По данным C.I. Thomas (1955), G.K. Smelser, V. Ozanics (1971), Шлеммов канал образуется в начале второй половины периода внутриутробного развития путём слияния нескольких венозных сосудов, расположенных по периметру передней камеры в толще склеры.

К этому времени в первичном трабекулярном аппарате уже дифференцируются редкая сеть, прилежащая к радужке и цилиарному телу и более организованная масса клеток, прилежащих к склере. По J. G. F. Worst (1968), на этом же этапе развития угол передней камеры заполнен «плодной гребенчатой связкой», которая представляет собой сухожилия цилиарной мышцы и прилежит к первичной корнеосклеральной трабекулярной сети, образованной склеральными волокнами.

Отсутствие атрофии тканей дренажной зоны глаза в ходе гониогенеза предполагалось L. Allen, H.M. Burian и A.E. Braley (1955), A.E. Maumenee (1959, 1962), J. G. F. Worst (1968) и было доказано G.K. Smelser и V. Ozanics (1971).

Основное противоречие хирургии глаукомы - противоречие между эффективностью и безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся сомнительными.

Фильтрующие операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных функций. По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.

Признание существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза.

Предложения по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших дальнейшее направление хирургии глаукомы.

На плоскостном препарате I слой трабекулярной сети резко отличается от склеральной шпоры и глубокого слоя склеры, с которыми он составляет единый пласт. Ткань трабекулярной сети содержит значительно большее количество ядер и пронизана овальными отверстиями.

При растяжении препарата в меридиональном направлении ткань I слоя легко отделяется от склеральной шпоры (рис. 20). Причина такой непрочной связи становится понятной при изучении аналогичного препарата, окрашенного по Харту для выявления эластических волокон (рис. 22, 27).

Как и в склеральной шпоре, в I слое волокна располагаются исключительно в экваториальном направлении и не могут противостоять поперечному растяжению. Как следствие, данный слой трабекулярной сети сохраняет одинаковые размеры и лентовидную форму в ходе микропрепаровки по всей окружности дренажной зоны.

Представленная в предыдущей главе концепция строения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существующие методики непроникающих гипотензивных операций и систематизировать послеоперационные гистотопографические изменения в дренажной зоне.

В ходе операции синусотомии (рис. 49) полностью или частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала.

После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву осуществляется сквозь все шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэтому эффект синусотомии определяется, главным образом, функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя зависит также и от протяжённости участка вскрытия склерального синуса.

Основные классификационные признаки

По механизму повышения ВГД подразделяют на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком.

По уровню ВГД - на гипертензивную и нормотензивную, по степени поражения головки зрительного нерва - на начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную, по течению болезни - на стабилизированную и нестабилизированную.

По характеру поражения - на первичные и вторичные глаукомы.

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и вторичной глаукомы.

В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы структурно-топографического анализа (визуализации) сетчатки и головки зрительного нерва (ГЗН). Под визуализацией (imaging - имиджинг) понимают получение и регистрацию прижизненных изображений в цифровом формате. Исследования проводят различными аппаратами, использующими и различные методы измерения. На практике наиболее часто применяют следующие методы и приборы:

1. оптическая когерентная томография - ОКТ (прибор Stratus OCT 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec);

2. сканирующая лазерная поляриметрия - СЛП (прибор GDx VCC фирмы Carl Zeiss Meditec);

3. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия - КСЛО (прибор Heidelberg Retina Tomograph - HRT 2, HRT 3 фирмы Heidelberg Engineering);

4. лазерная биомикроофтальмоскопия (прибор Retinal Thickness Analyzer - RTA фирмы Talia Technology).

Поле зрения - это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия - метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже.

Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения». Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ).

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Во многих странах мира оптометрия давно выделилась в самостоятельную и весьма престижную профессию, у обладателей которой есть свои объединения, издания, система профессионального и научного общения.

Тенденции в профессиональном статусе оптометристов лучше всего проследить на примере США, где эта служба имеет наиболее стойкие традиции.

Между офтальмологами и оптометристами этой службы все время происходит раздел сфер влияния, который принимает иногда довольно болезненные формы. Оптометристы, число которых примерно вдвое превосходит число офтальмологов и профессиональные услуги которых значительно дешевле, стараются расширить спектр оказываемой ими помощи. Помимо подбора средств коррекции, они занимаются первичной диагностикой глазных заболеваний, а многие из них — и их консервативным (лекарственным) лечением.

Это в первую очередь касается заболеваний переднего отдела глаз и глаукомы. Оптическая коррекция у детей в некоторых штатах входит в компетенцию оптометристов (там, где им разрешено применять атропин и другие циклоплегические средства).

Более полувека назад вышла в свет книга Гарри Бенджамина "Отличное зрение без очков". Книга фазу же стала популярной. С тех пор она много раз переиздавалась, была переведена на несколько языков. До сих пор ее ищут читатели.

Дело в том, что автор книги, пережив еще в молодости ужас грозящей слепоты, бросил вызов судьбе: он не только не смирился с приговором врачей, но и создал свою оригинальную систему улучшения зрения. Прошло некоторое время - и он снял очки совсем.

Конечно, его система появилась не на пустом месте и не случайно. Это результат кропотливого труда, обобщений множества методик, рекомендаций и научных работ, а главное - своего опыта. И не только своего, но и опыта выздоровления сотен, а потом и тысяч людей, вынужденных носить очки.

И кто может сейчас подсчитать, скольким читателям помогла эта книга? Однако время идет...

Можно только почтительно склонить головы перед современными врачами - офтальмологами. Их достижения в лечении глазных болезней огромны. Оборудование клиник можно сравнить разве что с космическими кораблями по количеству и сложности приборов. И все же...