В монографии рассматриваются физические основы и принципы работы оптических приборов для исследования глаза, излагаются методы исследования, анализируются диагностическая ценность приборов и способы повышения их эффективности.

Подробно разбираются проблемы офтальмоскопической техники: полезные увеличения, разрешающая способность, освещенность и безрефлексность изображения глазного дна, даются выводы реальной точности измерения элементов глазного дна.

Разбираются перспективы микроофтальмоскопии, основанной на применении контактных линз в сочетании с увеличенным входным зрачком прибора.

Особое внимание уделяется поляризационным исследованиям глаза.

Книга предназначена для офтальмологов и других специалистов, работа которых связана с применением оптических приборов.

В книге 2 таблицы, 45 рисунков, библиография: 61 наименование.

Руководство предназначается для врачей, приступивших к специализации в области офтальмологии или работающих над усовершенствованием своих знании, и преследует цель облегчить самостоятельную работу с диагностическими приборами и аппаратами, которые используются для объективного исследования структур глаза в клинических условиях.

В книге достаточно детально рассмотрены методики биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии, офтальмоскопии, а также рентгенодиагностики инородных тел и радиоизотопной диагностики опухолей глаза.

Специальное внимание обращено на физическую сущность явлений, наблюдаемых в процессе практического использования перечисленных методик.

При описании аппаратуры авторы стремились обратить внимание читателя не только на правильную подготовку прибора к работе, но и на признаки и причины наиболее часто возникающих в ходе исследования ошибок, которые легко устранить собственными силами.

Принятый в книге порядок изложения материала таков, что в пределах любой главы без овладения предыдущим нельзя усвоить последующее. Это, а также система упражнений (на упрощенных моделях глаза), наличие контрольных вопросов с вариантами правильных и неправильных ответов вносят в книгу элементы программированного обучения.

 

VIII. Бинокулярное зрение

1. Определение понятия бинокулярного зрения. Зрительная функция, заключающаяся в способности сливать изображения от сетчаток обоих глаз в единый кортикальный образ.

2. Три разновидности характера зрения человека. Монокулярное, одновременное, бинокулярное.

3. Сущность бинокулярного зрения. Возможность видеть объем предмета, оценивать положение предмета по отношению к себе (т. е. по ширине, высоте, глубине и телесно, объемно).

 

ИССЛЕДОВАНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

Перед исследованием бинокулярного зрения производят пробу с прикрыванием глаза («ковер-тест»), которая позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Пробу производят следующим образом. Проводящий исследование садится напротив пациента на расстоянии 0,5— 0,6 м от него и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает рукой или непрозрачной заслонкой то правый, то левый глаз пациента. Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть.

Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха — сходящееся, т. е. обратное углу косоглазия. Эти движения глаза называются установочными. Для определения характера косоглазия (скрытое или явное) прикрывают и открывают сначала один, а затем другой глаз.

В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия (гетерофории) при открывании каждого глаза возникает медленное (вергентное) движение только этого глаза.

Собственно исследование бинокулярного зрения включает определение характера зрения (при двух открытых глазах), исследование мышечного равновесия (фории), анизейконии, фузионных резервов, стереоскопического зрения.

Дальнейшая точка ясного зрения характеризует ту или иную рефракцию, поэтому определить рефракцию у данного субъекта это значит узнать, где находится дальнейшая точка его ясного зрения. Мы располагаем для определения рефракции (или, что то же, дальнейшей точки ясного зрения) методами субъективными и объективными.
Субъективные методы.
Метод, основанный на показаниях остроты зрения. Определяют сначала visus больного без коррекции. Затем приставляют к испытуемому глазу сферические стекла (convex и concave) и спрашивают больного, улучшают они его visus или нет. Если стекла convex ухудшают зрение, a concave улучшают, то это говорит скорее за миопию. Если стекла convex улучшают зрение или во всяком случае не ухудшают его, a concave ухудшают зрение или не улучшают, то это дает право предполагать наличие гиперметропии. Наконец, при эмметропии стекла convex ухудшают зрение, a concave не улучшают.
Способ это неудобен тем, что дает много простора для симуляции и аггравации низкого зрения и, кроме того, неприменим в тех случаях, где понижение зрения не связано с рефракцией (атрофия зрительных нервов, глаукома и т. д. и т. п.).
2. Определение рефракции путем редуцирования дальнейшей точки ясного зрения. Проще всего было бы просто измерить расстояние дальнейшей точки ясного зрения от глаза. Если у пациента имеется миопия, при которой дальнейшая точка ясного зрения находится на близком расстоянии от глаза, то сделать это легко. При эмметропии же врачу, чтобы измерить это расстояние, пришлось бы удалиться на бесконечно далекое расстояние, а при гиперметропии еще дальше — по ту сторону бесконечности. Чтобы не ставить себя в такое „неловкое" положение, можно дальнейшую точку ясного зрения искусственно приблизить к глазу (редуцировать). Для этого 'мы приставляем к глазу пациента сильное двояковыпуклое стекло и определяем (измеряем) затем, на каком дальнейшем расстоянии от глаза он ясно различает с этим стеклом показываемый ему предмет. Переводя это на расстояние в диоптрии, мы из полученного числа диоптрий вычитаем силу того стекла, которое было приставлено к глазу, остаток и показывает его рефракцию. Например, со стеклом -4-4,0 D дальнейшая точка ясного зрения пациента находится в 25 см. от глаза, что соответствует миопии в 4,0 D. Для определения рефракции мы рассуждаем так: пациент стал миопомв +4,0D после того, как мы приставили к его глазу стекло в +4,0 D. Стало быть, его рефракция = 4,0 D— 4.0D — 0, т.е. наш пациент — эмметроп. Метод этот на практике не привился. Измерять расстояние и производить вычисления — дело довольно громоздкое. К тому же способ субъективен, все зависит от показаний больного.

