zreni.ru

Топическая диагностика церебральных зрительных поражений у детей раннего возраста невозможна без знания анатомических и физиологических особенностей зрительных путей в различные возрастные периоды, а также принципов нейроофтальмологической диагностики поражений пре- и постгеникулярных путей у взрослых.

Экстраполяция стандартных ситуаций, встречающихся в практике офтальмологов, работающих с пациентами старшего возраста и применяющих широкий диапазон психофизических тестов, нередко позволяет установить правильный диагноз маленькому ребенку с церебральными зрительными поражениями, у которого использование традиционных психофизических исследований невозможно. Знание симптоматики поражений задних зрительных путей у взрослых помогает оценить функциональные проблемы, возникающие у детей раннего возраста с аналогичными патологическими состояниями.

В экономически развитых странах церебральные зрительные поражения являются основной причиной слабовидения и слепоты у детей, составляя 29,5-36 % в их структуре. Поражения постгеникулярных зрительных путей встречаются у 2,4 % от общего количества детей, обращающихся к офтальмологу. Согласно данным J.Blohme (2000), в Швеции в области Malmohus, популяция которой составляет 508 024 человека, церебральные зрительные поражения были причиной снижения Зрения в 52 случаях на 100 000 детского населения.

Причинами развития церебральных зрительных поражений у детей являются перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гидроцефалия или нарушения функции шунта, внутриутробные и постнатальные инфекции ЦНС и внутренних органов, болезни накопления, черепномозговые травмы, интраоперационная гипотония, краниовертебральная ангиография, лейкемия, хромосомные аберрации, интракраниальные артериовенозиые мальформаиии или новообразования и осложнения, возникающие при их хирургическом лечении, химио- и радиотерапии, интоксикации, в частности отравления угарным газом или побочные эффекты при использовании лекарственных препаратов.

В раннем возрасте церебральные зрительные поражения чаще всего (у 48 % пациентов) развиваются в результате пренатальной патологии ЦНС. Перинатальные и постнатальные или рано приобретенные заболевания ЦНС являются причинами постгеникулярных зрительных поражений соответственно у 30 и 17 % больных в возрасте до 3 лет.

Для диагностики церебральных зрительных поражений у детей применяют в основном КТ и МРТ. Помимо радиологических методов, при нейроофгальмологическом обследовании детей в возрасте до 1 года с открытым большим родничком целесообразно использовать нейросонографию (НСГ).

НСГ — ведущий неинвазивный метод лучевой Диагностики, применяемый в неонатальной нейроофтальмологии, что связано с повсеместным оснащением детских поликлиник ультразвуковыми сканерами, снабженными датчиками секторного сканирования с частотой 5—12 МГц, позволяющими визуализировать структуры мозга в режиме реального времени, в том числе и в трехмерном изображении, и количественно оценить региональное кровоснабжение в режимах цветового допплеровского картирования кровотока и энергетического допплера.

Смазав кожу питательным кремом, в течение 5 минут мягко поколачивайте кожу лица и шеи кончиками пальцев.

Похлопывание начинается со лба. Пальцы перемещаются от центра лба к вискам, затем прорабатываются виски, верхнее и нижние веки — в направлении от наружных сторон глазниц к переносице. Далее следуют щеки, рот, подбородок и шея.

 

Большинство ученых-офтальмологов, кажется, уверилось в том, что последнее слово в вопросах рефракции (преломление световых лучей в оптической системе глаза) уже сказано. Согласно их теориям, слово это наводит уныние. Сегодня почти каждый человек страдает той или иной формой аномалии рефракции. Нас пытаются убедить в том, что для подобных нарушений зрения, которые не только причиняют неудобства, но часто мучительны и опасны, нет никакого способа и никаких смягчающих мер, если не считать тех оптических костылей, которые известны нам как очки. Уверяют нас и в том, что в современных условиях жизни практически не существует и никаких профилактических мер.

Хорошо известен факт, что человеческое тело - далеко не идеальный механизм. В ряде случаев ответственность за неумение человека приспособиться к окружающей обстановке несет на себе природа. Строя человеческое тело, она оставила после себя некоторые беспокойные участки вроде аппендикса. Но, пожалуй, нигде так грубо она не ошиблась, как при построении глаза. Офтальмологи в один голос твердят, что орган зрения человека никогда не предназначался для тех целей, в которых он используется в наше время.

 

Многое из моей информации о глазах было получено посредством Ретиноскопии, т. е. клинического обследования сетчатки глаза. Ретиноскоп представляет собой инструмент, предназначенный для определения рефракции глаза. С его помощью в зрачок отбрасывается луч света, отраженный от зеркала. Источник света может находиться как вне инструмента, сверху или позади пациента, так и в его пределах (при этом используется электрическая батарея). При взгляде через отверстие в зеркале врач видит большую или меньшую часть зрачка, заполненного светом, который в нормальном глазе имеет красновато-желтую окраску (по цвету сетчатки). Если глаз сфокусирован на точке, откуда он осматривается, неточно, то врач видит также и темную тень у края зрачка. Поведение этой тени, когда зеркало перемещается в различных направлениях, и есть то, что показывает нам рефрактивное состояние глаза.

