Описание

Зрительная система новорожденного не похожа на зрительную систему взрослого. Анатомические структуры глаза, обеспечивающие зрительные функции, претерпевают значительные изменения в процессе созревания организма. Полное развитие зрительной системы у здорового ребенка происходит относительно быстро, хотя и с различной скоростью.

Остроту зрения у ребенка с еще неразвитой речью можно проверить различными методами.

1. Оценка поведения: Обычная методика для определения фиксации и наблюдения за поведением ребенка в условиях монокулярного и бинокулярного зрения. Нормальное зрительное развитие происходит следующим образом:
   
   • а. устойчивая фиксация появляется в возрасте 6 недель;
     
   • б. фиксация и слежение — в возрасте 2-х месяцев;в. направленный взгляд — в возрасте 4-х месяцев;г. попытки координации движений глаза и рук — в возрасте года.
     
   
   
2. Индуцированный оптокинетический нистагм (ОКН) также может быть использован для оценки остроты зрения, хотя в последнее время этот способ с успехом заменяют другие методики, в том числе — исследование форсированного избирательного зрения (ФИЗ) или зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). По данным исследования индуцированного ОКН, нормальное развитие зрительных функций происходит в следующие сроки:
   
   • а. острота зрения при рождении не превышает 6/60 (0,1).
     
   • б. к 3-4 годам острота зрения достигает 6/6 (1,0).
     
   
   
3. ФИЗ. Эта техника основывается на наблюдениях, свидетельствующих о том, что маленький ребенок предпочитает смотреть на структурированные стимулы, а не на гомогенные, равномерно освещенные объекты. Оценка посредством данного метода характеризует нормальное развитие следующим образом:
   
   • а. острота зрения при рождении — от 6/36 до 6/60 (0,16-0,1);
     
   • б. с 3-х лет и далее острота зрения достигает 6/6 (1,0).
     
   
   
4. ЗВП. Этот метод использует структурированные стимулы для оценки ответов коры головного мозга и дает наиболее высокие показатели скорости созревания зрительных функций по сравнению с другими методиками исследования:
   
   • а. острота зрения при рождении — от 6/24 до 6/36 (от 0,3 до 0,16).
     
   • б. к 6-8 месяцам острота зрения достигает 6/6 (1,0).
     
   
   
5. Распознавание предметов. В большинстве случаев врачи считают этот метод золотым стандартом для оценки остроты зрения.
   

Исследование проводят обычно с помощью оптотипов Снеллена (Snellen). При этом выявляются следующие физиологические нормы становления остроты зрения:

• а. к 4-летнему возрасту, острота зрения колеблется от 6/6 до 6/12 (от 1,0 до 0,5);
  
• б. к 7-летнему возрасту у большинства здоровых детей острота зрения достигает 6/6 (1,0).
  

↑ Бинокулярные функции

В норме бинокулярное зрение при рождении отсутствует. Для оценки формирования этой функции используют разнообразные способы. Во всех применяемых методиках предполагается, что в нормальных условиях бинокулярное зрение формируется в течение нескольких первых месяцев жизни.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• Стереозрение появляется в возрасте от 2 до 6 месяцев.
  
• Окуломоторная фузия развивается в возрасте от 3 до 6 месяцев.
  

При рождении присутствует определенная степень незрелости зрительных структур и проводящих путей. В норме процесс созревания идет относительно быстро.

↑ Сетчатка

В течение первых нескольких месяцев жизни здорового новорожденного в сетчатке происходят анатомические и функциональные изменения. Эти изменения относятся к нормальным физиологическим процессам и могут быть зарегистрированы на электроретинограмме (ЭРГ). Так, амплитуда фотопических ответов ЭРГ быстро возрастает в первые месяцы жизни. Морфологически дифференциация палочек и колбочек определяется уже на второй трети беременности. Напротив, развитие фовеолярной зоны в норме начинается лишь после родов и может продолжаться в течение первых 5 лет жизни ребенка.

В целом при рождении сетчатка значительно лучше сформирована на периферии, чем в центральной зоне. В течение первого года жизни ребенка миграция палочек из центральной области сетчатки на периферию, так же, как и колбочек — от средней периферии сетчатки к центру представляет собой физиологический процесс. Правильное представление о формировании кровоснабжения сетчатки — важный фактор для понимания патогенеза ретинопатии недоношенных и другой сосудистой патологии сетчатки. Васкуляризация темпоральной зоны сетчатки обычно заканчивается не ранее 44 недель гестационного возраста.

