Хиазма расположена на основании мозга, кпереди от серого бугра, над областью турецкого седла. Спереди к хиазме подходят зрительные нервы, сзади от нее отходят зрительные тракты. Размеры хиазмы сильно варьируют, как это видно из табл. 1.

При рассеянном склерозе зрительный нерв наиболее часто поражается в переднем отделе орбитальной части — от места входа сосудов до соска — и во внутричерепной части. Здесь изменения встречаются не только чаще, но и резче бывают выражены. Меньше поражаются задний отдел орбитальной части и внутриканальцевая часть зрительного нерва. В переднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения иногда захватывают сплошь всю область от lamina cribrosa до места входа сосудов и здесь резко обрываются. Однако чаще в этом участке бывают разбросаны отдельные бляшки, причем максимальные изменения располагаются в окружности центральных сосудов. В заднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения встречаются реже и выражены слабее. Иногда, при наличии больших изменений кпереди, от места входа сосудов, задний отрезок нерва остается совершенно нормальным. В других случаях в нем встречаются отдельные очажки. По мере приближения нерва к foramen opticum количество бляшек и размеры их уменьшаются. Внутриканальцевая часть всегда является наименее пораженной. Излюбленным местом локализации бляшек является внутричерепная часть зрительного нерва. Здесь склероз начинается поблизости от соединительнотканных прослоек мягкой оболочки и распространяется в глубь нервного ствола, постепенно захватывая всю его центральную часть. Бляшки с внутричерепной части зрительного нерва часто распространяются кзади, где они сливаются с бляшками на хиазме.

В патогенезе риногенных ретробульбарных невритов большое значение имеют анатомические взаимоотношения между костным каналом зрительного нерва и придаточными полостями носа. Эти взаимоотношения выяснены в основном благодаря исследованиям Оноди (Onodi, 1904). Как известно, костный канал зрительного нерва проходит через малое крыло основной кости. Оноди на сагиттальных распилах черепов установил, что в большей части случаев в малом крыле по соседству с костным каналом зрительного нерва находились задние клетки решетчатого лабиринта и в меньшей части случаев — основная пазуха. Во всех случаях стенки задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи составляли медиальную стенку костного канала. В некоторых случаях они кроме того образовывали нижнюю и верхнюю стенки канала. Иногда взаимоотношения между придаточными полостями носа и костным каналом зрительного нерва на обеих сторонах бывают различными; на одной стороне костный канал граничит с задними клетками решетчатого лабиринта, на другой — с основной пазухой.

Зрительный нерв начинается в сетчатке от соска и заканчивается в хиазме. В нем различают четыре отдела: внутриглазной — от соска зрительного нерва до выхода из склеры; орбитальный — от выхода из склеры до орбитального отверстия костного канала; внутриканальцевый — от орбитального до внутричерепного отверстия этого канала; внутричерепной — от места выхода зрительного нерва в полость черепа до хиазмы. Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и составляет у взрослых от 35 до 55 мм. В большинстве случаев между длиной обоих зрительных нервов имеется разница 1—7 мм. Внутричерепной отрезок нерва уплощен и в поперечном сечении имеет форму горизонтального эллипса; в орбитальной и внутриканальцевой части он имеет цилиндрическую форму с диаметром 4—4,5 мм.

Застойные соски, наблюдающиеся при целом ряде заболеваний головного мозга, обусловлены повышением внутричерепного давления. При этом нередко патологический процесс, вызывающий повышение внутричерепного давления, оказывает, кроме того, прямое или косвенное воздействие на тот или иной участок зрительного пути. Те формы застойных сосков, при которых, наряду с воздействием повышенного внутричерепного давления, имеет место еще воздействие основного патологического процесса на зрительный путь, нами выделяются в особую группу, обозначаемую термином осложненные застойные соски.

Среди изменений зрительного нерва, наблюдавшихся в связи с нарушением целости стенки глазного яблока, отек соска занимает особое положение. Имеется значительное количество наблюдений, указывающих на то, что нередко как при проникающих ранениях глаза, так и при перфоративных язвах роговицы развивается отек соска зрительного нерва. В ряде случаев это устанавливается случайно при патологоанатомическом исследовании энуклеированных глаз, иногда же обнаруживается и при офталмоскопическом исследовании. Что касается оценки характера наблюдающихся изменений, то в литературе в этом отношении существуют значительные расхождения.

