света.

Выделяют два типа болезни Огуши в зависимости от достижения порогов кривой темновой адаптации: первый — при наличии феномена Ми- цуо — Накамуры отмечается достижение порогов кривой темновой адаптации второй — пороги кривой темновой адаптации не снижаются независимо от ее длительности: феномен Мицуо — Накамуры имеет место, феномен Мицуо — Накамуры отсутствует.

Функция палочковой системы снижена: скотопическая ЭРГ субнормальна при усреднении сигналов в процессе темновой адаптации, хотя первый ответ на яркую вспышку в скотопических условиях имеет нормальную амплитуду. Максимальная ЭРГ снижена, фотопическая ЭРГ в норме. В ЭРГ на длительный стимул невыявлено изменений on- и оff-ответов.

При болезни Огуши первого типа, встречающегося наиболее часто, период времени, в течение которого достигаются пороги кривой темновой адаптации, увеличен (от 2 до 24 ч). При втором типе пороги не снижаются ниже колбочковых, кривая темновой адаптации монофазна. Результаты тем- новой адаптации не зависят от наличия феномена Мицуо — Накамуры: он может наблюдаться при формах как с монофазными, так и с двухфазными кривыми.

В связи с необычным цветом глазного дна и наличием патологической кривой темновой адаптации многие авторы предполагали, что причиной функциональной патологии является аномалия кинетики родопсина вследствие замедления его синтеза. Однако в клинических исследованиях было доказано, что количество, регенерация и спектр поглощения родопсина при этой форме стационарной ночной слепоты в норме. Острота зрения в норме или несколько снижена ЭОГ в норме. При флюоресцентной ангиографии выявляют диффузную гиперфлюоресценцию адаптированной к свету сетчатки.

Болезнь Огугаи следует дифференцировать от врожденной стационарной ночной слепоты с нормальным глазным дном Характерная офтальмоскопическая картина с металлическим блеском глазного дна является главным критерием, позволяющим при симптоме ночной слепоты установить диагноз болезни Огуши.

Fundus albipunctatus (белоточечное глазное дно) Н Lauber в 1910 г выделил белоточечное глазное дно как самостоятельное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и дифференцировал его от сходного по офтальмоскопической картине белоточечного ретинита (retimts punclata albescens), являющегося одной из форм прогрессирующего пигментного ретинита Белоточечное глазное дно характеризуется непрогрессирующей стационарной ночной слепотой при типичной для этой патологии картине глазного дна, представленной множественными дискретными белыми точками одинакового размера неправильной формы, которые иногда имеют конфигурацию комет, но настолько мелкие, что иногда их трудно различить при непрямой офтальмоскопии. Эти точки располагаются на уровне пигментного эпителия по средней периферии сетчатки и парамакулярно и не затрагивают фовеальную и парафовеальную области (рис 6.6)

Они не имеют связи с пигментацией сетчатки или атрофией пигментного эпителия Диск зрительного нерва и сосуды не изменены, не отмечено скопления глыбок пигмента на периферии Время достижения порога палочковой и кол- бочковой темновой адаптации увеличено и для палочек составляет 45 мин. У некоторых пациентов полной темновой адаптации достичь не удается и пороги всегда остаются повышенными на 3—4 лог. ел., как при генерализованной дегенерации сетчатки.

Амплитуда скотопической ЭРГ вариабельна: от нормальной до субнормальной и минус-негативной. ЭРГ и ЭОГ достигают нормальных величин в процессе темновой адаптации, но в течение более длительного периода времени, чем в норме, что соответствует замедлению регенерации зрительного пигмента и процесса достижения психофизического порога темновой адаптации. Причиной этих нарушений считают наличие дефектов в цикле регенерации зрительных пигментов как колбочковых, так и палочковых. При этой форме CSNB выявлено значительное замедление регенерации зрительных (палочковых и колбочковых) пигментов: время регенерации родопсина составляет в среднем 60 мин (в норме 3 мин), регенерации колбочковых пигментов — 20 мин (в норме 75 с). При этом у пациентов с fundus albipunctatus выявляют нормальный уровень витамина А в сыворотке крови отсутствие его системного дефицита.

У пациентов с fundus albipunctatus обнаружены мутации в гене, кодирующем 11-цис-ретиноллегидрогеназу. Этот микросомальный энзим содержится в большом количестве в пигментном эпителии сетчатки, где он служит катализатором окислительных реакций превращения 11-цис-ретинола в 11-цис-ретиналь. Снижение активности этого энзима проявляется в замедлении регенерации зрительного пигмента.

