Несомненно, что наибольшие успехи лазерной медицины как в исследовательской, так и в практической областях имеют место в клинической офтальмологии. Первые медико-биологические исследования действия лазерного излучения и успешное использование его в лечебных целях осуществили именно офтальмологи. Это было выполнено в начале 60-х годов на пионере оптических квантовых генераторов— твердотельном лазере на рубине. С тех пор и до настоящего времени практически все вновь создаваемые лазеры являются предметом пристального научного интереса офтальмологов — исследователей и клиницистов. Открыто и изучено множество биологических эффектов действия лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методы. В клинической офтальмологии нашли практическое применение лазеры от короткого ультрафиолета (УФ) до дальней инфракрасной (ИК) области спектра практически во всем освоенном временном интервале — от фемтосекундных импульсов до непрерывного излучения. В таких странах, как США, Франция, Англия, Россия, Италия, Япония, занимающих передовые позиции в лазерной офтальмологии, удельный вес лазерных хирургических операций, выполняемых как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения чрезвычайно высок и достигает 90-95 % при некоторых видах патологии.
В первоначальный период развития лазерной техники она преимущественно использовалась для фиксации внутриглазных оболочек, однако результатом бурного развития лазерных технологий в последующие десятилетия стало внедрение лазерных методов лечения практически во все разделы офтальмологии и ее выделение в качестве самостоятельного направления офтальмологической науки и практики. Как было показано в ряде работ, определенные задачи оказалось возможным решать с помощь лазеров и при последствиях бытовых и боевых повреждений органа зрения. Целью настоящей главы является ознакомление читателя с возможностями современных лазерных технологий в лечении таких состояний.

Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы. Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании— по характеру ветвления. Кроме того, они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. В затруднительных случаях используются данные флюоресцентной ангиографии сосудов роговицы. При выраженной васкуляризации в интересах предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой (рис. 140) как для уменьшения кровотечения во время возможной операции, так и для предотвращения или уменьшения возможной в последующем васкуляризации трансплантата и развития реакции несовместимости При этом надо избегать лазеркоагуляции венул бельма, которая может привести к внутристро-мальному кровоизлиянию. С целью ослабления раздражения глаза, вызываемого коагуляцией, рекомендуется проводить ее в несколько этапов (по квадрантам).

К настоящему времени в клинической офтальмологии сформировалось новое направление, предполагающее лечебное применение мягких контактных линз (МКЛ). Этот метод лечения привлекает офтальмологов возможностью использовать линзы в качестве биологической повязки, проницаемой для кислорода, инертной и эластичной, не нарушающей зрительные функции; новой лекарственной формы, пролонгирующей действие медикаментов и способствующей созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов. Эти свойства МКЛ определили их применение при повреждениях глаз с целью купирования роговичного синдрома, герметизации ран, профилактики инфекционных осложнений, ускорения регенеративных процессов, улучшения зрительных функций и восстановления трудоспособности.
В 1961 г. О. Wichterle и D. Lim синтезировали материал нового типа— гидрогель. Он был получен сополимеризацией 2-оксиэтилмета-крилата с диметакрилатом этиленгликоля. Это достижение послужило ступенью нового этапа в развитии контактной коррекции: линзы стали подразделяться на жесткие и мягкие. В последующие годы появились новые материалы для изготовления МКЛ, что создало предпосылки для разделения МКЛ на группы.

Цефазолин активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бацилл. Не активен в отношении грамположительных кокков, кроме метициллин-резистентных штаммов S. pyogenes. Обычно вводится внутримышечно или внутривенно в дозе по 0,5 г через каждые 8 часов. Доза варьируется в зависимости от тяжести инфекционного процесса: от 1 до 4 г. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Больным с почечной недостаточностью дозы препарата уменьшают.
В эксперименте дозировка препарата, не вызывающая токсических изменений в структурах глаза при интравитреальном введении, составляла 2,25 мг. Некоторыми авторами отмечается быстрое повышение резистентности к этому препарату со стороны микрофлоры, вызывающей эндофтальмит.
Моксалактам — цефалоспорин третьего поколения с широким антибактериальным спектром. Эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, клостридий, Bacterioid.es, а также в отношении многих грамотрицательных штаммов, включая Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae. Действенен против 50% Seratia, Pseudomonas.
При системном применении вводят 2-6 г в сутки через 8 часов. Интра- витреальное введение 1,25 мг не вызывает токсических изменений сетчатки (Lees N. Н, 1982).
Цефтазидим — цефалоспорин третьего поколения, обладает повышенной активностью против грамотрицательной микрофлоры, включая Pseudomonas. 125 мг, введенные под конъюнктиву, обеспечивают высокую концентрацию препарата во влаге передней камеры (Clements D. В., Tailor V., 1987).
Цефотаксим — цефалоспорин третьего поколения, обеспечивает терапевтическую концентрацию против Enterobacteriaceae, Haemo-philus и Pseudomonas. Имеется сообшение об удачном случае излечения Pseudomonas-эндофтальмита с помощью интравитреальной инъекции це- фотаксима в дозе 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и внутривенного введения пиперациллина и гентамицина.

Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах Российской Федерации проводится в мирное и военное время в целях:
— определения категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе;
— контроля за организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической и профилактической работы в военно- медицинских учреждениях, воинских частях (на кораблях), в которых проводится медицинское обследование, лечения и освидетельствования военнослужащих, а также обследования и лечения граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу;
— выявления среди военнослужащих и военнообязанных лиц, негодных по состоянию здоровья к военной службе, ограниченно годных, а также нуждающихся в лечении или отпуске по болезни;
— определения причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, а также граждан, проходивших военную службу или сборы, с условиями прохождения военной службы;
— определения годности к службе (а для членов семей военнослужащих— к проживанию) в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных и других местностях с неблагоприятными климатическими условиями (в том числе с жарким климатом).

При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
1. Причине, приведшей к травме глаза.
2. Виде и характере травмы.
3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
8. Общесоматическом статусе обследуемого.
9. Психологических особенностях личности.
10. Возрасте больного.
11. Профессии и стаже работы в ней.
12. Уровне образования.
13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
15 Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
16. Личностной установке на труд.

Огнестрельные ранения глазницы по своей сложности, многообразию и особенностям должны быть отнесены к числу исключительно тяжелых повреждений. Они могут быть как в военной, так и в мирной обстановке и являются результатом применения стрелкового оружия, мин, снарядов, самодельных взрывных устройств, модернизированных пистолетов и т. д. При этом ранящие снаряды (пули, осколки, дробь, порох, камни, стекло, пыжи) могут внедряться в глазницу или проникать дальше в прилегающие анатомические образования: придаточные пазухи носа, нос, глотку, челюсти, подвисочную и крылонебную ямки, череп.
Неогнестрельные ранения наносятся заостренными предметами: ножом, отверткой, веткой, указкой, карандашом, проволокой и др. Они также могут проникать в другие, соседние с глазницей, органы, давать тяжелые осложнения, связанные с повреждениями головного мозга, глазного яблока, зрительного нерва и вспомогательных органов глаза, а также приводить к инфекционным осложнениям раневого процесса, обусловленным наличием инородного тела и присутствием инфекции в ране (вплоть до менингита и абсцесса мозга).

Контузии глазницы— повреждения мягких тканей или костных стенок, возникающие в результате резкого воздействия на глазницу тупым предметом с большой поверхностью соприкосновения (камень, кулак, мяч и т. д.) или в результате удара областью глазницы о твердые поверхности (при падении, дорожно-транспортных происшествиях, воздействии ударной волны, сдавлении). К редко встречающимся механизмам контузии глазницы могут быть отнесены контузии струей воздуха или жидкости из пневматических или гидравлических механизмов,
Контузионные переломы могут возникать от непосредственного удара по краю глазницы или ее стенке, а также от распространения перелома из соседней с глазницей области. Кроме того, существует механизм контузии, заключающийся в резком и значительном повышении внутри- глазничного давления в результате удара по глазному яблоку, при котором происходит перелом тонких стенок глазницы (внутренней и нижней) (рис. 52). Такие переломы называются «взрывными». Несомненно, что в этих случаях страдает и само глазное яблоко. Однако, если площадь травмирующего предмета превышает площадь входа в глазницу, глазное яблоко нередко остается неповрежденным.

Профилактика и лечение внутриглазной инфекции продолжает оставаться актуальной проблемой клинической офтальмологии. Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим широко используемым в медицинской практике антибиотикам и сульфаниламидам, обусловливает нередко отсутствие эффекта от проводимой терапии. Традиционно применяемые способы введения медикаментов -часто не обеспечивают создания терапевтической концентрации лекарственных веществ в полости глазного яблока В силу известной трудоемкости микробиологических исследований, преследующих своей целью идентификацию микрофлоры и определение ее чувствительности к антибактериальным препаратам, их результаты позволяют корригировать проводимую терапию только через несколько дней после хирургической обработки. Антибиотики остаются основным антибактериальным средством при лечении и профилактике постраневой внутриглазной инфекции, но пути их введения, номенклатура, дозы за последние годы претерпели определенные изменения. На основании исследований различных авторов, проведенных в течение последних лет и связанных с проблемой профилактики и лечения эндофтальмита, нами и подготовлен материал, освещающий современное состояние данной проблемы.