Паралитическое косоглазие — это постоянное отклонение одного из глаз от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации, возникающее из-за паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц
Такое косоглазие возможно при врожденных (центральных или периферических) или приобретенных (центральных или периферических) параличах глазодвигательных мышц, обусловленных мышечными или нервными нарушениями (врожденная патология, черепно-мозговые травмы, травмы глазницы, нейроинфекции, последствия нейрохирургических операций, опухоли и сосудистые заболевания и др.).

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно. поскольку при постоянной окклюзии острота зрения, лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. При попеременном выключении на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Посте закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют.
Однако если после проведения прямой окклюзии в течение 1—2 мес острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем прямая окклюзия уже не приведет к успеху и ее целесообразно прекратить.

Содружественное косоглазие — это преимущественно детская патология. Оно возникает обычно в 2—3 года у 2—3% детей. Это косметический и функциональный недостаток, влияющий на развитие ребенка, ограничивающий его возможности и повышающий опасность травматизма.
Важным признаком содружественного косоглазия является сохранение полного объема движений глазных яблок во всех направлениях. Нормой подвижности глаза кнаружи (абдукция) является доведение наружной границы лимба до наружной спайки век. Норма подвижности кнутри (аддукция) определяется по доведению границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками у внутреннего угла глаза. При содружественном косоглазии, как правило, подвижность глаза увеличена из-за гиперфункции одной из глазодвигательных мышц, реже бывает небольшое ограничение подвижности глаза, и никогда не встречается полное отсутствие подвижности глаза в каком-либо направлении, характерное для паралитического косоглазия.

Отсутствие у пациента бинокулярного зрения при двух открытых глазах может внешне проявляться косоглазием. Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — это отклонение зрительной оси (линии) одного глаза от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации.
Косоглазие может быть явным, мнимым или скрытым.
Явное косоглазие можно определить способом, предложенным Гирбергом (рис. 94). Способ Гиршбер- позволяет выявить отклонение от глаза от совместной с другим лазом точки зрительной фиксации ориентировочно определить угол, т.е. величину его отклонения, которая обозначается термином «девиация» и выражается в градусах. Обследуемого просят смотреть двумя глазами на светящийся фонарик или зеркало офтальмоскопа.

Для каждой специальности существуют собственные травматические факторы, обусловливающие повреждения глаз. У металлистов, токарей, кузнецов повреждения вызываются отлетающими частицами металла, концами инструментов, горячим металлом. У строителей нередки ожоги известью. В химической промышленности бывают ожоги кислотами, щелочами. В электрической промышленности приходится иметь дело с влиянием сильного света. Следует отметить, что повреждения глаз наиболее часто встречаются у рабочих металлургической промышленности. Чаще всего повреждается роговица, главным образом у металлистов, токарей, каменщиков.
Осколки металла, влетающие в глаз с большой силой, могут проникнуть внутрь глаза и вызвать тяжелые повреждения его оболочек.

Военный травматизм глаз достигает 1,5%. Довольно частое поражение глаз обусловлено современными методами ведения войны (минометы, гранаты, авиабомбы и т.д.). Наиболее часто встречаются множественные ранения минометными осколками. Однако в результате правильной организации глазной помощи и применения всех новейших методов лечения в ряды Красной Армии было возвращено около 73% раненных в глаза. Опыт Великой Отечественной войны заставил пересмотреть представления о раневых процессах в глазу, о первичной обработке проникающих ранений глазного яблока, о сроках пластических операций. Сроки от момента ранения до выполнения пластической операции можно сократить от 1 года до 2—3 мес. Большие успехи достигнуты в глазном и особенно орбитальном протезировании.

