Увеиты | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (Часть 2)

Описание

Передний увеит при ювенильном ревматоидном артрите
Эпидемиология
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) чаще встречается у девочек и манифестирует, как правило, в возрасте до 16 лет (наиболее часто в 2—8 лет).

Классификация
Отсутствует.

Этиология
Этиология заболевания не установлена. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, иммунологическая предрасположенность, стрессовые состояния.

Патогенез
Механизм возникновения переднего увеита, по-видимому, связан с возникновением аутоиммунной внутриглазной реакции вследствие молекулярной мимикрии.

Клинические признаки и симптомы
Поражение суставов может протекать в виде моно-, олиго- или полиартрита. Фактором риска развития воспалительного процесса в глазу служит наличие моно- или олигоартрита, при полиартрите передний увеит встречается довольно редко. В большинстве случаев определение ревматоидного фактора дает отрицательный результат.

Наиболее часто хронический иридоциклит возникает у девочек с моно- или олигоартритом нижних конечностей и наличием антинуклеарных антител. Вторую группу риска составляют мальчики с моно- или олигоартритом, у которых выявляется рецидивирующий негранулематозный передний увеит, имеющий сходство с таковым при анкилозирующем спондилоартрите. У 75% мальчиков с моно- или олигоартритом имеется антиген HLA-B27; у некоторых из них в дальнейшем развивается анкилозирующий спондилоартрит.

У больных с острыми увеитами заболевание суставов начинается в возрасте 7,5—9 лет, в то время как у больных с хроническими иридоциклитами — в возрасте 4—6,3 лет. Примерно у 50% больных к возрасту 6 лет выявляется хронический увеит. Обычно поражение глаз возникает через несколько лет после поражения суставов, однако известны случаи манифестации заболевания с развития переднего увеита, а поражение суставов возникало спустя 2 мес — 11 лет.

Прогноз при увеите у мальчиков сходен с таковым при увеите, ассоцированном с HLA-B27. У девочек, обычно негативных по HLA-B27 и позитивных по антинуклеарному фактору, хронический увеит в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому они должны наблюдаться офтальмологом с целью своевременного выявления поражения глаз. Обычно у этих детей обнаруживается неправильная форма зрачка из-за появления задних синехий или даже заращение зрачка.

Как правило, клеточная реакция влаги передней камеры не превышает 2+ и уменьшается при местном применении ГКС. Степень тяжести увеита не зависит от активности артрита. По мере роста ребенка активность воспалительных изменений в суставах может уменьшаться и вообще исчезнуть, а воспаление в глазах сохраняется довольно долго, вплоть до взрослого возраста.

К возможным осложнениям хронического увеита относятся развитие лентовидной дистрофии радужки, образование задних синехий, катаракта (в 60% случаев), гипотония глаза, глаукома (в 20% случаев). Глаукома развивается вследствие пупиллярного блока или нарушения оттока в трабекулярной зоне. Примерно в 50% случаев выявляется лентовидная кератопатия, наличие которой существенно снижает зрительные функции. У некоторых больных заболевание протекает с выраженным воспалением в стекловидном теле, отеком макулярной зоны сетчатки и образованием макулярных складок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины поражения глаз и суставов.

Лабораторные методы исследования:

• определение антинуклеарных антител у девочек (положительный результат);
  
• определение ревматоидного фактора (чаще отрицательный результат);
  
• общий анализ крови (увеличение СОЭ);
  
• определение антигена HLA-B27 (положительный результат у мальчиков; у девочек обычно отрицательный).
  

Дифференциальный диагноз
Наиболее часто поражение глаз при ЮРА приходится дифференцировать с саркоидозом. При последнем выявляются поражение суставов и кожи, реже изменения в легких. Отличительными признаками поражения глаз при ЮРА служат наличие антинуклеарного фактора, изменение суставов, первичное поражение переднего отрезка глаза и отсутствие системных симптомов, характерных для саркоидоза.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Адекватная терапия способствует исчезновению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов.

Осложнения и побочные эффекты
Длительное системное применение ГКС у детей сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников).

Ошибки и необоснованные назначения
Использование антибиотиков, неэффективных при этом заболевании.

