Методы исследования при заболеваниях склеры такие же, как и при патологии роговицы. Анатомо-физиологические особенности склеры вследствие тесной взаимосвязи сосудов склеры с лимбом, роговицей и сосудистым трактом обусловливают воспаление перечисленных анатомических структур. Воспалительные процессы в склере вялые и медленные, могут быть очаговыми и диффузными и располагаются в основном между роговицей и экватором глазного яблока. Существуют две формы воспаления склеры: поверхностная (эписклерит), глубокая (склерит).
К врожденным аномалиям относится синдром голубых склер. Это врожденное семейно-наследственное заболевание связано с аномалией развития мезенхимы. Цвет склеры обусловлен ее истончением и просвечиванием пигментного слоя сосудистого тракта. Поражение двустороннее, системное, ему могут сопутствовать глухота, слабость суставных сумок и связочного аппарата, хрупкость трубчатых костей. Синдром синих склер иногда сочетается с другими аномалиями развития глаза: эмбриотоксоном, кератоконусом, слоистой катарактой, а также с врожденными пороками сердца, волчьей пастью, колобомой и др.

Одна треть офтальмологических больных на западе — это дети, а во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых, при этом многие из них страдают генетически обусловленными заболеваниями. Естественно, что изучение особенностей строения органа зрения у детей и лечение заболеваний глаз и зрительной системы в детском возрасте по праву становится самостоятельной специальностью. Во многих странах существует искусственное разделение детской офтальмологии и ее раздела, посвященного изучению косоглазия. Это исторически сложившееся, но абсолютно необоснованное разделение. Хотя стремление некоторых врачей проявлять интерес к определенным аспектам офтальмологии неизбежно, косоглазие, будучи наиболее распространенным заболеванием глаз для детского возраста и наблюдаясь у многих детей как с патологией органа зрения, так и при системных заболеваниях, потеряет актуальность без вникания в эту проблему именно детских офтальмологов.

Зрительная система новорожденного не похожа на зрительную систему взрослого. Анатомические структуры глаза, обеспечивающие зрительные функции, претерпевают значительные изменения в процессе созревания организма. Полное развитие зрительной системы у здорового ребенка происходит относительно быстро, хотя и с различной скоростью.
Остроту зрения у ребенка с еще неразвитой речью можно проверить различными методами.
1. Оценка поведения: Обычная методика для определения фиксации и наблюдения за поведением ребенка в условиях монокулярного и бинокулярного зрения. Нормальное зрительное развитие происходит следующим образом:
а. устойчивая фиксация появляется в возрасте 6 недель;
б. фиксация и слежение — в возрасте 2-х месяцев;
в. направленный взгляд — в возрасте 4-х месяцев;
г. попытки координации движений глаза и рук — в возрасте года.

Терминология при этих состояниях представляет большие сложности. Такие названия, как истерия, функциональные и психогенные расстройства подчас не воспринимаются родителями и не являются корректным отражением сущности нарушения. Более верно использовать такие термины, как переходное расстройство или снижение зрения стрессовой природы. Существует четкое различие между больными, не сознающими своей неполноценности, и агиравантами, имитирующими снижение зрения.
Описание
• Редко наблюдается у детей младше 6 лет.
• Средний возраст больных 10 лет.
• У девочек расстройство встречается в три раза чаще, чем у мальчиков.
• Часто наблюдается у детей из неблагополучных семей.
• В семье могут иметь место заболевания органа зрения.
• Больные часто мало обеспокоены своим состоянием.
• Зрение, как правило, «снижается» при последующих исследованиях.
• Обычные жалобы:
а. низкое зрение;
б. затуманивание зрения;
в. искажение предметов;
г. редко, но существуют жалобы на сужение поля зрения, «трубчатое» поле зрения.
• Иногда наблюдаются другие функциональные расстройства:
а. спазм аккомодации;
б. головные боли;
в. произвольный нистагм;
г. другие.

Мы надеемся, что эта монография сможет стать руководством к действию для офтальмологов в оказании квалифицированной помощи больным детям и их родителям.

Книга представляет собой квинтэссенцию нашего опыта и, несмотря на сжатый стиль изложения, мы рассчитываем, что она сыграет роль достаточного источника информации.

Поскольку детская офтальмология и учение о косоглазии являются нераздельными дисциплинами, хорошим дополнением к данной книге послужит «Практическая помощь при косоглазии» (A. Vivian, R. Morris. Practical Strabismus Management. Blackwell Science, 1997), способная реально помочь больным косоглазием.

В книгу включены лишь необходимые сведения, при этом для сохранения компактности материала опущены второстепенные ссылки. Более подробный анализ и справочный материал по каждой главе этой книги может быть найден в «Детской офтальмологии» (2nd edn, Blackwell Science, 1997).

Книга написана на одном дыхании (в течение недели) при активной работе в Лондоне и Париже.

Мы выражаем искреннюю благодарность за помощь в выходе в свет этого издания Анжеле Тэнк, Йо Уилби, Анне и Мэтью Тейлор. После 7-летнего обдумывания, Джек Кероук написал свою книгу «В пути» за 3 недели.

Мы не смеем претендовать на сходство с этим безупречным произведением. Однако хочется провести параллель между тем удовольствием, которое испытал Джек Кероук и которое испытали мы при продумывании и написании наших книг. От всей души надеемся, что читатели, приобретшие эту книгу, извлекут из нее не только профессиональную пользу, но и найдут ее интересной.

