ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Данный этап является основным и не может быть пропущен: именно на нем принимают решение о назначении очков.

Повторное обследование в естественных условиях включает монокулярный, а затем бинокулярный подбор линз для дали и подбор добавочных линз для близи.

Монокулярный подбор для дали. В гнезда пробной оправы помещают точно такие линзы, которые были определены в результате всех уточняющих проб при циклоплегии. Поочередно исследуют остроту зрения каждого глаза. Если острота зрения оказывается не ниже той, что была определена при широком зрачке, переходят к бинокулярному подбору. Чаще, однако, в силу привычного тонуса аккомодации она бывает снижена.

При этом следует прежде всего попробовать изменить сферический компонент коррекции: ослабить положительную или усилить отрицательную линзу. Сила дополнительной отрицательной линзы, восстанавливающей максимальную остроту зрения, укажет величину привычного тонуса аккомодации.

При гиперметропии он играет корригирующую роль, а при миопии, наоборот, усиливает аметропию. Поэтому отношение к нему различное: при гиперметропии его следует учитывать при назначении коррекции, при миопии — стремиться к полному его расслаблению. Однако и при гиперметропии высокий привычный тонус аккомодации (выше 2,5 дптр) нежелателен, так как он бывает нестойким и в неблагоприятных условиях не обеспечивает высокого зрения.

При миопии тонус аккомодации до 0,75 дптр условно считается нормальным. Чтобы снять его, достаточно бывает провести «затуманивание» по Шерду, иногда он исчезает сразу при двух открытых глазах. Лишь в редких случаях привычный тонус аккомодации превышает критические значения. При этом приходится прибегать к длительной атропинизации и надевать очки на высоте циклоплегии.

ИССЛЕДОВАНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

Перед исследованием бинокулярного зрения производят пробу с прикрыванием глаза («ковер-тест»), которая позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Пробу производят следующим образом. Проводящий исследование садится напротив пациента на расстоянии 0,5— 0,6 м от него и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает рукой или непрозрачной заслонкой то правый, то левый глаз пациента. Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть.

Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха — сходящееся, т. е. обратное углу косоглазия. Эти движения глаза называются установочными. Для определения характера косоглазия (скрытое или явное) прикрывают и открывают сначала один, а затем другой глаз.

В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия (гетерофории) при открывании каждого глаза возникает медленное (вергентное) движение только этого глаза.

Собственно исследование бинокулярного зрения включает определение характера зрения (при двух открытых глазах), исследование мышечного равновесия (фории), анизейконии, фузионных резервов, стереоскопического зрения.

КОРРЕКЦИЯ АНИ30МЕТР0ПИИ

Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.

Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.

Анизометропкя проявляется поразному при различных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо

При миопии акизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях не следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0 дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.

Задача оптометриста состоит в оптической коррекции сниженного зрения и своевременном направлении больных, нуждающихся в лечении, к врачу-офтальмологу.

Лица, пользующиеся очками, должны постоянно наблюдаться у офтальмолога или оптометриста со следующей периодичностью (не реже):

При осмотрах следует обращать внимание на остроту зрения с полной его коррекцией, любые изменения рефракции, а также на субъективные ощущения пациента, правильность пользования назначенными ему очками или контактными линзами и соблюдение режима зрительной работы. Целью такого наблюдения является уточнение коррекции, а также выявление глазных заболеваний, требующих профилактики и лечения.

Основное исследование органа зрения для назначения средств коррекции — это исследование рефракции каждого глаза. Помимо этого, бывает необходимо исследовать остроту зрения, аккомодацию и некоторые функции бинокулярного зрения.

Методы исследования рефракции принято делить на объективные, которые не требуют участия пациента, и субъективные, основанные на исследовании зрения пациента и требующие его активного участия. За исключением подбора очков маленьким детям, обследование пациента всегда начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

К объективным методам исследования относятся скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; к субъективным — определение рефракции методом подбора корригирующих линз. К субъективным методам относятся также исследование астигматизма при помощи линз, исследование бинокулярного зрения и зрения на близком расстоянии, определение соответствия очков глазам пациента.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРАСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Различение глазом окружающих предметов зависит не только от их размеров, но и от количества деталей на единицу площади и их контраста с фоном.

Для оценки этого свойства глаза служит исследование частотно-контрастной характеристики зрения. В его основе лежит предположение, что основным элементом зрительного восприятия является не точка и не линия, а решетка, состоящая из темных и светлых полос.

Воспринимаемая глазом картина разлагается на сумму таких решеток разной пространственной частоты и ориентации, сигналы о них передаются по специальным каналам в головной мозг, где из них восстанавливается видимая картина.

Частотно-контрастная характеристика (ЧКХ) представляет собой кривую зависимости контрастной чувствительности от пространственной частоты предъявляемой решетки. Для ее исследования используют специальные решетки заданной частоты и контрастности на экране монитора ЭВМ.

В предыдущей главе был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.

Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу.

Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.

Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т. е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения.

В разном возрасте эти дефекты будут различны.

Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.

Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.

I этап — первое обследование в естественных условиях.

Цель — определение статической рефракции каждого глаза.

II этап — обследование в условиях циклоплегии.

Цель — точное определение статической рефракции каждого глаза.

III этап — второе (окончательное) обследование в естественных условиях.

Цель — оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого выбор коррекции для дали и для близи.

IV этап — обследование пациеита в готовых очках.

Цель — проверка правильности изготовленных очков, их переносимости пациентом и при необходимости изменение назначенной коррекции.

Разумеется, далеко не во всех случаях пациенту надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без циклоплегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, а циклоплегия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегию проводят в конце обследования.

Однако как бы ни менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.

Контактные линзы — один из наиболее эффективных видов оптической помощи. Они позволяют восстановить трудоспособность при некоторых патологических состояниях глаза, когда обычные очки недостаточно эффективны. В последние годы контактная коррекция зрения получила значительное развитие. Подбором и изготовлением контактных линз в нашей стране занимаются специальные лаборатории и кабинеты, но каждый врач-офтальмолог и оптометрист должен иметь достаточно полное представление об этом виде коррекции зрения.

Руководит всей службой контактной коррекции Всероссийский центр контактной коррекции зрения при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.