Прогноз
Прогноз заболевания различен у девочек и мальчиков. У девочек вследствие бессимптомного течения нередко значительное снижение зрительных функций из-за развития осложнений (катаракта и/или глаукома). У мальчиков прогноз более благоприятный, так как адекватная терапия обычно способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, хотя возможны рецидивы заболевания, а по мере роста ребенка появление анкилозирующего спондилоартрита.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Синдром Фукса (гетерохромный иридоциклит Фукса)
Эпидемиология
Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20—60 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 40 лет).

Классификация
Отсутствует

Этиология
Причины возникновения синдрома Фукса остаются неясными. Высказывались мнения о наличии связи между этим синдромом и глазной формой токсоплазмоза, однако до настоящего момента нет четких подтверждений этой гипотезы. Гистологическое исследование выявляет в тканях глаза плазматические клетки и лимфоциты, что свидетельствует в пользу воспалительной природы синдрома Фукса.

Патогенез
Остается неясным, можно ли считать синдром Фукса самостоятельным заболеванием, или он представляет собой ответную реакцию структур глаза на воздействие различных факторов.

Клинические признаки и симптомы
Характерной чертой гетерохромного иридоциклита Фукса служит наличие различной окраски радужки обоих глаз (гетерохромия). Радужка пораженного глаза обычно выглядит светлее, но известны случаи с более темной радужкой пораженного глаза. Обычно заболевание одностороннее, однако у 7—15% больных носит двусторонний характер. В последнем случае трудно определить гетерохромию радужек.

Биомикроскопическое исследование выявляет стушеванность структур радужной оболочки. Иногда выявляется рубеоз радужки. В редких случаях отмечается боль или покраснение глаза. В передней камере клеточная реакция не выражена, иногда присутствуют клетки в стекловидном теле. Преципитаты имеют характерный вид: они нежные, звездчатой формы, между большими преципитатами видны нитевидные отложения.

Преципитаты занимают всю заднюю поверхность роговицы (в отличие от картины при других передних увеитах, когда преципитаты расположены в нижней половине роговицы и, как правило, имеют вид треугольника, обращенного основанием книзу).

При синдроме Фукса больные обычно не знают о наличии у них заболевания вплоть до возникновения катаракты или повышения внутриглазного давления.

Оценка эффективности лечения
Уменьшение активности процесса.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании наличия гетерохромии радужной оболочки, нежных преципитатов, катаракты или глаукомы.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Длительное применение ГКС увеличивает риск развития помутнений хрусталика и повышения внутриглазного давления.

Ошибки и необоснованные назначения
Использование антибиотиков и противовирусных препаратов, неэффективных при этом заболевании.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых возможно появление гетерохромии радужной оболочки. К ним относятся герпетический увеит, закрытоугольная глаукома, врожденные аномалии (синдром Горнера и мезенхимальная дистрофия), меланоз глаза и меланома радужки.

Общие принципы лечения

Прогноз
Эффективность терапии невысока, так как применение ГКС полностью не снимает воспалительную реакцию переднего отрезка глаза.

Использование ГКС уменьшает активность процесса, однако длительное их применение повышает риск развития помутнений хрусталика и глаукомы.

Синдром Познера—Шлоссмана (глаукомоциклитические кризы)
Синдром не связан с какими-либо системными заболеваниями.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания неясны.

Клинические признаки и симптомы
Повышение внутриглазного давления происходит внезапно и сопровождается расширением зрачка. В этот момент обычно видны нежные преципитаты на эндотелии роговицы и единичные клетки во влаге передней камеры. Угол передней камеры открыт. Внутриглазное давление держится в течение нескольких недель, а затем возвращается к нормальному уровню. Воспалительные явления присутствуют в течение месяца или более длительного срока. В межприступном периоде патологических изменений не выявляется.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании повышения внутриглазного давления при открытом угле передней камеры, сочетающегося со слабовыраженными симптомами переднего увеита, а также данных анамнеза (наличие подобных приступов повышения внутриглазного давления в прошлом).

Дифференциальный диагноз
Проводят с передними увеитами различной этиологии, протекающими с повышением внутриглазного давления.

