Рефракционные и глазодвигательные нарушения у детей с ретинопатией недоношенных

Описание

В отличие от доношенных детей, у которых на первом году жизни определяется гиперметропия средней степени (в среднем Здптр), у 50 % недоношенных детей отмечается миопическая рефракция. Этот факт можно объяснить повышенным тонусом аккомодации и более сильным, чем у доношенных детей, преломлением хрусталика. К концу первого года жизни ребенка на фоне нормализации тонуса аккомодации и преломляющей силы хрусталика миопия может исчезнуть, и рефракция становится гиперметропической.

У детей с РН частота аномалий рефракции достигает 50—80 %. Установлено, что величина рефракции у этих детей изменяется с возрастом, в основном в течение первого года жизни (73 %), формируется к 12 мес скорригированного возраста, а затем стабилизируется.

Характер нарушений рефракции при РН различный. Так, наиболее часто (у 40—70 % больных) наблюдается миопия, у 10—15 % — гиперметропия высокой степени, у 15—25 % — миопический и сложный астигматизм, у 16—20 % — анизометропия.

Учитывая высокую частоту развития миопии у детей с РН, изучение причин развития и особенностей миопии при РН представляет особенный интерес. В отличие от транзиторной миопии, наблюдаемой у недоношенных детей без РН и исчезающей к концу первого года жизни, у детей с РН миопия чаще стационарная. Механизм развития миопии у недоношенных неясен. Предпринимались попытки объяснить ее появление особенностями анатомо-оптических параметров глаза: ростом преимущественно переднего сегмента, передним положением хрусталика, его большим объемом и сферичностью, большей кривизной роговицы. Тем не менее, четких представлений о механизме развития миопии при РН нет. Известно лишь, что миопия у недоношенных характеризуется ранним началом, меньшей длиной переднезадней оси, большей кривизной роговицы и сферичностью хрусталика по сравнению с анатомическими параметрами глаз при миопии другого происхождения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Явной связи миопии со степенью недоношенности не выявлено. Хотя, по данным J. Page и соавт. (1993), у детей с массой тела при рождении менее 750 г миопия встречается в 3,2 раза чаще, чем у детей с массой тела 751 — 1000 г, и в 10 раз чаше, чем при массе тела более 1000 г, однако в исследованиях Е. Picczara и соавт. (1997) подобной корреляции не установлено. Противоречивость данных может быть обусловлена как разными сроками обследования детей, так и различной степенью циклоплегии.

Сравнительная оценка частоты и степени миопии у недоношенных без РН и с РН разной тяжести дала неоднозначные результаты. Так, G. Quinn и соавт. (1998) диагностировали миопию у 13 % недоношенных детей без РН, при PH I—II степени - у 20 %, а в III стадии — более чем у 44 %. Авторы подчеркивают, что окончательно миопия формируется к году жизни и удельный вес ее мало изменяется с возрастом, составляя 21,2 % в возрасте 1 год и 15,7 % в 4,5 года. Вместе с тем удельный вес миопии высокой степени увеличивается в 2 раза — до 3,9 % к году — и затем остается стабильным.

Окончательно не решен вопрос о роли профилактического крио- и лазерхирургического лечения, проводимого при активной РН в пороговой стадии, в формировании миопии. Получены данные, свидетельствующие о том, что у детей, перенесших коагуляцию, миопия развивается в 3 раза чаще, чем при самопроизвольном регрессе заболевания. Однако ряд исследователей не выявили достоверных различий в частоте и степени миопии между исследуемыми группами. Механизм воздействия различных видов профилактического лечения на формирование рефракции у детей с РН не изучен.

Таким образом, при аномалиях рефракции у детей с РН требуется своевременная и адекватная коррекция с целью профилактики развития тяжелой амблиопии. Однако решение этого вопроса сопряжено с рядом трудностей. Как правило, после окончания активной фазы РН усилия родителей и педиатров направлены на коррекцию имеющихся неврологических и обще-соматических нарушений в развитии ребенка, при этом на второй план отодвигаются офтальмологические проблемы, что может привести к несвоевременному выявлению аномалий рефракции. Кроме того, коррекция аномалий, особенно миопии высокой степени, сложного астигматизма, анизометропии, у детей раннего возраста связана с рядом трудностей: нежеланием ребенка носить очки, затруднениями при выборе очковой и контактной коррекции. В связи с этим необходимы дальнейшее изучение особенностей рефрактогенеза у детей с РН и разработка современных адекватных мер коррекции аномалий рефракции.

Помимо нарушений рефракции, у детей с РН часто встречаются глазодвигательные нарушения — нистагм (25-30 %) и косоглазие (у 23—47 %).

Косоглазие у детей встречается в 3 раза чаще, чем у недоношенных детей без РН. Особенностью косоглазия при РН является его раннее развитие (на первом году жизни). Необходимо подчеркнуть многообразие форм косоглазия и его патогенетическую неоднородность при РН: первичное содружественное, рефракционное, анизометропическое, паралитическое, вторичное (псевдокосоглазие).

По нашим данным, при РН наиболее часто (у 42,6 % детей) наблюдается вторичное косоглазие или псевдокосоглазие, которое возникает вследствие тракционных изменений сетчатки и эктопии макулы.

У 29,6 % детей с РН при асимметричном поражении развивается метропическое косоглазие.

Парез отводящего нерва, возникающий у 15 % детей с «МЯГКИМИ» формами РН, приводит к развитию паралитического косоглазия разной степени выраженности. Паралитический характер псевдокосоглазия у детей с РН объясняется поражением ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также поражением этих нервов в глазных мышцах.

Необходимо отметить, что у большинства детей с РН содружественное косоглазие с частичным паралитическим компонентом исчезает к 12 мес скорригированного возраста, что объясняется нормализацией неврологического состояния и внутричерепного давления, устранением гипертонуса. Однако наличие косоглазия в раннем сенситивном периоде (на первом году жизни) может оказать выраженное влияние на формирование зрения, приводя к развитию амблиопии.

Не решен вопрос о влиянии склеральных методик коагуляции авакулярных зон сетчатки а активной фазе рН на частоту развития косоглазия. Считается, что у детей после транссклеральной криокоагуляции или лазерной коагуляции косоглазие развивается в 3-4 раза чаше, чем у детей, у которых произошел самопроизвольный регресс заболевания. Возможно, после коагуляции косоглазие возникает вследствие тракиионных изменений макулы, не определяемых клинически, а также в результате повреждения прямых мышц глаза при проведении коагуляции. Однако единого мнения по этому вопросу не существует.

В связи с многообразием форм косоглазия при РН необходим дифференцированный подход к наблюдению за детьми и их лечению.

Другой вид глазодвигательных нарушений при РН — нистагм, который может быть глазным и/или центральным. Так, при низкой остроте зрения у детей с РН степени нистагм, как правило, глазной. При относительно высокой остроте зрения в случае РН степени можно предположить центральную природу нистагма, обусловленного нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Таким образом, генез нарушений зрения у детей с РН имеет сложный комбинированный характер и связан с действием множества локальных и системных факторов, что необходимо учитывать при организации диспансерного наблюдения за детьми с этим заболеванием, их лечение и реабилитации. Только тесное взаимодействие офтальмологов с неонатологами, педиатрами и невропатологами, изучение патогенеза РН, своевременное выявление и коррекция нарушений, которые могут быть причиной снижения зрения, позволят снизить частоту инвалидности по зрению вследствие РН.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.