 

В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы структурно-топографического анализа (визуализации) сетчатки и головки зрительного нерва (ГЗН). Под визуализацией (imaging - имиджинг) понимают получение и регистрацию прижизненных изображений в цифровом формате. Исследования проводят различными аппаратами, использующими и различные методы измерения. На практике наиболее часто применяют следующие методы и приборы:

1. оптическая когерентная томография - ОКТ (прибор Stratus OCT 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec);

2. сканирующая лазерная поляриметрия - СЛП (прибор GDx VCC фирмы Carl Zeiss Meditec);

3. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия - КСЛО (прибор Heidelberg Retina Tomograph - HRT 2, HRT 3 фирмы Heidelberg Engineering);

4. лазерная биомикроофтальмоскопия (прибор Retinal Thickness Analyzer - RTA фирмы Talia Technology).

 

Основное исследование органа зрения для назначения средств коррекции — это исследование рефракции каждого глаза. Помимо этого, бывает необходимо исследовать остроту зрения, аккомодацию и некоторые функции бинокулярного зрения.

Методы исследования рефракции принято делить на объективные, которые не требуют участия пациента, и субъективные, основанные на исследовании зрения пациента и требующие его активного участия. За исключением подбора очков маленьким детям, обследование пациента всегда начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

К объективным методам исследования относятся скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; к субъективным — определение рефракции методом подбора корригирующих линз. К субъективным методам относятся также исследование астигматизма при помощи линз, исследование бинокулярного зрения и зрения на близком расстоянии, определение соответствия очков глазам пациента.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРАСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Различение глазом окружающих предметов зависит не только от их размеров, но и от количества деталей на единицу площади и их контраста с фоном.

Для оценки этого свойства глаза служит исследование частотно-контрастной характеристики зрения. В его основе лежит предположение, что основным элементом зрительного восприятия является не точка и не линия, а решетка, состоящая из темных и светлых полос.

Воспринимаемая глазом картина разлагается на сумму таких решеток разной пространственной частоты и ориентации, сигналы о них передаются по специальным каналам в головной мозг, где из них восстанавливается видимая картина.

Частотно-контрастная характеристика (ЧКХ) представляет собой кривую зависимости контрастной чувствительности от пространственной частоты предъявляемой решетки. Для ее исследования используют специальные решетки заданной частоты и контрастности на экране монитора ЭВМ.

Трисии 38 лет, у нее наблюдался эндометрит — тяжелое заболевание, при котором ткань, формирующая внутреннюю выстилку матки, разрастается на ее внешнюю сторону и в брюшную полость. Это приводит к тяжелым и болезненным менструациям, болям и кровотечению в середине цикла, а также тошноте и рвоте. Кроме того, во время менструаций у нее наблюдались проявления гипогликемии.
В течение трех лет Трисия принимала гормональные препараты, которые сначала помогали ей достаточно успешно, но в последнее время казались неэффективными или даже ухудшали ее состояние. Ей была имплантирована гормональная спираль для устранения менструаций, но она привела к возникновению болей и была удалена.

Основные задачи занятия. Освоить методы исследования переднего отдела глаза с помощью бокового освещения, комбинированного метода, биомикроскопии; изучить прозрачные среды глаза с помощью осмотра в проходящем свете; исследовать глазное дно методом обратной и прямой офтальмоскопии; овладеть методами исследования внутриглазного давления, передней камеры, размеров глазного яблока.

 

Патология век может носить как врожденный, так и приобретенный характер. В структуре общей глазной патологии на долю заболеваний и аномалий развития век приходится около 10 % случаев.

Диагностика заболеваний век у детей несложна и доступна не только врачу, но и каждому среднему медицинскому работнику, а также родителям. Уже при обычном внешнем осмотре лица ребенка можно обнаружить неодинаковую форму и величину глазной щели, т.е. неполное ее смыкание и недостаточное раскрытие, ограничение в поднятии верхних век, дефекты в области различных отделов век вплоть до их частичного или полного сращения, заворот или выворот ресничных краев век, отсутствие или неправильный рост ресниц, неодинаковую окраску и неровную поверхность кожи век, наличие сосудистых разрастаний или различной формы, величины и цвета опухолевидных образований и др.