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций. В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.
В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Медикаментозное лечение прободных ранений глаза проводят с учетом травматических изменений, а также осложнений, нередко развивающихся после проникающих ранений глазного яблока. Одним из самых тяжелых осложнений, часто приводящим не только к потере функций глаза, но и к его гибели, остается развитие внутриглазной раневой инфекции
При прободных ранениях терапевтические мероприятия должны быть направлены как на ликвидацию воспалительного процесса, так и на снятие болевого синдрома. С этой целью применяют новокаиновую блокаду как метод рефлекторной терапии.
Важным моментом в заживлении проникающей раны роговицы является снятие отека роговицы гипертоническими агентами.
Проникающие ранения глаза могут осложниться травматическим иридоциклитом. Для лечения иридоциклита применяют кортикостероиды Однако существуют разные мнения о сроках их назначения, особенно при местном применении, дозах, способах введения. Местное применение кортизона возможно с 7-10-го дня после травмы, поскольку известно отрицательное влияние кортикостероидов на процессы регенерации. В последнее время кортикостероиды начата назначать и в более ранние сроки, даже с 1-го дня после травмы.

Травму глазного яблока можно разделить на тупую непроникающую и проникающую. Тупая травма может произойти от удара тупым предметом (кулаком, палкой и т. д.).
Тупая травма глаза проявляется кровоизлиянием под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема), в стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку.
Выраженность кровоизлияния различна — от еле заметной красной полоски на дне передней камеры до заполнения кровью всей передней камеры и полости стекловидного тела. При гифеме кровоизлияния происходят из сосудов радужки, а при гемофтальме — также из сосудов сетчатки и сосудистой оболочки. Наряду с гифемой нередко можно отметить надрывы зрачкового края радужки, придающие зрачку неправильную форму. При большой силе удара часть радужки может оторваться от корнеосклеральной границы (iridodialis). Наконец, вся радужка может оторваться и в вше комочка упасть на дно передней камеры.

Травмы глазницы мирного времени делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др. В зависимости от механизма возникновения различают травмы, возникающие при падении, ударе тупым или острым предметом, а также огнестрельные ранения. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно возможны контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Травмы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.
В зависимости от тяжести переломов глазницы их симптомы различны: боли, затуманивание зрения в результате шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может оставаться долго. При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема, которая обусловливает крепитацию при пальпации.

Патогенез возрастных катаракт многофакторный, он изучен не полностью. С возрастом увеличиваются масса и толщина хрусталика и уменьшается его аккомодационной сила Ядро хрусталика подвергается компрессии новыми слоями кортикальных волокон, формирующихся концентрично, и становится тверже (склероз ядра). Кристаллины меняют ХИМИЧЕСКУЮ модификацию, увеличивается количество высокомолекулярных протеинов. В результате скопления протеинов происходят резкое колебание рефракционного индекса хрусталика, рассеивание солнечных лучей. Его прозрачность уменьшается. Химически измененные белки ядра хрусталика постепенно прокрашиваются. С возрастом хрусталик принимает оттенки от желтого до коричневого. Другие изменения в хрусталике с возрастом заключаются в уменьшении глютатиона и калия, увеличении концентрации натрия.

Кортикостероиды при длительном применении могут быть причиной развития задней субкапсулярной катаракты. Формирование катаракты зависит от дозы, продолжительности лечения и индивидуальной чувствительности к кортикостероидам. Местное применение кортикостероидов при продолжительном лечении глазных дерматитов
также может привести к катаракте. Некоторые стероидные задние субкапсулярные катаракты у детей могут претерпевать обратное развитие при отмене препарата.
Фенотиазины — большая группа психотропных медикаментов, при применении которых в эпителии центральной зоны хрусталика откладывается пигмент. Помутнение чаще происходит при применении хлорпромазина и тиоридазина. Возникающее помутнение мало влияет на остроту зрения.
Миотики. Антихолинэстеразные препараты, такие, как эхотиофат йодид (фосфолин), демекарий бромид (тосмилен) и пилокарпина гидрохлорид, могут вызывать катаракту. Катаракта формируется у 20% больных после 55 мес применения пилокарпина и у 60% больных после применения фосфолина. Помутнение хрусталика становится результатом появления маленьких вакуолей за его передней капсулой. Эти вакуоли лучше выявляются в проходящем свете. Катаракта обычно развивается у пожилых больных, которые применяют антихолинэстеразные препараты местно.