↑ Зрительный нерв и передний зрительный путь

Развитие зрительного нерва начинается уже в первой трети беременности. При рождении передний зрительный путь содержит чрезмерное количество нейронов. В результате, последующая гибель нейронного клеточного материала не выходит за рамки физиологического процесса (апоптоз). Наличие столь большого количества нейронов, по-видимому, является попыткой развивающейся системы обеспечить защиту от возможных повреждений в период формирования зрительного пути. Хотя миелинизация переднего зрительного пути начинается уже в самом начале развития, процесс завершается не ранее достижения ребенком 2-летнего возраста. Исследование состояния миелиновой ткани осуществляют с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

↑ Рефракция и рост глазного яблока

Изменения длины переднезадней оси глазного яблока, кривизны роговицы и толщины хрусталика в младенчестве являются физиологическими явлениями. Так, длина переднезадней оси при рождении обычно составляет 16-17 мм и достигает длины глазного яблока взрослого лишь к 2-летнему возрасту. Роговица новорожденного имеет значительно большую кривизну, чем у взрослого, что создает трудности подбора контактных линз при афакии. В норме с возрастом происходит увеличение толщины хрусталика. Поэтому неудивительно, что у детей наблюдаются преходящие нарушения рефракции, расценивающиеся как физиологическое явление, неотъемлемое от процесса становления рефракции. Например, в значительном проценте случаев дети первого года жизни имеют астигматизм, исчезающий по мере развития ребенка.

Еще более разительные изменения наблюдаются в процессе развития зрительной области коры головного мозга и связанных с ней зон, имеющих значение для становления зрительного процесса. Формирование дендритов коры и образование синапсов в норме начинается при гестационном возрасте около 25 недель. Процесс продолжается в течение первых 2 лет жизни ребенка. Созревание ЗВП высоко коррелирует со степенью зрелости формирующихся дендритов зрительной области коры головного мозга. Выделение доминантных зрительных столбчатых структур обычно наблюдается сразу после рождения ребенка. Динамика этого процесса играет важную роль в анатомических изменениях, имеющих место при амблиопии.

↑ Задержка формирования зрительной системы

Этот термин используют применительно к группе детей с недостаточным, по сравнению с возрастной нормой, темпом становления зрительных функций. В упрощенном представлении у этих детей задерживается нормальное формирование одной или более функций всей зрительной системы. Подобная точка зрения на существующий процесс, как правило, чрезмерно упрощена. К основным признакам задержки развития можно отнести задержку формирования зрительной фиксации и физиологических форм нистагма на фоне отсутствия патологических изменений органа зрения и симптомов расстройства центрального зрения.

Совершенно очевидно, что дети этой группы впоследствии должны иметь нормальное зрение, но на данном этапе у многих из них обнаруживаются легкие неврологические расстройства или нарушения развития.

Предлагаем классификацию причин задержки зрительного развития по следующим категориям.

• 1 группа: изолированная задержка развития зрительного анализатора.
  
• 2 группа: задержка развития зрительного анализатора в сочетании с неврологическими расстройствами и нарушениями общего развития ребенка.
  
• 3 группа: задержка развития зрительного анализатора, предположительно обусловленная патологией органа зрения, например катарактой или альбинизмом.
  

Обследование этих пациентов помогает сформировать стандарт оценки зрительной функции и техники, обеспечивающей визуализацию неврологических исследований.

В большинстве случаев эти методы демонстрируют:

• ФИЗ (см. выше) — показатели обычно очень низкие;
  
• ЗВП — данные исследования, как правило, близки к норме;
  
• Компьютерная томография (КТ) или сканограммы МРТ не выявляют значимых изменений.
  

До настоящего времени неизвестно, какие анатомические и физиологические соотношения обусловливают задержку зрительного развития. Однако в большинстве случаев с течением времени функциональные показатели приходят к норме.

↑ Амблиопия

↑ Определение

Пока не существует окончательного определения сущности амблиопии. Данный термин означает снижение остроты зрения, возникающее при нарушении нормального развития зрительной системы в так называемый «чувствительный» период. При своевременном выявлении этой патологии, пока «чувствительный» период еще не закончился, дефект имеет обратимый характер. Однако установление диагноза в более поздние сроки снижает эффективность лечебных мероприятий. Общепризнанным считается факт, что амблиопия, сопутствующая монокулярной врожденной катаракте, не поддается, лечению, начатому спустя несколько первых месяцев жизни.

Амблиопию обычно расценивают как одностороннее снижение зрения, но при определенных обстоятельствах расстройство может иметь и двусторонний характер.