Общие принципы лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения
Обычно не встречаются.

Ошибки и необоснованные назначения
Связаны с неправильной диагностикой.

Оценка эффективности лечения
Уменьшение активности процесса и снижение внутриглазного давления.

Прогноз
Медикаментозная терапия позволяет уменьшить внутриглазное давление, но не предотвращает развитие рецидивов.

Передний увеит при псориазе
Псориаз представляет собой заболевание, характеризующееся усиленным образованием эпидермальных клеток с их последующей десквамацией. В некоторых случаях сопровождается развитием артрита (наиболее часто у мужчин в возрасте 20— 40 лет).

Эпидемиология
Нет данных.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез остаются неясными.

Клинические признаки и симптомы
Наиболее часто передний увеит возникает у больных с поражением суставов. Клинические проявления сходны с таковыми при увеите, ассоциированным с HLA-B27 (негрануломатозный увеит с нежными роговичными преципитатами). К основным жалобам относятся боль, покраснение глаза, светобоязнь.

Системные проявления включают в себя наличие артрита (характеризующегося воспалением дистальных фаланг пальцев верхних и нижних конечностей, а также сакроилеального сочленения) и поражение кожи (псориаз).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины (симптомы увеита в сочетании с псориатическим артритом).

Лабораторные исследования:

• определение HLA-B27 (положительный результат);
  
• определение ревматоидного фактора (отрицательный результат).
  

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При длительном применении ГКС возможно развитие катаракты и повышение внутриглазного давления.

Ошибки и необоснованные назначения
Ошибки связаны с неправильной диагностикой и применением антибиотиков, неэффективных при данном процессе.

Прогноз
Адекватная терапия способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов. Лечение, направленное на устранение кожных проявлений псориаза, обычно не влияет на течение воспаления в глазу.

Увеит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите
Эпидемиология
Заболевание развивается в возрасте 20—40 лет. Поражение глаз встречается в 5—10% случаев при болезни Крона и в 5% — при язвенном колите.

Классификация
Нет данных.

Этиология
Этиология заболеваний не установлена. Гипотезы об инфекционной природе болезни Крона не получили подтверждения в последующих исследованиях.

Патогенез
Особое значение придается роли иммунных нарушений.

Клинические признаки и симптомы
Поражение глаз может быть одно- и двухсторонним. К основным жалобам относятся покраснение глаза, боль, светобоязнь. Характерно возникновение острого переднего негранулематозного увеита с нежными роговичными преципитатами и наличием фибрина в передней камере глаза.

Задние синехии образуются не часто и разрываются легче, чем при анкилозирующем спондилоартрите или синдроме Рейтера. Передний увеит протекает с рецидивами и не приводит к значительному снижению зрения. При болезни Крона могут возникать эписклерит, склерит, периферические роговичные инфильтраты, неврит зрительного нерва, инфильтраты хориоидеи, серозная отслойка сетчатки, васкулит сетчатки.

К системным проявлениям относятся хроническая перемежающаяся диарея, периректальные свищи и абсцессы (при болезни Крона), сакроилеит (у 20—25% больных), мигрирующий артрит крупных суставов (при неспецифическом язвенном колите — 15%, при болезни Крона — свыше 20%). Спондилит при неспецифическом язвенном колите часто сопровождается
иридоциклитом. Антиген HLA-B27 при этом выявляется в 53—70% случаев (по сравнению с 90% при анкилозирующем спондилоартрите).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины (воспаление в глазу и поражение кишечника).

К лабораторным исследованиям относят определение HLA-B27 (положительный результат в 50% случаев).
Кроме того, рекомендуется консультация ревматолога и гастроэнтеролога.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с анкилозирующим спондилоартритом, синдромом Рейтера, болезнью Бехчета.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Исчезновение сиптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с системным назначением ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения
При правильной диагностике обычно отсутствуют. Нередко используют антибиотики, неэффективные при данном заболевании.

Прогноз
При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный.

Интермедиарный увеит
К интермедиарному увеиту (ИУ) относятся:

• парс планит;
  
• хронический задний циклит;
  
• периферический увеит;
  
• гиалит.
  