 

Данные моих экспериментов доказали мне, что хрусталик глаза не является фактором в аккомодации. Это подтверждается многочисленными исследованиями глаз взрослых и детей, как с нормальным зрением, так и с аномалиями рефракции, амблиопией (ухудшение зрения с неочевидной причиной), а также исследованиями глаз взрослых с удаленным из-за катаракты хрусталиком. Мы уже говорили, что закапывание атропина в глаз имеет целью предотвращение аккомодации путем парализации мышцы, отвечающей за управление формой хрусталика. То, что это действительно производит такой эффект, допускается в каждом учебнике офтальмологии, и потому атропин повседневно используется при подборе очков, чтобы исключить предполагаемое влияние хрусталика на рефрактивное состояние глаза.

 

Теория о том, что аномалии рефракции обусловлены деформациями глазного яблока, естественным образом ведет к выводу, что они представляют собой неизменные состояния и что нормальная рефракция - это тоже некое постоянное состояние. Поскольку эта теория повсеместно рассматривается как истинная, то неудивительно обнаружить, что нормальный глаз считается совершенным механизмом, который всегда находится в хорошем рабочем состоянии. Независимо от того, знаком или незнаком человеку рассматриваемый объект, достаточно или недостаточно его освещение, приятна или неприятна окружающая обстановка и даже при наличии стресса или телесного заболевания считается, что нормальный глаз всегда должен иметь нормальную рефракцию и нормальное зрение. На самом деле факты не соответствуют такой точке зрения, и потому они удобно приписываются недостатку цилиарной мышцы или, если такое объяснение не подходит, вообще игнорируются.

 

Тысячи раз было наглядно показано, что любая аномальная работа внешних мышц глазного яблока сопровождается напряжением или усилием увидеть и что со снятием этого напряжения действие мышц нормализуется, а все аномалии рефракции исчезают. Глаз может быть слепым, он может страдать атрофией зрительного нерва, катарактой или заболеванием сетчатки, но до тех пор, пока он не старается увидеть, внешние мышцы работают нормально и никакой аномалии рефракции нет. Этот факт дает нам способ, посредством которого могут быть устранены все эти состояния, так долго считавшиеся неизлечимыми.

Можно также показать, что каждой аномалии рефракции соответствует свой вид напряжения. Изучение изображений, отраженных от различных частей глазного яблока, подтверждает то, что миопия (или снижение гиперметропии) всегда связана с усилием увидеть удаленные объекты, в то время как гиперметропия (или снижение миопии) всегда связана с усилием увидеть объекты в ближней точке. В этом может удостовериться любой, кто знает, как пользоваться ретиноскопом, при условии только, что этот инструмент не подносится к объекту обследования ближе, чем на 6 футов.

 

Глаз представляет собой миниатюрную камеру, во многом очень похожую на фотоаппарат. Однако в одном отношении между ними имеется существенная разница. Светочувствительная пленка в фотоаппарате одинаково чувствительна в каждой своей точке. Сетчатка же глаза имеет точку максимальной чувствительности. Любая другая ее часть имеет меньшую чувствительность пропорционально удалению от этой точки. Эта точка максимальной чувствительности называется fovea centralis, что дословно означает «центральная ямка».

Сетчатка, несмотря на то, что она представляет собой крайне тонкую оболочку толщиной от 1/80 дюйма до менее половины этой величины, имеет чрезвычайно сложное строение. Она состоит из 8 слоев, только один из которых, как считается, связан с восприятием зрительных образов. Этот слой состоит из мельчайших палочкообразных и колбочкообразных клеток, отличающихся по форме и весьма различно распределенных в различных частях сетчатки. В центре сетчатки находится маленькое круглое возвышение, которое из-за желтого цвета, принимаемого им после смерти, а иногда и при жизни человека, называется macula lutea (макула), что дословно означает «желтое пятно». В центре этого пятна находится fovea (фовеа) - глубокая ямка более темного цвета. В центре ямки нет ни одной палочки, а колбочки удлинены и тесно прижаты друг к другу. Другие слои в этом месте, наоборот, чрезвычайно тонки или вообще исчезают. Таким образом, колбочки здесь покрыты едва заметными их следами. За пределами центра ямки колбочки становятся толще и реже встречаются, перемежаясь с палочками, численность которых возрастает по мере продвижения к краям сетчатки.

 

Все методы, используемые для искоренения аномалий рефракции, представляют собой лишь различные способы достижения расслабления. Большинство людей, хотя и не все, самым легким находят расслабление с закрытыми глазами. Это обычно снижает усилие увидеть, что сопровождается более или менее длительным улучшением зрения.

Большинству людей помогает просто закрыть глаза. Чередование отдыха глаз таким способом в течение нескольких минут или дольше, т.е. открыть глаза и смотреть на проверочную таблицу в течение секунды или меньше позволяет, как правило, быстро добиться проблесков улучшенного зрения. Некоторые люди таким способом добиваются на некоторое время почти нормального зрения, а в редких случаях достигается и полное восстановление зрения (иногда менее чем через час).