ОЧКОВЫЕ ЛИНЗЫ

Основным прибором для коррекции зрения ЯВЛЯЮТСЯ очки. Очки состоят из линз и оправы.

По оптическому действию очковые линзы разделяются на стигматические (сферические), астигматические, призматические и эйконические (афокальные). Первый и второй виды могут сочетаться с третьим и четвертым.

По положению главного фокуса стигматические и астигматические линзы разделяются на собирательные, обозначаемые знаком «+», и рассеивающие, обозначаемые знаком «-».

Положительные линзы иногда называют «конвеко, а отрицательные — «конкав».

ИССЛЕДОВАНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

Перед исследованием бинокулярного зрения производят пробу с прикрыванием глаза («ковер-тест»), которая позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Пробу производят следующим образом. Проводящий исследование садится напротив пациента на расстоянии 0,5— 0,6 м от него и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает рукой или непрозрачной заслонкой то правый, то левый глаз пациента. Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть.

Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха — сходящееся, т. е. обратное углу косоглазия. Эти движения глаза называются установочными. Для определения характера косоглазия (скрытое или явное) прикрывают и открывают сначала один, а затем другой глаз.

В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия (гетерофории) при открывании каждого глаза возникает медленное (вергентное) движение только этого глаза.

Собственно исследование бинокулярного зрения включает определение характера зрения (при двух открытых глазах), исследование мышечного равновесия (фории), анизейконии, фузионных резервов, стереоскопического зрения.

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Данный этап является основным и не может быть пропущен: именно на нем принимают решение о назначении очков.

Повторное обследование в естественных условиях включает монокулярный, а затем бинокулярный подбор линз для дали и подбор добавочных линз для близи.

Монокулярный подбор для дали. В гнезда пробной оправы помещают точно такие линзы, которые были определены в результате всех уточняющих проб при циклоплегии. Поочередно исследуют остроту зрения каждого глаза. Если острота зрения оказывается не ниже той, что была определена при широком зрачке, переходят к бинокулярному подбору. Чаще, однако, в силу привычного тонуса аккомодации она бывает снижена.

При этом следует прежде всего попробовать изменить сферический компонент коррекции: ослабить положительную или усилить отрицательную линзу. Сила дополнительной отрицательной линзы, восстанавливающей максимальную остроту зрения, укажет величину привычного тонуса аккомодации.

При гиперметропии он играет корригирующую роль, а при миопии, наоборот, усиливает аметропию. Поэтому отношение к нему различное: при гиперметропии его следует учитывать при назначении коррекции, при миопии — стремиться к полному его расслаблению. Однако и при гиперметропии высокий привычный тонус аккомодации (выше 2,5 дптр) нежелателен, так как он бывает нестойким и в неблагоприятных условиях не обеспечивает высокого зрения.

При миопии тонус аккомодации до 0,75 дптр условно считается нормальным. Чтобы снять его, достаточно бывает провести «затуманивание» по Шерду, иногда он исчезает сразу при двух открытых глазах. Лишь в редких случаях привычный тонус аккомодации превышает критические значения. При этом приходится прибегать к длительной атропинизации и надевать очки на высоте циклоплегии.

Ранняя диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в нервных волокнах ГЗН, сетчатки и в ГКС. Постановка раннего диагноза возможна при учете асимметрий в состоянии парных глаз (глаукома в большинстве случаев возникает и прогрессирует не симметрично), а также факторов риска.

Практически невозможно определить реальное начало глаукоматозного процесса. Даже диагноз подозрение на глаукому, если он в дальнейшем подтверждается, обозначает, что глаукомный процесс к этому времени уже начался, причем неизвестно когда. Клинические проявления при этом минимальны.

КОРРЕКЦИЯ АНИ30МЕТР0ПИИ

Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.

Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.

Анизометропкя проявляется поразному при различных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо

При миопии акизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях не следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0 дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.

Задача оптометриста состоит в оптической коррекции сниженного зрения и своевременном направлении больных, нуждающихся в лечении, к врачу-офтальмологу.

Лица, пользующиеся очками, должны постоянно наблюдаться у офтальмолога или оптометриста со следующей периодичностью (не реже):

При осмотрах следует обращать внимание на остроту зрения с полной его коррекцией, любые изменения рефракции, а также на субъективные ощущения пациента, правильность пользования назначенными ему очками или контактными линзами и соблюдение режима зрительной работы. Целью такого наблюдения является уточнение коррекции, а также выявление глазных заболеваний, требующих профилактики и лечения.

Основные классификационные признаки

По механизму повышения ВГД подразделяют на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком.

По уровню ВГД - на гипертензивную и нормотензивную, по степени поражения головки зрительного нерва - на начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную, по течению болезни - на стабилизированную и нестабилизированную.

По характеру поражения - на первичные и вторичные глаукомы.

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и вторичной глаукомы.

В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы структурно-топографического анализа (визуализации) сетчатки и головки зрительного нерва (ГЗН). Под визуализацией (imaging - имиджинг) понимают получение и регистрацию прижизненных изображений в цифровом формате. Исследования проводят различными аппаратами, использующими и различные методы измерения. На практике наиболее часто применяют следующие методы и приборы:

1. оптическая когерентная томография - ОКТ (прибор Stratus OCT 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec);

2. сканирующая лазерная поляриметрия - СЛП (прибор GDx VCC фирмы Carl Zeiss Meditec);

3. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия - КСЛО (прибор Heidelberg Retina Tomograph - HRT 2, HRT 3 фирмы Heidelberg Engineering);

4. лазерная биомикроофтальмоскопия (прибор Retinal Thickness Analyzer - RTA фирмы Talia Technology).

Поле зрения - это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия - метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже.

Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения». Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ).

Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН зрительного нерва может возникать и при нормальном уровне ВГД. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия» или «преглаукома». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический диагноз и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.

При подозрении на глаукому целью диагностики является определения наличия либо отсутствия у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии головки зрительного нерва (с экскавацией), сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.

Врожденная глаукома известна с древности, однако во времена Гиппократа, Цельсия и Галена гидрофтальм не отграничивали от экзофтальма, высокой миопии, мегалокорнеа и передней стафиломы склеры. Первые упоминания о связи увеличения размеров глазного яблока с офтальмогипертензией принадлежат H.Boerhaave (1749).

Эпидемиология заболевания.

Распространенность глаукомы у детей колеблется в пределах 1:10000 - 1:12000 новорожденных. Более чем у 2/3 пациентов глаукома оказывается двусторонней. Чаще встречается у мальчиков (56-69%). При этом дети с глаукомой составляют от 5% до 15% среди учеников школ слепых и слабовидящих. В структуре слепоты у детей удельный вес рассматриваемой патологии колеблется от 2 до 15%.

В 85-90% случаев заболевание спорадическое (обычно связано с воздействием неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития), в 10-15% - наследственное (аутосомно-рецессивное, с неполной пенетрантностью).

Общие принципы

Основная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов.

Серьезный прогноз болезни, правильное понимание пациентами необходимости адекватного лечения и вероятность того, что назначенное лечение будет иметь продолжительный успех, являются основными задачами при формировании алгоритма терапевтического лечения больных глаукомой.

Два положения следует учесть прежде, чем осуществить выбор рациональной терапии: когда начинать лечение и как лечить. При назначении лечения следует помнить о том, что основополагающим критерием терапии является ее эффективность (потенциальное воздействие на заболевание). При этом, однако, нельзя забывать о возможности снижения эффективности лечения из-за ряда медицинских, социальных, экономических, психофизиологических и других факторов.