Выделяют по меньшей мере пять отдельных форм амблиопии, различающихся этиологией зрительной депривации и двусторонним или односторонним характером процесса.

1. Односторонняя:
   
   • а. форма депривации;
     
   • б. косоглазие;
     
   • в. анизометропия.
     
   
   
2. Двусторонняя:
   
   • а. аметропическая (включая меридиональную);
     
   • б. форма депривации.
     
   
   

Считают, что каждая из этих форм имеет индивидуальную длительность «чувствительного» периода. Таким образом, возможности лечения и его перспективность напрямую зависят от этиологии заболевания. Так например, для получения эффекта при лечении анизометропической амблиопии и амблиопии, возникшей на фоне косоглазия, необходимо несколько лет упорного труда, в то время как амблиопия, возникшая на фоне окклюзий излечима в течение нескольких месяцев.

↑ Диагностика

Желательно проводить диагностику амблиопии по результатам исследования остроты зрения. В случаях, когда проверить остроту зрения невозможно (у маленьких детей), диагноз устанавливают по наличию причинных факторов. Например, монокулярной врожденной катаракте обязательно сопутствует амблиопия.

Поэтому скрининг для выявления амблиопии направлен на поиск потенциальных амблиогенных факторов.

• В раннем детстве: яркий красный рефлекс с глазного дна на обоих глазах исключает наличие депривационной амблиопии, сопутствующей таким дефектам, как катаракта и помутнение роговицы.
  
• В возрасте от 1 до 2 лет: оценка симметричности яркости рефлексов с глазного дна, тест с поочередным закрытием правого и левого глаза, исследование рефракции для исключения косоглазия и расстройств рефракции.
  
• В возрасте от 3 до 6 лет: определение остроты зрения, скрининг для выявления анизометропической амблиопии, так же как и амблиопии на фоне косоглазия.
  

↑ Тактика ведения

Для успешного лечения амблиопии требуется устранение патологии органа зрения. В большинстве случаев возникает необходимость окклюзии лучшего (фиксирующего) глаза.

Соответственно при лечении любой формы амблиопии преследуются следующие цели:

1. депривационная форма амблиопии — освобождение оптической оси хирургическими методами;
   
2. амблиопия на фоне косоглазия — восстановление правильного положения глаза;
   
3. анизометропическая амблиопия — коррекция нарушений рефракции.
   

Режим окклюзий обычно устанавливают после проверки остроты зрения как фиксирующего, так и амблиопичного глаза. Чрезмерная окклюзия фиксирующего глаза может спровоцировать развитие обскурационной амблиопии. Альтернативой окклюзии является пенализация фиксирующего глаза: при этом применяют циклоплегию фиксирующего глаза. Для повышения эффективности плеоптического лечения на фиксирующем глазу создают гиперметропическую рефракцию. В некоторых случаях именно этот метод является предпочтительным, особенно при лечении амблиопии, развившейся на фоне косоглазия и нистагма. Проведение окклюзий в качестве попытки повышения функций рекомендуют даже при сочетании амблиопии с анатомическими расстройствами пораженного глаза.

Памятка 2.1.
Применение окклюзий
Чем значительней потеря зрения при амблиопии, тем труднее она поддается лечению с помощью окклюзий. Несостоятельность терапии посредством окклюзий — основная причина низкой эффективности лечения амблиопии, встречающаяся с частотой 30-40%. И хотя надежной техники для проведения лечения окклюзиями не существует, при лечении детей, у которых назначение окклюзий не дало результата, необходимо придерживаться следующих правил.

1. Убедитесь, что родители полностью поняли цель и важность назначения окклюзий. Без их искреннего участия лечение обречено на неудачу.
   
2. Если ребенок достаточно взрослый, объясните ему необходимость назначаемого лечения.
   
3. Протрите кожу перед наложением окклюдора. Для защиты кожных покровов могут быть использованы коллоидные препараты.
   
4. Окклюдор лучше накладывать во время сна ребенка.
   
5. Наружную поверхность окклюдора лучше укрепить дополнительным слоем лейкопластыря.
   
6. Используйте мягкие хлопчатобумажные перчатки с тесемками на запястьях, чтобы ребенок не сорвал окклюдор.
   
7. Используйте мягкие фиксаторы для локтей ребенка. Они могут быть изготовлены из картона или других нетравмирующих материалов.
   
8. Хвалите ребенка и поощряйте его другими способами в тех случаях, когда проявляется положительный результат окклюзии.
   
9. Не забывайте подчеркивать необходимость применения окклюзий при каждом очередном обследовании ребенка.