Описание

Рефракция глаза зависит от состояния четырех структур и их взаимодействия:

1. оптическая сила роговицы;
   
2. глубина передней камеры;
   
3. оптическая сила хрусталика (его толщина и кривизна);
   
4. длина переднезадней оси глаза.
   

Изменения одного или нескольких этих параметров обусловливают расстройство рефракции. Например, чрезмерный рост глазного яблока в переднезаднем направлении приводит к возникновению миопической рефракции.

В то время как гиперметропия слабой степени представляет собой физиологический вид рефракции для детей младшей возрастной группы, высокая степень гиперметропии, миопия и астигматизм ведут не только к нарушению зрения (затуманивание), но провоцируют появление косоглазия и амблиопии. В первый год жизни ребенка встречаются транзиторные расстройства рефракции, особенно астигматизм (рис. 3.1).

Для исследования нарушений рефракции у маленьких детей применяют различные методы.

↑ Скрининг по остроте зрения

При стандартной технике скрининга главной целью является выявление амблиопии или грубых аномалий рефракции. К сожалению, данная методика не эффективна у детей, не достигших 3-4 летнего возраста.

↑ Авторефрактометрия

Проведение авторефрактометрии целесообразно лишь на фоне циклоплегии, в остальных случаях метод малоинформативен.

↑ Фоторефрактометрия

Фоторефрактометрию проводят с помощью фотографической техники. Метод дает возможность оценить расстройство рефракции по характеру отраженного от глаза изображения источника света.

Существуют два способа фоторефрактометрии.

1. Осевая фоторефрактометрия. Для оценки нарушения рефракции производят несколько снимков, но в большинстве случаев этой методике предпочитают внеосевую фоторефрактометрию.
   
2. Внеосевая фоторефрактометрия. Для оценки нарушения рефракции требуется не более одного-двух снимков. Именно поэтому данная методика более распространена, особенно при проведении скрининга.
   

Основным недостатком обеих методик является необходимость циклоплегии для выявления мелких рефракционных дефектов (особенно при гиперметропической рефракции).

↑ Рефракция

Для выявления расстройств рефракции у детей по сей день основным методом является исследование субъективной и объективной рефракции.

↑ Методы исследования рефракции

Для оценки нарушений рефракции применяют несколько методик. Некоторые исследования проводят в условиях медикаментозного паралича аккомодации, другие — без применения циклоплегических препаратов.

Исследования без применения циклоплегических средств

1. Субъективную рефракцию исследуют в темном помещении. Перед глазом помещают положительные линзы, что препятствует включению аккомодации. Исследование всегда начинают с более сильных положительных линз, постепенно снижая их оптическую силу.
   [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
   
2. Фиксация вдаль. Исследующий контролирует фиксацию ребенка вдаль, добиваясь расслабления аккомодации. Эта техника зарекомендовала себя как эффективный метод исследования рефракции у детей.
   
3. Динамическая ретиноскопия. Представляет собой один из основных методов исследования рефракции. Проводят в затемненном помещении.
   

Исследования в условиях циклоплегии
В большинстве случаев точное определение рефракции у детей возможно только в условиях медикаментозного паралича аккомодации. Для этого ребенку закапывают один из циклоплегических препаратов.

1. 0,5% или 1% раствор атропина закапывают от одного до трех раз в день за 3 дня до проведения исследования.
   
2. 1% раствор циклопентолата закапывают дважды с интервалом в 10 минут непосредственно в день обследования. Рефракцию исследуют приблизительно через 30-40 минут после проведения инсталляций.
   
3. 1% раствор тропикамида закапывают дважды с интервалом в 10 минут непосредственно в день обследования. Рефракцию исследуют приблизительно через 30 минут. Несмотря на то, что тропикамид эффективно расширяет зрачок, препарат не обеспечивает полной циклоплегии, в связи с чем его применение ограничено.
   

Для детей, не достигших 6-месячного возраста, используют 0,5% раствор циклопентолата или 0,5% раствор тропикамида.

