В этом разделе будет рассмотрен ряд методик, которые помогают уточнить структуру патологического очага, обнаруженного на глазном дне с помощью зеркального офтальмоскопа. Нужно научиться определять, какие слои оболочек глазного дна вовлечены в процесс, насколько изменились их толщина и оптические свойства и т. п. Оценка объемной структуры очагов на глазном дне позволяет высказать более определенные суждения о характере преобладающего процесса (воспаление, дегенерация, новообразование, дислокация, рубцевание, отек, кровоизлияние и т. д.). Часть возникающих в этом плане задач может быть решена и с помощью зеркального офтальмоскопа. Однако уточняющее офтальмоскопическое исследование становится более полным и более надежным при использовании специальных приборов, хотя и уступающих зеркальному офтальмоскопу в универсальности, но превосходящих его по увеличению наблюдаемой картины, по контрастности засвета, по возможности монохроматического освещения, по объемности изображения деталей глазного дна и т. д. Далее будут рассмотрены три прибора отечественного производства: большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58), электрический ручной офтальмоскоп (ЭО-61) и щелевая лампа (ЩЛ-56). Каждый из них рассчитан на многоцелевое использование. Однако тот или иной прибор почти всегда оказывается более приспособленным для решения конкретных офтальмоскопических задач. Возможные замены следует оправдывать только одним обстоятельством — отсутствием того прибора, который в даном случае являлся бы оптимальным.

Трудность обратной офтальмоскопии состоит прежде всего в том, что четыре сопряженных в исследовании элемента: глаз врача, офтальмоскопическое зеркало, офтальмоскопическая лупа, глаз больного — лишены жесткой механической связи и их согласованность в существенной мере зависит от точности движений и от устойчивости положения рук наблюдателя. Поскольку основные вопросы фиксации взора больного и техника работы с зеркалом уже отработаны, остается научиться правильно располагать лупу по отношению к исследуемому глазу (степень удаления от зрачка) и к оси наблюдения (центрировка и наклоны), а также находить наиболее удобное расстояние от своего глаза до глаза больного.

Офтальмоскопическое исследование — один из основных методов диагностики заболеваний и повреждений внутренних отделов глазного яблока. Четкое изображение оболочек, выстилающих его изнутри, может быть получено лишь при почти полном совмещении линии засвета глазного дна с линией наблюдения. Только при таких условиях рассеянные и отраженные лучи света, выходящие через зрачок исследуемого глаза, могут быть замечены наблюдателем. Чтобы эти лучи сформировали видимое изображение освещенного участка глазного дна, применяют собирательные линзы. Их помещают на нужном расстоянии впереди роговицы. Такой прием, позволяющий получить в пространстве между линзой и наблюдателем перевернутое изображение глазного дна, используется при офтальмоскопии «в обратном виде». Другой прием связан с получением изображения освещенного глазного дна непосредственно на сетчатке глаза наблюдателя. Для этого используются линзы, корригирующие суммарную аномалию рефракции врача и пациента. Этот прием применяется для офтальмоскопии «в прямом виде».

При обзорной диафаноскопии источник света желательно иметь достаточно сильный, чтобы осветить сразу всю исследуемую область (диффузный засвет). В противном случае его потребуется перемещать и таким образом постепенно осматривать интересующую область (локальные засветы). Это менее удобно, хотя и используется в клинике.

Под диафаноскопией понимается осмотр просвечиваемых тканей. Это дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Естественно, что лучи, направляющиеся к наблюдателю, должны прежде пройти сквозь просвечиваемый объект. Как правило, для диафаноскопии (например, придаточных пазух носа, век, кистей рук, ушных раковин и др.) оптимальным является положение, когда изучаемый объект находится между источником света и наблюдателем. Но диафаноскопия глазного яблока возможна, а иногда и более эффективна при иных вариантах взаиморасположения источника света и наблюдателя, в том числе и при таком, когда они находятся по одну сторону от исследуемого объекта. Это обусловлено известными особенностями глаза как органа: его шаровидностью и большой смещаемостью, наличием зрачка, оболочек, отражающих свет, прозрачностью преломляющих сред и др.

При простом осмотре переднего отдела глазного яблока, как, впрочем, и при биомикроскопии, взору исследователя остаются недоступными самые периферические отделы передней камеры, где могут локализоваться серьезные патологические изменения. В этой зоне, называемой иридо-корнеальным углом передней камеры глаза (рис. 44), на малой площади располагаются: корень радужки, передняя часть цилиарного тела, а также трабекулярный аппарат, через который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный синус (шлеммов канал).

Исследование в отсвечивающих (зеркальных) зонах является дополнительным методом изучения отражающих поверхностей сред и оболочек глаза. Физическая сущность такого исследования была рассмотрена раньше. Теперь имеет смысл познакомиться с отсвечивающими зонами практически, использовав в качестве объектов те предметы, которые вас окружают. Наверное, в отделении есть комната, стены которой покрыты масляной краской? Или крытый линолеумом пол? Поставьте в одном конце такой комнаты настольную лампу, а сами отойдите к противоположной стене. Посмотрите на пол и на степу. Вы их видите па всем протяжении; следовательно, от каждой точки их поверхности в ваш глаз попадают лучи света. Но это — рассеянный свет. Зеркальную зону на стенах и полу вы можете заметить как более яркое расплывчатое пятно, которое кажется расположенным на половине расстояния между вами и источником света. Это не зеркальное изображение лампочки, так как поверхность не абсолютно ровная. Но это и не хаотическое рассеивание света, как от других участков поверхности пола и степ. Это- нечто среднее между ними — и есть отсвечивающая зона, сформированная плоской поверхностью. Посмотрите внимательнее: рядом с отблеском стена кажется однородно гладкой, а в отсвечивающей зоне становятся заметными малейшие неровности. В этом суть методики, ее особые достоинства.

Представители «Центра глазной хирургии» выступили на ежегодном симпозиуме и съезде членов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Чикаго.

Для того чтобы овладеть всеми тонкостями биомикроскопии в прямом фокальном свете, необходимо познакомиться с рядом дополнительных диагностических приемов, безусловно расширяющих возможности метода.

При исследовании прозрачных сред глаза можно использовать широкий пучок света, но преимущества фокального освещения при биомикроскопии роговицы, передней камеры, хрусталика или стекловидного тела выступают особенно наглядно, если пользоваться узким, четко очерченным пучком света. Для этого нужно знать особенности оптической картины, возникающей при прохождении узкого пучка света через прозрачные и полупрозрачные ткани глаза и уметь очень точно настраивать на них прибор.

Под настройкой щелевой лампы понимают такую взаимную установку частей прибора перед началом исследования, при которой фокус микроскопа (с учетом рефракции глаз наблюдателя и избранного увеличения) совмещается в пространстве с фокусом осветителя, т. е. помещается точно над осью колонки штатива. Для ЩЛ-56 предварительная точная настройка прибора имеет особенное значение, так как в процессе исследования ее дефекты трудно обнаружить.

В диагностической работе офтальмолога широко используется метод биомикроскопии с помощью щелевой лампы, который позволяет под большим увеличением изучать структуру органа зрения в условиях очень яркого, контрастного и переменного освещения. Исследование охватывает не только участки глаза, непосредственно доступные осмотру. Щелевую лампу можно с успехом использовать и для изучения тех отделов (угол передней камеры, стекловидное тело, сетчатка), которые бывают видны лишь при использовании специальных приборов. С помощью щелевой лампы можно, кроме того, измерять величину внутриглазных и внеглазных образований.