Эпидемиология
Заболевание встречается у детей или взрослых лиц молодого возраста обоего пола.

Классификация
Формы:

• пребазальная;
  
• базальная;
  
• смешанная.
  

Этиология и патогенез
Несмотря на большое количество исследований, этиология ИУ остается неясной. Большинство авторов относят его к идиопатическим или аутоиммунным процессам, однако имеются данные об инфекционной природе ИУ. Обычно развитие ИУ не связано с какими-либо системными заболеваниями, за исключением рассеянного склероза (15%). Возможно наличие иммуногенетической предрасположенности, поскольку отмечена связь заболевания с некоторыми типами HLA (главным образом, HLA-DR2).

Клинические признаки и симптомы
В 80% случаев заболевание двустороннее. Начинается незаметно для больного; как правило, первые симптомы появляются только после проникновения экссудата в стекловидное тело. В этот момент возникают жалобы на «затуманивание» зрения или «мушки» перед глазами.

Основные симптомы:

• наличие серовато-белого экссудата в пребазальной или базальной зонах плоской части цилиарного тела и над периферией сетчатки;
  
• отек макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва;
  
• практически полное отсутствие признаков воспаления переднего отрезка глаза;
  
• отсутствие синехий;
  
• отсутствие выраженной клеточной реакции стекловидного тела (< 2+).
  

Для обозначения характера патологического процесса используют термин «экссудат», однако в действительности морфологические изменения представлены фиброглиальной тканью. У 13—77% больных с ИУ выявляется поражение сосудов сетчатки, приводящее к развитию таких осложнений, как неоваскуляризация сетчатки, снежкообразного экссудата или ДЗН, гемофтальм, отслойка сетчатки.
При пребазальной форме ИУ возможно спонтанное излечение, в остальных случаях в отсутствие терапии течение длительное.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании наличия характерного снежкообразного экссудата в плоской части цилиарного тела, отсутствия воспалительной реакции переднего отрезка глаза и хориоидальных или ретинальных очагов. При флюоресцентном ангиографическом исследовании глазного дна определяется гиперфлюоресценция в виде цветка (кистовидный отек макулярной зоны сетчатки).

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, болезнью Лайма, токсокарозом.

Общие принципы лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с системным применением ГКС или цитостатиков.

Ошибки и необоснованные назначения
Связаны с неправильной диагностикой, когда за периферический увеит принимается хориоретинит с расположеним очагов на периферии сетчатки. При ИУ неэффективно применение антибиотиков.

Оценка эффективности лечения
Исчезновение симптомов воспаления.

Прогноз
Прогноз зависит от тяжести заболевания и способности пациента отвечать на терапию. Прогноз более благоприятный при проведении криокоагуляции периферического экссудата. Воспалительная реакция исчезает только на фоне медикаментозной терапии и возобновляется при их отмене.

Увеит при болезни Бехчета

При ББ отмечается поражение кожного покрова и слизистых оболочек, глаз, желудочно-кишечного тракта, суставов, органов мочеполовой системы, нервной системы.

Эпидемиология
ББ распространена во многих странах мира; наиболее часто она выявляется в странах Ближнего Востока, в бассейне Средиземного моря и Японии. Обычно заболевание возникает в возрасте 20—30 лет, но встречается и у детей. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины. У 90% мужчин и 70% женщин ББ протекает с поражением глаз.

Классификация
Отсутствует.

Этиология
Этиология заболевания остается неясной. В качестве этиологических факторов ББ предполагались вирусная и бактериальная инфекции, генетические и иммунологические нарушения, воздействие факторов окружающей среды.

Патогенез
В патогенезе ББ наибольшее значение придают нарушениям клеточного иммунитета.

Клинические признаки и симптомы
Заболевание глаз встречается у 70—90% больных, причем у 50% из них возникает поражение сетчатки. Как правило, поражение глаз развивается через 2—3 года после появления первых симптомов ББ, хотя известны случаи начала ББ с глазных проявлений.

У 95% больных воспаление глаз двустороннее, но клинические признаки редко бывают симметричными, поскольку существует определенный период между поражением глаз, который длится от нескольких дней до нескольких лет.

