Обследование нейроофтальмологических больных начинается с анализа предъявляемых жалоб, которые отличаются определенной специфичностью и разнообразием.

Тщательный анализ жалоб дает возможность окулисту разработать план дальнейшего обследования и лечения больного. Так, при жалобах на снижение зрения и боли в глазных яблоках при осмотре часто не обнаруживается причин, которые могли бы вызывать эти жалобы. В таких случаях указание больного на то, что болевые ощущения могут сменяться головной болью, должно навести окулиста па мысль о том, не имеют ли место раздражение мозговых оболочек и вовлечение в болезненный процесс тройничного нерва, не служат ли эти субъективные ощущения проявлением основного неврологического заболевания.

Кратковременное «затуманивание» зрения вплоть до слепоты, сочетающееся иногда с сильными головной болью, рвотой, указывает на гипертензионно-гидроцефальный синдром. Двоение предметов можно объяснить поражением одного из глазодвигательных нервов — III, IV, VI пар. При поражении III пары черепных нервов встречаются и зрачковые нарушения. Заслуживают внимания жалобы на то, что предметы «плывут» перед глазами.

Исследование состояния зрительных функций имеет порой решающее значение при диагностике поражений зрительно-нервного аппарата и в топической диагностике интракраниальных заболеваний.

Определение остроты зрения проводится с учетом рефракции и аккомодации. При остаточном зрении нередко важно уточнить сторону сохранившегося зрения или светопроекции.

Ведущую роль в диагностике нейроофтальмологической патологии играет исследование периферического зрения. Заболевания периферического нейрона зрительного пути характеризуются нарушениями поля зрения обычно в сочетании со снижением остроты зрения. При поражении центрального нейрона или корковых зрительных центров топическая диагностика возможна главным образом при выявлении соответствующих изменений периферического зрения (гомопимных, конгруэнтных выпадений).

Ценным и доступным является контрольный, ориентировочный способ исследования поля зрения. Он позволяет выявить как гемианопические дефекты, так и центральные скотомы, особенно-больших размеров, а также установить сохранность участков поля зрения при грубых нарушениях.

Воспалительные заболевания зрительного нерва

Термин «неврит зрительного нерва» используется при его воспалительных заболеваниях очагового характера с нарушением проводимости волокон. Часто речь идет не только о поражении нерва, но и об изолированно (чаще неизолированно) протекающем процессе воспаления части мозга или его оболочек. Ни одна из существующих классификаций в полной мере не отражает все клинические варианты воспалительного заболевания зрительного нерва.

О. Н. Соколова (1973) вполне обоснованно различает восходящие и нисходящие невриты зрительного нерва, учитывая, таким образом, особенности развития и течения заболевания. Кроме того» такое деление предполагает причинный фактор.

Нисходящие невриты — это, как правило, воспалительные процессы, развивающиеся в результате базальных арахноидитов, т. е. собственно ретробульбарные невриты с изменениями преимущественно интракраниальных отрезков зрительного нерва. Вместе с тем иногда при ретробульбарных невритах поражаются орбитальные отделы нерва (в частности, при этмоидитах).

Патогенез.

С момента описания А. Огаене (1860) офтальмоскопической картины застойного диска предложено большое количество различных теорий, пытающихся объяснить его развитие при повышении внутричерепного давления.

В настоящее время наиболее признана разработанная С. Веьг (1912) ретенционная теория, которая объясняет как патогенез, так и некоторые клинические особенности течения застойных дисков. Согласно этой теории, развитие застойного диска вызвано затруднением оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в интракраниальную полость.

Отек распространяется на всю орбитальную и внутриканальцевую часть зрительного нерва, резко прерываясь у места выхода его в полость черепа. Итак, по С. Веьг, в патогенезе застойного диска ведущая роль принадлежит затруднению циркуляции тканевой жидкости в зрительном нерве, приводящему к отеку, венозному стазу, нарушению кровообращения и метаболических процессов в зрительном нерве.

Заболевания зрительного тракта

Этиология.

Поражения зрительного тракта встречаются редко. Основными причинами являются опухоли селлярной локализации, основания мозга в области интерпедункулярного пространства, опухоли височной доли, аневризмы сосудов артериального круга большого мозга, а также базальные арахноидиты.

Патогенез.

Заболевания зрительного тракта могут быть обусловлены сдавленном прилегающей к нему опухолью или прорастанием ее в зрительный тракт. В редких случаях поражение зрительного тракта обусловлено воздействием опухоли в отдалении. При этом сдавленно его может быть вызвано расширенной желудочковой системой, а также дислокацией головного мозга.

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время называют «проблемой века», считая их одной из основных причин инвалидности и смертности, в частности людей работоспособного возраста. Это имеет непосредственное отношение и к офтальмологической специальности, поскольку, за последние 10—15 лет патология сосудистой системы глаза заняла первостепенное положение как в отечественной, так и в мировой офтальмологии, являясь серьезным этиологическим и патогенетическим фактором слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению не только среди пожилых лиц, но и в более молодых возрастных группах.

Данное обстоятельство обусловлено неуклонным ростом общего атеросклероза и гипертонической болезни, приводящих к локальным поражениям глазного дна. Увеличивается количество больных с сосудистыми заболеваниями глаз, которые нуждаются в длительном лечении в условиях стационара.

