Взаимодействие эпителиальных и мезенхимальных элементов в ходе гониогенеза.

Область развивающейся трабекулярной сети эмбриона заполнена мезенхимой и покрыта со стороны передней камеры непрерывным слоем «эндотелия», переходящим с роговицы на радужку. Каждая зрелая трабекула образована соединительнотканным межклеточным веществом и покрыта «эндотелием». Каким образом в ходе гониогенеза происходит замещение мезенхимы эпителиальной тканью?

По данным C.I. Thomas (1955), G.K. Smelser, V. Ozanics (1971), Шлеммов канал образуется в начале второй половины периода внутриутробного развития путём слияния нескольких венозных сосудов, расположенных по периметру передней камеры в толще склеры.

К этому времени в первичном трабекулярном аппарате уже дифференцируются редкая сеть, прилежащая к радужке и цилиарному телу и более организованная масса клеток, прилежащих к склере. По J. G. F. Worst (1968), на этом же этапе развития угол передней камеры заполнен «плодной гребенчатой связкой», которая представляет собой сухожилия цилиарной мышцы и прилежит к первичной корнеосклеральной трабекулярной сети, образованной склеральными волокнами.

Отсутствие атрофии тканей дренажной зоны глаза в ходе гониогенеза предполагалось L. Allen, H.M. Burian и A.E. Braley (1955), A.E. Maumenee (1959, 1962), J. G. F. Worst (1968) и было доказано G.K. Smelser и V. Ozanics (1971).

Основное противоречие хирургии глаукомы - противоречие между эффективностью и безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся сомнительными.

Фильтрующие операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных функций. По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.

Признание существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза.

Предложения по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших дальнейшее направление хирургии глаукомы.

Классическая методика исследования морфологии дренажной зоны глаза - световая микроскопия целлоидиновых или парафиновых срезов тканей. Варианты их приготовления отличаются, главным образом, направлением проведения среза.

Наиболее часто применяют меридиональные срезы, позволяющие одновременно наблюдать большинство отделов глазного яблока. Однако, как указывал M. Flocks (1956), на меридиональных срезах видны только поперечные сечения структур дренажной зоны глаза, по которым затруднительно судить об их пространственном расположении.

Исследование тангенциальных (параллельных или касательных к поверхности глазного яблока) срезов дренажной зоны глаза позволило уточнить морфологию различных отделов трабекулярной сети и обнаружить ряд неизвестных ранее образований, например, систему сухожилий цилиарной мышцы.

Вместе с тем, методика, основанная на изучении срезов тканей, имеет существенный недостаток: в пределах одного среза могут близко располагаться совершенно разнородные ткани, создавая видимость тесного контакта и даже соединения тканей, и, наоборот, по-настоящему анатомически связанные друг с другом структуры могут оказаться в разных срезах.

Микроанатомическую препаровку аутопсированных глазных яблок проводили в соответствии с техникой операции непроникающей глубокой склерэктомии до этапа вскрытия венозного синуса склеры (Шлеммова канала) (рис. 1).

Для удобства ориентировки мы применяли в отношении различных стенок Шлеммова канала термины: «роговичная», «лимбальная», «склеральная» и «трабекулярная», определяя их по тому, с какими из прилежащих структур они контактируют (рис. 2).

После вскрытия просвета Шлеммова канала по его склеральной стенке на внутренней поверхности склеральнолимбального лоскута остаётся наружная, лимбальная стенка синуса, которая кпереди плавно переходит в роговичную стенку, а та, в свою очередь, - в трабекулярную. Тракция склеральнолимбального лоскута кнаружи и в сторону роговицы приводит к разделению волокон роговичной стенки синуса.

Между этими волокнами появляются и расширяются щели, сама роговичная стенка легко расщепляется и, как таковая, исчезает: одна часть её волокон остаётся на удаляемом склеральнолимбальном лоскуте, другая часть - на трабекулярной сети (рис. 3).

После завершения секторной препаровки удаляли кольцеобразный участок ткани лимба толщиной около 300 мкм (роговичная граница - в 2-3 мм от лимба, склеральная - в 7-8 мм). В образованном ложе начинали препаровку, аналогичную описанной выше препаровке средних слоёв склеры (рис. 14).

После выделения склеральной шпоры, вскрытия Шлеммова канала и обнажения десцеметовой оболочки оказалось, что разделение элементов дренажной зоны можно легко продолжить по всей её окружности, причём соотношения структур, выделенных на этапе секторной препаровки, сохраняются. Примечательно, что для продолжения препаровки по окружности лимба почти не требовалось применение режущих инструментов. Ткани разделялись тупо, в соответствии с естественным ходом волокон.

На микроанатомических препаратах хорошо видны все четыре вышеописанных слоя трабекулярной сети, частично разделённые по плоскости и отогнутые под углом друг к другу (рис. 18, 19).

На внутренней (обращённой в переднюю камеру) поверхности III слоя трабекулярной сети обнаруживаются тонкие, преимущественно радиальные тяжи ткани, образующие однослойную сеть с крупными ячейками, выстилающую всю поверхность III слоя от кольца Швальбе до корня радужки. Своеобразное строение этого «сетчатого» слоя, резко отличающегося от трёх вышеописанных слоёв, позволило продолжить микропрепаровку и отделить этот IV слой трабекулярной сети от III слоя (рис. 19).

На плоскостном препарате I слой трабекулярной сети резко отличается от склеральной шпоры и глубокого слоя склеры, с которыми он составляет единый пласт. Ткань трабекулярной сети содержит значительно большее количество ядер и пронизана овальными отверстиями.

При растяжении препарата в меридиональном направлении ткань I слоя легко отделяется от склеральной шпоры (рис. 20). Причина такой непрочной связи становится понятной при изучении аналогичного препарата, окрашенного по Харту для выявления эластических волокон (рис. 22, 27).

Как и в склеральной шпоре, в I слое волокна располагаются исключительно в экваториальном направлении и не могут противостоять поперечному растяжению. Как следствие, данный слой трабекулярной сети сохраняет одинаковые размеры и лентовидную форму в ходе микропрепаровки по всей окружности дренажной зоны.

Сопоставление данных литературы с результатами проведённых нами исследований позволяет считать, что ткани, лежащие между просветом венозного синуса склеры (Шлеммова канала) и полостью передней камеры, образуют шесть различных слоёв (рис. 45).

Два наружных слоя - эндотелий Шлеммова канала и юкстаканаликулярная ткань - не имеют трабекулярного строения и располагаются только в проекции венозного синуса склеры. Остальные слои являются слоями собственно трабекулярной сети и имеют существенно большие размеры в меридиональном направлении, занимая всю sulcus scleralis.

Первый из трабекулярных слоёв лежит непосредственно под юкстаканаликулярной тканью (рис. 45, 1). Этот слой переходит с одной стороны в склеральную шпору, а с другой - в глубокие пластинки стромы роговицы. Трабекулы первого трабекулярного слоя образуют пластины, пронизанные мелкими округлыми или эллиптическими отверстиями.

Представленная в предыдущей главе концепция строения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существующие методики непроникающих гипотензивных операций и систематизировать послеоперационные гистотопографические изменения в дренажной зоне.

В ходе операции синусотомии (рис. 49) полностью или частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала.

После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву осуществляется сквозь все шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэтому эффект синусотомии определяется, главным образом, функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя зависит также и от протяжённости участка вскрытия склерального синуса.