Пути проникновения туберкулезной инфекции в зрительный нерв весьма разнообразны. Инфекция может быть занесена гематогенным путем, может перейти из туберкулезных очагов, расположенных по соседству, и, наконец, может быть занесена в зрительный нерв по лимфатическим периваскулярным пространствам сосудов сетчатки из очага, расположенного в переднем отрезке глазного яблока. Гематогенное развитие туберкулеза зрительного нерва наблюдается преимущественно при солитарных туберкуломах соска. Переход инфекции на зрительный нерв возможен как из очагов, расположенных по соседству, в тканях глазного яблока, при туберкулезе сетчатки и сосудистой оболочки, так и из очагов, расположенных вне глазного яблока. В этом отношении наибольшее значение имеет переход воспалительного процесса на зрительный нерв при туберкулезных менингитах. Туберкулезный базилярный менингит, как и люэтический, часто локализуется в области хиазмы. Отсюда воспалительный процесс переходит на зрительный нерв в виде периневрита или неврита. Иногда туберкулезный неврит развивается при туберкулезном остеомиэлите костей основания черепа. Из туберкулезных очагов, расположенных в переднем отрезке глазного яблока, наибольшее значение имеет туберкулез цилиарного тела. При этом воспалительный процесс через эпителиальный покров проникает на внутреннюю поверхность цилиарного тела, вызывает перифлебит вен сетчатки и затем по лимфатическим периваскулярным пространствам переходит на сосок зрительного нерва.

Этиология. Общее представление об этиологии ретробульбарного неврита дают работы Лангенбека (Langenbeck) и Цибиса (Cibis). Работа Лангенбека содержит более старые данные, она относится к 1914 г. и основана на обработке 176 случаев из материала Утгофа (табл. 12). Работа Цибиса содержит более новые материалы, относится к 1939 г. и основана на обработке 189 случаев (табл. 13).

Ряд исследований показывает, что при гипертонической болезни могут наблюдаться заболевания хиазмы. Имеющиеся наблюдения пока еще немногочисленны и клиника этих заболеваний хиазмы недостаточно изучена. В работе Кенел, основанной на исследовании 32 больных с заболеваниями сетчатки и зрительных нервов при гипертонической болезни, приведены следующие данные об изменениях зрения. Со стороны глазного дна отмечались множественные кровоизлияния, изменения в области артерио-венозных перекрестов. Кроме более или менее выраженного понижения остроты зрения, было еще отчетливое сужение поля зрения на обоих глазах. Кенел обозначает их как концентрическое сужение. Однако рассмотрение этих полей зрения показывает, что в большинстве случаев эти сужения имеют явно битемпоральный характер. По нашему предложению С. А. Лойтерштейн исследовал поля зрения у 40 больных гипертонической болезнью, находившихся на излечении в терапевтических клиниках ВММА. У всех больных исследованием исключалось заболевание почек. Кроме гипертонической болезни, не было найдено других этиологических факторов, которые могли бы объяснить заболевание хиазмы, в частности не было изменений со стороны турецкого седла. Лойтерштейн обнаружил битемпоральное сужение поля зрения у 17 больных. У 11 из них сужение границ с височной стороны было значительным и составляло (при исследовании белой меткой в 5 мм) от 20 до 50°. У остальных больных битемпоральное сужение было менее выраженным. В одном случае были отмечены битемпоральные центральные скотомы. Большую частоту сужения височных половин поля зрения при гипертонической болезни в последнее время отмечает также В. Л. Тагамлик.

Заболевания зрительного пути в одинаковой мере относятся как к области офталмологии, так и к области невропатологии. Если, с одной стороны, зрительный путь является неотъемлемой частью зрительного анализатора, то, наряду с этим, он является также и частью головного мозга. Патология зрительного пути в практической деятельности интересует нас не только потому, что в той или иной степени приводит к нарушению функций глаза. Эти заболевания очень часто привлекают внимание врача как один из симптомов более сложного поражения центральной нервной системы. В связи с этим перед нами встает один вопрос, совершенно не свойственный другим областям офталмологии, но неразрывно связанный с любым разделом невропатологии, это — вопрос о топической диагностике. Топическая диагностика устанавливает локализацию патологического процесса на протяжении зрительного пути. Она часто насущно необходима как для выяснения заболевания, так и для решения ряда вопросов, связанных с лечением и прогнозом.

Зрительные тракты начинаются у задней поверхности хиазмы и заканчиваются у наружных коленчатых тел и подушки зрительных бугров. Общая длина их составляет в среднем 4—5 см. У самой хиазмы оба зрительных тракта образуют острый угол, величина которого варьирует в зависимости от положения хиазмы. От хиазмы зрительные тракты идут кверху и кзади, постепенно удаляясь друг от друга. На этом пути они вначале огибают с обеих сторон серый бугор и затем проходят по нижней поверхности ножек мозга. Только в небольшой своей части в переднем отделе зрительные тракты лежат свободно на основании мозга. Дальше кзади они прикрыты височной долей. В задней половине зрительных трактов на нижней их поверхности имеется продольная борозда, которая постепенно становится более глубокой. Эта борозда делит зрительные тракты на два неравномерных корешка — медиальный и латеральный. Более толстый наружный корешок направляется к наружному коленчатому телу, более тонкий внутренний корешок идет к подушке зрительного бугра.

Наружное коленчатое тело представляет собою небольшое продолговатое возвышение на задне-нижнем конце зрительного бугра сбоку от pulvinar. У ганглиозных клеток наружного коленчатого тела заканчиваются волокна зрительного тракта и от них же берут начало волокна пучка Грациоле. Таким образом, здесь заканчивается периферический неврон и берет начало центральный неврон зрительного пути.