↑ Нарушения рефракции

↑ Субъективные методы исследования

Основная проблема, возникающая при исследовании субъективной рефракции, — невозможность осуществления контроля над аккомодацией. Наиболее распространенной ошибкой, возможной при использовании данной методики, является гипердиагностика миопии. Некоторые авторы утверждают, что в 10-15% случаев имеет место гиперкоррекция миопии.

↑ Техника ретиноскопии

Хотя ретиноскопия — наиболее объективный метод определения рефракции, но и она имеет свои ограничения. Короткая переднезадняя ось младенческого глаза является причиной гипердиагностики гиперметропии в первые месяцы жизни ребенка, несмотря на попытки уменьшить рабочую дистанцию в процессе исследования. Смещение от центра всего на 10-15° в процессе внеосевой ретиноскопии способствует гипердиагностике как частоты астигматизма, так и его степени.

↑ Миопия

Миопия является наиболее распространенным нарушением рефракции. Прогрессирующая миопия возникает именно в детском возрасте. В редких случаях у новорожденных наблюдается транзиторная миопия.

↑ Распространенность

Хотя распространенность миопии зависит в основном от наследственных факторов и условий внешней среды, определенную роль в частоте ее появления играет и возраст больного. Так, в возрасте до 1 года миопическая рефракция встречается у 4-6% детей, в то время как в дошкольном возрасте частота возникновения миопии не превышает 2-3%. По мере взросления ребенка частота возникновения миопии возрастает. В возрасте 11-13 лет миопия наблюдается у 4% детей, а при обследовании лиц старше 20-летнего возраста миопия встречается в 25% случаев. Хорошо известно, что недоношенные особенно склонны к развитию миопии; есть сообщения, что частота ее возникновения в этой группе колеблется от 30 до 50%.

Миопия является частой причиной инвалидности по зрению во всех группах населения. Снижение зрения возникает как в связи с рефракционными нарушениями, так и в результате сопутствующих патологических изменений органа зрения и общих расстройств.

↑ Сопутствующие изменения органа зрения

Миопии часто сопутствуют другие заболевания глаза, при этом наиболее серьезные из них сочетаются с миопией высокой степени.

Связанные с миопией расстройства включают:

• хориоретинальную дегенерацию;
  
• дегенерацию решетчатой пластинки;
  
• ретиношизис;
  
• отслойку сетчатки;
  
• пятна Фукса (Fuchs) (рис. 3.2);
  
  
  
  
• наклонный диск зрительного нерва и дисплазию зрительного нерва (рис. 3.3);
  
  
  
  
• глаукому;
  
• дегенеративные изменения и заднюю отслойку стекловидного тела:
  
• субретинальную неоваскуляризацию;
  
• микрокорнеа;
  
• хориоретинальные колобомы и/или колобому диска зрительного нерва (рис. 3.4).
  
  
  
  

↑ Сопутствующие общие расстройства

Миопия нередко сочетается с определенными общими заболеваниями.

При установлении диагноза миопии, особенно в возрасте до 1 года, основными сопровождающими миопию расстройствами являются:

• альбинизм:
  
• синдром Алыюрта (Alport);
  
• синдром Алагилля (Alagill);
  
• синдром Бассена Корнцвеига (Bassen-Kornsweig);
  
• синдром Дауна;
  
• синдром Элерса-Данлоса (Ehlers- Danlos);
  
• болезнь Фабри (Fabry);
  
• синдром Флинна—Эйрда (Flynn-Aird);
  
• синдром Лоренса—Муна-Барде—Бидля (Laurence-Moon-Bardet-Biedl);
  
• синдром Марфана;
  
• синдром Маршалла (Marshall);
  
• синдром Стиклера (Stickler);
  
• дистрофия Вагнера (Wagner);
  
• хориодеремия;
  
• эктопия хрусталика;
  
• дольчатая атрофия;
  
• миелиновые нервные волокна (рис. 3.5);
  
  
  
  
• пигментный ретинит;
  
• ретинопатия недоношенных.
  

Для коррекции нарушений рефракции существует несколько возможных способов:

• очки;
  
• контактные линзы;
  
• рефракционная хирургия (в детском возрасте показана редко).
  