Флюоресцентная ангиография
(ФАГ) позволяет выявить пятна гиперфлюоресценции, которые не связаны с распределением видимых офтальмоскопически изменений; множественные мелкие окончатые дефекты пигментного эпителия (белые пятна) на средней периферии в противоположность друзам не гиперфлюоресцируют в течение исследования, они могут возникать или исчезать, но не увеличиваются в размере.

При патоморфологическом довании обнаруживают участки атрофии пигментного эпителия и накопление гранул фусцина в клетках пигментного эпителия сетчатки.

По клинической картине fundus albipunctatus напоминает доминантные друзы. Офтальмоскопическая картина при этих заболеваниях характеризуется сходными изменениями; бело-желтые точки располагаются в глубоких слоях сетчатки, распространяются от заднего полюса, где отмечается наибольшая плотность, к периферии, однако распределение и локализация этих очажков различны. Друзы могут быть выявлены в раннем детском возрасте, но, поскольку они бессимптомны, их редко диагностируют у детей. При ФАГ выявляют широко распространенные зоны гиперфлюоресценции, обусловленные как друзами, так и атрофией пигментного эпителия сетчатки. Патологический ген при друзах проявляет различную экспрессию, поэтому у больных из одной семьи наблюдается различная картина глазного дна — от единичных или множественных друз до атрофии пигментного эпителия. ЭРГ при друзах нормальная, ЭОГ может быть изменена в поздних стадиях заболевания. Fundus albipunotatus может сочетаться с синдромом Альпорта.

Синдром Альпорта (Alport) Впервые синдром Альпорта был представлен как классический фенотип дистрофии сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся первичным дефектом в базальной коллагеновой мембране, который сочетается с наследственной нефропатией и глухотой. Синдром Альпорта появляется в детском возрасте.

Прогрессирующая нефропатия переходит в почечную недостаточность в четвертой декаде жизни, в это же время отмечается сенсонейрональная потеря слуха. Для офтальмоскопической картины характерны множественные бледно-желтые пятна, расположенные на уровне пигментного эпителия (flecked retina), пигментные гранулы в макулярной области и на периферии, возможна отслойка сетчатки, зрительный нерв не изменен, сосуды в пределах нормы, роговица с arcus juvenilis. В хрусталике передний и задний лентиконус, субкапсулярная катаракта, сферофакия.

Результаты флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о гиперфлюоресценции окончатых дефектов пигментного эпителия. Поле зрения в пределах нормы, ЭРГ и ЭОГ- патологические или в пределах нормы ЭРГ и ЭОГ патологические или в пределах нормы.

Синдром Альпорта имеет аутосомально-доминантный тип наследования, хотя описана и форма наследования, Сцепленная с Х-хромосомой. Поскольку заболевание сопровождается почечной патологией, выявление гематурии, протеинурии и биопсия почек могут помочь в дифференциальной диагностике.

Пятнистая сетчатка Кандори. В 1959 г. F.Kandory описал заболевание, которое назвал «пятнистая сетчатка с врожденной непрогрессирующей ночной слепотой»: пятна грязно- желтого цвета с четкими контурами, неправильной формы и разной величины — от диаметра мелких сосудов сетчатки до 1,5 ДЦ, располагающиеся на уровне пигментного эпителия и преимущественно в области экватора, прежде всего с носовой стороны. ФАГ позволяет выявить гиперфлюоресценцию в артериальной фазе, соответствующую локализации пятен. Миграция и скопления пигмента нехарактерны для этого заболевания. Макула, сосуды сетчатки и диск зрительного нерва не изменены. Заболевание характеризуется снижением ночного зрения легкой или средней степени. Центральное и цветовое зрение, а также поле зрения в пределах нормы. ЭРГ минус-негативная при использовании световых стимулов высокой интенсивности как в скотопических, так и в фотопических условиях, ее изменения свидетельствуют о функциональных нарушениях в проксимальных отделал сетчатки. Фотопическая ЭРГ в норме, скотопическая ЭРГ снижена, однако приобретает нормальную амплитуду после длительной темновой адаптации. ЭОГ не изменена. Пороги темновой адаптации достигают нормы при удлинении периода темновой адаптации. При этой форме CSNB нарушена кинетика зрительных пигментов. По функциональным симптомам пятнистая сетчатка Кандори очень близка к белоточечному глазному дну, в связи с чем некоторые авторы рассматривают ее как вариант этой незоологической формы.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.