К основным жалобам относятся боль, светобоязнь, «затуманивание» зрения, снижение остроты зрения. Передний увеит, или иридоциклит, характеризуется выраженной клеточной реакцией влаги передней камеры глаза, проявляющейся у 1/3 больных гипопионом. Для последнего при ББ характерна подвижность: при наклоне головы вперед он легко скользит по эндотелию роговицы и растекается по ее задней поверхности, а при наклоне головы назад быстро стекает на поверхность радужки. Обычно гипопион виден даже невооруженным глазом, но в некоторых случаях для его выявления необходимо проведение гониоскопии.

Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является поражение заднего отдела глаза, поскольку окклюзия сосудов сетчатки, имеющаяся у 25— 70% больных, приводит к потере зрения через 3,5 года после появления первых симптомов (в отсутствие терапии).

При офтальмологическом осмотре могут выявляться перикорнеальная инъекция сосудов, преципитаты, клеточная реакция влаги передней камеры глаза, гипопион (подвижный), задние синехии, витриит, окклюзивный васкулит сетчатки, окклюзия ветвей центральной вены сетчатки, инфильтраты сетчатки, отек сетчатки и ДЗН, субатрофия или атрофия ДЗН.

Инфильтраты сетчатки при ББ имеют характерную особенность: на фоне терапии ГКС они быстро резорбируются. Для ББ свойственно рецидивирующее течение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Большие признаки:

• язвы полости рта (малые афты, большие афты, герпетиформные изъязвления, которые рецидивируют не менее 3 раз в течение 12 мес);
  
• язвы гениталий (афтозные изъязвления или рубцы);
  
• поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные очаги или акнеподобные узелки, выявляющиеся в постпубертатном периоде у больных, не получающих ГКС);
  
• поражение глаз (эпислерит, конъюнктивит, передний увеит, задний увеит, генерализованный увеит, васкулит сетчатки);
  
• патергия (образование пустул на месте инъекций через 24—48 ч).
  

Малые признаки:

• поверхностный тромбофлебит;
  
• тромбоз глубоких вен;
  
• поражение артерий;
  
• артрит;
  
• артралгии;
  
• эпидидимит;
  
• поражение центральной нервной системы;
  
• поражение ЖКТ;
  
• поражение легких;
  
• наследственная отягощенность.
  

Диагноз устанавливают на основании наличия афтозных язв слизистой оболочки полости pта и выявления 2 и более из следующих признаков: язв гениталий, поpажения глаз, типичных кожных появлений и положительного теста патеpгии. Определение HLA-B51) дает положительный результат. При флюоресцентном ангиографическом исследовании выявляется экстравазация флюоресцеина с наибольшим вовлечением капилляров ДЗН, сосудистых аркад и макулярной зоны.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Рейтера.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности терапии:

• уменьшение частоты развития рецидивов увеита;
  
• улучшение или отсутствие ухудшения зрительных функций.
  

Проведение цитостатической терапии метотрексатом, циклофосфамидом, азатиоприном уменьшает выраженность симптомов не ранее чем через 3—4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных отмечается через 2,5—3 мес.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Связаны с системным применением ГКС и цитостатиков.

Ошибки и необоснованные назначения
При ББ ГКС эффективны только при наличии активного воспалительного процесса. Для достижения стойкого исчезновения симптомов следует использовать 1 или несколько цитостатиков либо их комбинацию с ГКС. Терапия проводится пожизненно. Только такое лечение способствует стабилизации процесса. Прекращение лечения влечет за собой появление рецидивов увеита, в значительной степени снижающих зрительные функции.

Прогноз
Прогноз благоприятный у женщин, у лиц с поражением переднего сегмента глаза и с редкими рецидивами заболевания. Неблагоприятный прогноз у мужчин, у лиц с поражением заднего отрезка глаза, панувеитом с гипопионом и большим количеством рецидивов в течение первого года с момента возникновения поражения глаза.
Наиболее неблагоприятен прогноз при наличии окклюзивного васкулита сосудов сетчатки (даже при проведении активной терапии у 10—20% больных наступает слепота).