Последнее столетие характеризуется значительными демографическими сдвигами, резким изменением возрастного состава населения в сторону его постарения. Эта тенденция быстро нарастает во всех развитых странах мира, в связи с чем получают широкое развитие геронтологические исследования. Процесс старения и старость — чисто физиологические явления. В настоящее время отвергнуто представление о старости как болезни и пересмотрен взгляд на атеросклероз как на показатель старения.

Атеросклероз и старость — это самостоятельные, принципиально разные нозологические формы изменения сосудистой системы. Старение человека — естественный биологический процесс, определяемый индивидуальной генетически обусловленной программой онтогенеза. Атеросклероз — патологический процесс, заболевание, чаще (но далеко не всегда) поражающее лиц старшего возраста.

Современные взгляды на механизм старения связаны прежде всего с раскрытием сущности биосинтеза белка и роли нуклеиновых кислот, где особое место отводится молекуле ДНК. Считают, что с возрастом происходит постепенное затухание процесса самообновления ДНК, появляются белки, недостаточно активно участвующие в обмене веществ.

В настоящее время артериальная гипертония составляет собой одну из ведущих проблем современной медицины, что обусловлено не только широким распространением заболевания, но и тем местом, которое оно занимает в структуре смертности. В экономически развитых странах повышение артериального давления отмечается у 15% взрослого населения и примерно у 30—40% больных артериальная гипертония протекает латентно. В последние годы частота артериальной гипертонии, в том числе у лиц молодого возраста, возрастает.

Верхней границей нормы артериального давления у взрослых считают 159/94 мм рт. ст.

В общую и частную диагностику, а также дифференциальную диагностику сосудистых заболеваний на современном уровне как один из важных компонентов включается исследование сосудов конъюнктивы глазного яблока. Эта методика позволяет прижизненно оценить состояние микроциркуляторной системы организма, где в конечном итоге реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и осуществляется обмен между кровью и тканями.

Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 г. В настоящее время под микроциркуляцией понимают прежде всего функцию и морфологию сосудов диаметром от 2 до 200 мкм. Микроциркуляция осуществляется сложной в структурном отношении системой, состоящей из артериол, прекапилляров, посткапилляров, венул, а также лимфатических капилляров и нервных проводников.

Все эти образования расположены среди соединительнотканных волокон и в морфофункциональном отношении представляют собой единое целое. Установлено, что микроциркуляторное русло состоит из подобных повторяющихся единиц.

Васкулит при системной красной волчанке.

Тяжелый аутоиммунный процесс с дезорганизацией соединительной ткани, который несколько чаще наблюдается у женщин. Для диагностики волчаночной болезни наиболее существенными критериями считаются СОЭ до 30 мм/ч и более, появление высыпаний на коже лица, лейкопения и наличие LЕ-клеток в сыворотке крови.

Одновременно обнаруживаются серозит, повышение температуры тела, протеинеурия. В 1/3 наблюдений положительная реакция Ваалера — Розе, нередки изменения глазного дна. Возникающие на нем феномены могут носить двоякий характер: возможны как гипертензивные ангиоретинопатии при развитии почечных поражений и общей сосудистой гипертензии, так и истинно воспалительные реакции в форме экссудативного и геморрагического ретиноваскулита, отслойки сетчатки, увеита и т. д.

Ретинальпые васкулиты при системной красной волчанке не имеют специфических особенностей. Можно отметить лишь преимущественное или исключительное поражение артерий, наклонность к геморрагическим реакциям и неоваскуляризатщи сетчатки вплоть до возникновения тракционных отслоек.

Причины поражения зрительного пути довольно разнообразны. Первое место среди них занимают заболевания центральной нервной системы. В ряде случаев изменения со стороны зрительного нерва или других отделов зрительного пути являются первым или даже единственным признаком какого-либо интракраниального процесса.

В таких случаях офтальмологу принадлежит основная роль в диагностике и правильной ориентации больного на лечение у невропатолога или нейрохирурга. От своевременного направления больного к соответствующему специалисту в значительной степени зависят исход основного заболевания и состояние зрительных функций.

Знание нейроофтальмологической симптоматики чрезвычайно важно и для топической диагностики болезненного очага при интракраниальных процессах. К сожалению, в руководствах по глазным болезням до сих пор не было раздела, в котором последовательно излагались бы основные вопросы нейроофтальмологии.

Острые нарушения кровообращения в сетчатой оболочке относятся к числу наиболее тяжелых форм патологии глаза, приводящих к частичной, а в ряде случаев и полной потере зрения. В последние десятилетия в связи с общим ростом сосудистой патологии отмечается значительное увеличение числа случаев, острых нарушений кровообращения органа зрения.

По данным И. И. Меркулова и О. С. Турбовской (1964), они составляют 54,9% сосудистых заболеваний глаза. I. Мебап и соавт. (1974) отмечают, что тромбоз вен сетчатки встречается у 0,7% больных с заболеваниями глаз, находящихся в стационаре.

По данным кафедры офтальмологии Центрального института усовершенствования врачей, которая является головным учреждением в систем АМН СССР по изучению проблемы сосудистых заболеваний глаза, удельный вес больных с острыми нарушениями кровообращения органа зрения составляет в среднем 4,5% по отношению к прочим больным, находящимся на лечении в Московской офтальмологической больнице, являющейся клинической базой кафедры.

По сравнению с 1971 г. в 1981 г. число больных с острой сосудистой патологией увеличилось в 4 раза. Приведенные данные свидетельствуют о явной тенденции к увеличению указанной патологии глаз.