 

Наиболее часто среди патологических процессов конъюнктивы у детей встречаются ее воспаления— конъюнктивиты. Как следует из данных обращаемости детей в поликлиники и результатов профилактических осмотров в дошкольных учреждениях и школах, на долю конъюнктивитов в структуре детской глазной заболеваемости приходится до 25 % случаев.

Такие виды патологии конъюнктивы, как повреждения, дистрофии, опухоли и некоторые проявления общих болезней, составляют в общей сложности не более 5 % случаев. Причины конъюнктивитов весьма многообразны: токсико-аллергические, бактериальные, вирусные, обменные, посправматические. Конъюнктивиты могут носить эпидемический, но чаще спорадический характер. „Пики" заболеваемости, как правило, связаны с похолоданием и влиянием других неблагоприятных метеорологических факторов, а также с условиями воспитания детей. Чаще они заболевают в осенне-зимний и весенний периоды.

Глаз человека представляет собой (сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой (влаги и стекловидного тела. Оптическая сила задней поверхности роговицы не учитывается, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы.
Приближенно можно сказать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т. е. глаз является центрированной системой. В действительности же оптическая система глаза обладает (многими погрешностями. Так, роговица сферична только в центральной зоне, показатель преломления наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних, неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Помимо того, оптические характеристики в разных глазах существенно различаются, причем определить их трудно. Все это осложняет вычисление оптических констант глаза.

Анамнез. Анамнестические сведения о ребенке и заболевании ею глаз получают главным образом при опросе (родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение. Однако при умелом опросе детей школьного и даже дошкольного возраста можно получить ценные сведения, которые помогут установить правильный диагноз. Например, можно установить характер и локализацию болей в глазу, некоторые особенности расстройств зрения (плохо видит днем или в сумерки, наблюдаются ли дефекты в поле зрения, искажение или двоение предметов), обстоятельства, при которых произошло повреждение глаза и т. д. В некоторых случаях опрос родителей следует проводить в отсутствии ребенка, например, при склонности его к невротическим или истерическим реакциям либо при выяснении особенностей течения (беременности и родов у матери, 10 которых ребенок не должен знать.

Флюоресцентная ангиография глаза — объективный метод исследования сосудов глаза при их контрастировании флюоресцентном. Этот метод применяют для исследования глазного дна при дистрофических и воспалительных процессах в сетчатке и сосудистой оболочке, диабетической ретинопатии, глаукоматозных процессах, гипертонии, а также для исследования радужки и бульбарной конъюнктивы при целом ряде заболеваний.

В качестве контрастного вещества используют 10% раствор натриевой соли флюоресцеина, который вводят в локтевую вену в количестве 3,0—5,0 мл. Раствор готовят перед употреблением. Прежде чем вводить препарат, необходимо определить переносимость его больным, поскольку может развиться аллергическая реакция. С этой целью препарат вводят в область предплечья внутрикожно в той же концентрации в количестве 0,1 мл. До внутривенного введения флюоресцеина делают фоновый, или нулевой, снимок, для контроля за псевдо- и аутофлюоресценцией структур глазного дна. Через 6 -1 с производят серийную фотосъемку глазного дна в течение 20—25 с с интервалом 0,3—2,0 с, затем 5—10 с и для регистрации поздней фазы 15; 30 и 60 с. Для серийной фотосъемки используют различные типы фундускамер.

Но состоянию внутриглазного давления различают компенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную врожденную глаукому. При компенсированной глаукоме внутриглазное давление не превышает 26 мм рт. ст. в начальной стадии и 24 мм рт. ст. в более поздних стадиях заболевания; суточные колебания офтальмотонуса находятся в пределах 5 мм рт. ст.
Некомпенсированная глаукома характеризуется внутриглазным давлением выше 26 мм рт. ст. в начальной стадии заболевания и выше 24 мм рт. ст. в более поздних стадиях; размах «суточных колебаний более 5 мм рт. ст. Признаками некомпенси¬рованной глаукомы являются отек роговицы, застойная инъекция, изменения состояния передних ресничных сосудов в склеролимбальной зоне, свидетельствующие о затруднении тока крови (симптомы кобры, медузы, эмиссария).

Гипотензия глаза, т. е. снижение внутриглазного давления ниже 12—15 мм рт. ст. (тонометрическое давление), возникает при местных процессах и некоторых общих заболеваниях. Причиной развития гипотензии является повышенный отток водянистой влаги из глаза или гипосекреция внутриглазной жидкости. Гипотензия как следствие усиления оттока внутриглазной жидкости возникает при образовании фистулы наружной оболочки глаза после проникающего ранения или операции. Интенсивный отток внутриглазной жидкости происходит через задние пути оттока при отслойке сетчатки и сосудистой оболочки, обусловливая гипотензию при этих состояниях.

Нистагм — синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные «формы патологического нистагма — глазной, или фиксационный, и нейрогенный, или центральный.
Нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также передается по наследству.
Колебательные движения глаз при нистагме обусловлены как центральным, так и периферическим механизмом. Степень участия каждого из них может быть различной. Ведущим фактором в этиологии и патогенезе врожденного нистагма является порок развития аппарата центрального зрения, природа которого еще не вполне ясна. В результате «выпадает» превалирующая функциональная роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляются функции рефлексогенной зоны вокруг центральной ямки сетчатки, обеспечивающей подачу сигналов обратной связи при смещении точки фиксации с фовеального поля. В связи с этим система монокулярной фиксации становится крайне неустойчивой. В таком механизме преобладают периферические факторы, и нистагм подобного рода всегда сопровождается резким снижением зрения. При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который связан прежде всего с нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.