Для профилактики прогрессирования миопии существуют различные методы, включающие:

• гимнастику для глаз — эффективность доказана;
  
• назначение циклоплегических средств целесообразность их применения остается спорным;
  
• бифокальные очки опубликованные результаты этого метода лечения противоречивы;
  
• призматическая коррекция свидетельства эффективности ее применения отсутствуют;
  
• ортокератографический метод подбора жестких контактных линз, плотно прилегающих к роговице. Обеспечивают лишь кратковременный эффект; данные, подтверждающие стабильность эффекта, отсутствуют;
  
• склероукрепляющие инъекции, склеропластические операции — действенность этих процедур остается недоказанной.
  

↑ Гиперметропия

Гиперметропия представляет собой физиологический вид рефракции, когда речь идет о ребенке младшего возраста. Этот вид рефракции обусловлен короткой передней-задней осью глазного яблока, маленьким диаметром роговицы и мелкой передней камерой. Толщина хрусталика обычно не изменена.

↑ Значимость

При отсутствии расстройств аккомодации гиперметропия в течение первых 10 лет жизни редко сопровождается клинической симптоматикой. Последующее ослабление аккомодации может привести к появлению астепопических жалоб — головных отшей и затуманивания зрения. Наибольшую практическую важность имеет тесная связь гиперметропии со сходящимся косоглазием.

↑ Сопутствующие изменения органа зрения

Гиперметропия может сочетаться с другими расстройствами, основным из которых является косоглазие.

Сопутствующая патология органа зрения включает:

• косоглазие (аккомодационную форму и сходящееся косоглазие у новорожденных);
  
• микрофтальм;
  
• псевдоотек диска зрительного нерва (рис. 3.6);
  
  
  
  
• положительный угол альфа.
  

↑ Сопутствующие общие нарушения

Гиперметропия высокой степени встречается в сочетании с определенными общими расстройствами, включая:

• альбинизм;
  
• синдром Франческеттп (мнк-рофтальм, макрофакня, танеторетинальная дегенерация);
  
• врожденный амавроз Лебера (Leber);
  
• аутосомно-доминантный пигментный ретинит.
  

↑ Тактика ведения

Детям младшего возраста со слабой степенью гиперметропии и отсутствием косоглазия коррекция аметропии обычно не требуется. При сопутствующем сходящемся косоглазии обычно назначают полную коррекцию (по данным исследования рефракции в условиях циклоплегии) с целью исчезновения косоглазия или уменьшения угла отклонения глаза. У детей старшего возраста с астенопическими жалобами (затуманивание зрения и головные боли) аметропию корригируют в обязательном порядке. Вопрос, влияет ли невыявленная гиперметропия на способность к обучению у детей дошкольного возраста, остается спорным. Дискуссионным остается также вопрос, вызывает ли некоррегированная в раннем возрасте гиперметропия косоглазие.

↑ Астигматизм

Астигматизм часто встречается у здоровых детей. Напомним, что проведение внеосевой ретиноскопии у новорожденных способствует гипердиагностике астигматизма. Степень астигматизма, как правило, снижается в течение первого года жизни. К 8-летнему возрасту у большинства детей, при отсутствии сочетанной патологии роговицы (например, кератоконуса), степень рефракционного астигматизма, как правило, приобретает стабильность.

↑ Значимость

Основное значение имеет связь астигматизма с амблиопией и косоглазием.

При астигматизме могут наблюдаться сопутствующие расстройства, включая:

• патологию роговицы (например, кератоконус);
  
• гипоплазию зрительного нерва;
  
• птоз;
  
• врожденный моторный нистагм.
  

Астигматизм высокой степени может сопутствовать определенной общей патологии, включая:

• альбинизм;
  
• плодный алкогольный синдром;
  
• пигментный ретинит.
  

Тактика ведения больных с прямым астигматизмом слабой степени не является сложной.

Лечение заключается в:

• назначении очковой коррекции;
  
• контактной коррекции/газопроницаемые или мягкие торические контактные линзы;
  
• рефракционной хирургии — у пациентов детского возраста ее проведение обычно не показано.