Если при заболеваниях зрительного нерва возможности офталмоскопической диагностики имеют свои естественные пределы, так как не все поражении нерва проявляются изменениями на глазном дне, то при болезнях сетчатой оболочки офталмоскопия является единственным объективным методом исследования
В общем, признаков заболевания сетчатки немного и притом они сравнительно однообразны. Однако сочетание этих немногих признаков, а также течение болезни бывают нередко настолько характерны, что уже на основании одной офталмоскопической картины глазного дна и динамики процесса можно почти безошибочно поставить этиологический диагноз страдания. Но из этого отнюдь не следует, что офталмоскопическое исследование даже в этих случаях исключает необходимость всестороннего изучения больного, наоборот, офталмоскопия всегда должна рассматриваться только как один из видов всестороннего глубокого обследования больного. Разумеется, что в подобных случаях контакт окулиста и терапевта необходим не только при исследовании, но и лечении больного.

1. Воспаление зрительного нерва (neuritis nervi oplici litis optica). Некоторые авторы, кроме этого, употребляют папиллит (papillitis), желая этим подчеркнуть, что воспалительный процесс локализуется только в сосочке и непосредственно к нему прилегающей внеглазной части зрительной» нерва. Но с клинической точки зрения такое подразделение не может быть выдержано, так как офталмоскопическая картина не дает возможности решить вопрос — на каком протяжении нерв вовлечен в процесс.
Офталмоекопическая картина воспаления зрительного нерва характеризуется прежде всего тем, что сосочек выглядит, границы его неясны, затушеваны (табл. 8, рис. 1). Иное явление объясняется тем, что продукты воспаления начинают проникать как в сосочек, так и в ткани вокруг него создается впечатление, будто сосочек рассматривается сквозь легкий туман. Обращает на себя внимание и цвет сосочка; он становится более гиперемированным, красным в результате расширения мельчайших сосудов, которые в норме не заметны.

3. Изменение содержимого сосудов. Ненормальная бледность кровяного столбика при достаточном наполнении сосудов сетчатки наблюдается при общей анемии, хлорозе и лейкемии. Необычно темный цвет кровяного столбика может зависеть как от венозного состояния крови, наблюдающегося при лихорадке, интоксикациях, пороках сердца и т. д., так и от затрудненного оттока крови из нейтральной вены, вследствие: частичного тромбоза, разного рода сжатий, застоя крови в яремных венах и т. п.
Низкое кровяное давление и остановка кровообращения в сосудах сетчатки (эмболия, тромбоз, спазм нейтральной артерии) также могут быть причиной ненормально темного цвета крови в сосудах, при этом в венах встречается прерывистое течение и сегментация кровяного столбика.

 

V. Рефракция

1. Определение понятия физической рефракции. Преломляющая способность линзы.

2. Величина физической рефракции преломляющих сред глаза новорожденного и взрослого. У новорожденного 77,0—80,0, у взрослого — 60,0 Д.

3. Две основные преломляющие среды глаза. Роговица, хрусталик.

4. Динамика изменения преломляющей силы оптической системы глаза. С возрастом уменьшается.

5. Величина преломляющей силы роговицы новорожденного и взрослого. У новорожденного до 60 Д, у взрослого до 40 Д.

6. Величина преломляющей силы хрусталика новорожденного и взрослого. У новорожденного до 30 Д, у взрослого около 20 Д.

7. Определение понятия клинической рефракции. Соотношение между оптической силой преломляющих сред и длиной оси глаза.

8. Виды клинической рефракции. Эмметропия, миопия, гиперметропия.

Существуют обычные, рутинные и специальные методы для исследования состояния сетчатки и зрительного нерва.

Для исследования функций зрительного анализатора используются: определение центрального зрения, исследование периферического зрения, цветоощущения, бинокулярного зрения и светоощущения. Специальные методы: офтальмоскопия, электрофизиологические методы, исследование сосудов и гемодинамики органа зрения.

Наружный осмотр. Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз — это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива? Осмотрите роговицу с помощью лупы — нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Важные сведения врач-офтальмолог получает, наблюдая за пациентом при его первом появлении в кабинете. В этот момент можно составить представление о зрительных функциях пациента, особенностях его телосложения и поведения. Необходимо отметить направление взгляда пациента, положение головы, особенности его передвижения в пространстве. Очень осторожно и неуверенно двигается человек, ослепший недавно, а пациент, утративший зрение в молодом возрасте, ориентируется в пространстве значительно увереннее и смелее.

Трудность обратной офтальмоскопии состоит прежде всего в том, что четыре сопряженных в исследовании элемента: глаз врача, офтальмоскопическое зеркало, офтальмоскопическая лупа, глаз больного — лишены жесткой механической связи и их согласованность в существенной мере зависит от точности движений и от устойчивости положения рук наблюдателя. Поскольку основные вопросы фиксации взора больного и техника работы с зеркалом уже отработаны, остается научиться правильно располагать лупу по отношению к исследуемому глазу (степень удаления от зрачка) и к оси наблюдения (центрировка и наклоны), а также находить наиболее удобное расстояние от своего глаза до глаза больного.

Осмотр в отдельности каждого глаза производится с помощью настольной лампы с источником света в 75—100 Вт и лупы в + 13,0 дптр. При этом лампа должна находиться слева от пациента и несколько спереди от него. Врач, держа лупу в правой руке, последовательно освещает сначала веки, а затем собственно глазное яблоко.

Стереоскопический эффект. При наблюдении рельефных объектов человек каждым глазом видит хотя и похожие, но отличающиеся друг от друга изображения. Это происходит вследствие того, что правый глаз и левый глаз фиксируют объект с разных точек.

Детальное исследование глазного дна проводят только при расширенном зрачке. Часто желательно провести офтальмоскопию без искусственного расширения зрачка: это сокращает время обследования, исключает временную нетрудоспособность пациента, вызываемую нарушением аккомодации и светобоязнью, возникающих при введении мидриатиков, делает процедуру менее утомительной для пациента и менее трудоемкой для врача.

В последние два десятилетия офтальмологи проявляют возрастающий интерес к исследованию всего глазного дна вплоть до зубчатой линии. Появилось много работ, посвященных методам расширения поля зрения, особенно при фотографировании глазного дна.