Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.
ГОНИОТОМИЯ.
Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.
Подготовка. Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.
Техника операции. Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45° от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома.
ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:
- некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;
- хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;
- измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;
- витрео-хрусталиковый блок.
ИРИДЭКТОМИЯ.
Подготовка. Анестезия.
На ночь перед операцией внутрь анксиолитики (феназепам 0,5 мг) и антигистаминные препараты (дифенгидрамин 0,05).
Утром перед операцией больные не завтракают и пероральные препараты не принимают. За 30-45 минут больным производят премедекацию, включающую анксиолитики (диазепам 5 мг - 2,0 мл). Атаральгезию поддерживают дробным введением опиоидных анальгетиков (фентамин 0,05-0,1 мг). Для местной анестезии используется введение в субтеноново пространство 2% раствора лидокаина 1-2 мл.
Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной - гониотомия или варианты синустрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных оперативных вмешательствах с использованием дренажей и антиметаболитов. При терминальных стадиях различные виды циклодеструктивных операций.
Общие принципы
Основная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов.
Серьезный прогноз болезни, правильное понимание пациентами необходимости адекватного лечения и вероятность того, что назначенное лечение будет иметь продолжительный успех, являются основными задачами при формировании алгоритма терапевтического лечения больных глаукомой.
Два положения следует учесть прежде, чем осуществить выбор рациональной терапии: когда начинать лечение и как лечить. При назначении лечения следует помнить о том, что основополагающим критерием терапии является ее эффективность (потенциальное воздействие на заболевание). При этом, однако, нельзя забывать о возможности снижения эффективности лечения из-за ряда медицинских, социальных, экономических, психофизиологических и других факторов.
Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН зрительного нерва может возникать и при нормальном уровне ВГД. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия» или «преглаукома». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический диагноз и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.
При подозрении на глаукому целью диагностики является определения наличия либо отсутствия у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии головки зрительного нерва (с экскавацией), сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.
Поле зрения - это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия - метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).
Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже.
Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения». Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ).
