Лечение свежих спазмов аккомодации. Поскольку возникновение свежих спазмов аккомодации обычно связано с наличием вегетососудистой дистонии с относительным превалированием активности парасимпатической иннервации, последующим спазмом аккомодативной, аддукторных и абдукторных мышц глаз, с разнообразными другими изменениями в организме, а также неблагоприятными воздействиями внешней среды, их лечение должно быть комплексным.
Критерием излечения ранней псевдомиопии является получение устойчивой остроты зрения, равной 1,0, без коррекции и восстановление показателей аккомодации и конвергенции до возрастных норм.
Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2? основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком рас-стоянии: sph + 3,0 Д Рг 2? основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки
у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sрh + 0,5 ? вверху и sрh +3,0 ? внизу.
4. Медикаментозное лечение. При свежих спазмах аккомодации назначают 1% раствор эфедрина детям до 10 лет и 2% раствор — после 10 лет. Эфедрин стимулирует аккомодацию вдаль. Так как аккомодация вдаль и аккомодация вблизи имеют реципрокную взаимозависимость, то возбуждение аккомодации вдаль возможно лишь при релаксации аккомодации вблизь. Следовательно, врач должен учитывать, что эфедрин может оказать воздействие лишь при таком спазме аккомодации, когда спазмированная мышца Мюллера не находится в состоянии повышенной ригидности (как это бывает при старых спазмах).
При свежих спазмах эфедрин повышает остроту зрения обычно на 1—3 дня. Контрольные исследования показали и нормализацию эргографических кривых.
В дальнейшем надо применять мезатон (1 % раствор по 1 капле утром) и амизил (0,25% раствор по 1 капле на ночь) в течение длительного периода времени даже при сохранении остроты зрения 1,0.
5. Порядок лечения свежих спазмов аккомодации следующий: микрозатуманивание вдаль проводит в глазном кабинете врач или обученная медсестра, а микрозатуманивание для близкого расстояния сам пациент в домашних условиях. При этом родителям школьника предлагают следующую программу тренировочного лечения: утренняя зарядка, водная процедура, перед уходом в школу — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7—8 мин, контроль за постоянным ношением лечебных очков для дали. Во время занятий в школе — максимальное отдаление текста от глаз при прямой посадке во время чтения и письма. После возвращения из школы — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния по 7—8 мин, через каждые 3 ч.
6. Общая санация организма. Выявление причин ослабления цилиарной мышцы, приводящих к спазму аккомодации (интоксикации, остаточные явления после инфекционных и других заболеваний).

Измерение и лечебная тренировка резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940). Резерв аккомодации (РА) измеряют монокулярно. Перед глазом (астигматизм и миопию, в том числе ложную, корригируют полностью до эмметропии) ставят вогнутую линзу силой в 0,5—1,0 Д. При этом у исследуемого несколько снижается острота зрения, но небольшое напряжение аккомодации вновь усиливает рефракцию. Система «глаз + стекло» становится эмметропической, и острота зрения за 2—3 с восстанавливается (второй глаз закрывают белым щитком, конвергенция исследуемого глаза выключена). В норме РА составит от 2/3 до полного объема аккомодации в зависимости от возраста (ролный объем аккомодации в 10 лет — до 16—20 Д, в 15 лет - 13—15 Д, в 20 лет - 8—10 Д).
Для определения устойчивости аккомодации наиболее сильную, отрицательную линзу, при которой достигнута максимальная острота зрения, оставляют перед глазом на 3—5 мин. При достаточной устойчивости аккомодации острота зрения не изменится.
На рис. 25 на оси абсцисс отложено время в минутах, на оси ординат — острота зрения. При устойчивости аккомодации линия горизонтальная, при неустойчивости — кривая, которая падает наклонно.
Тренировку аккомодации производят монокулярно ежедневно в течение 15 мин (по 7—8 мин для каждого глаза). Находят наиболее сильную линзу, какую глаз может преодолеть. После этого приступают к тренировке цилиарной мышцы, приставляя все более сильные отрицательные линзы. Когда с помощью линзы острота зрения повысится до 1,0, линзу снимают и сразу же вновь ставят перед глазом. Острота зрения будет ниже, но время восстановления до 1,0 будет меньше. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока время восстановления остроты зрения до 1,0 не станет близким к нулю. Только после этого можно использовать более сильные линзы, чтобы в конце курса лечения достичь возрастной нормы РА.

Предмет математического моделирования патогенеза начальной близорукости на основе рефракционной биомеханики глаз. В настоящее время математическое моделирование занимает все большее место в биологических и медицинских исследованиях. Математические модели биологических объектов и процессов можно классифицировать по выделенным Н. В. Тимофеевым-Ресовским (1975) уровням организации живой природы: молекулярно-генетический, онтогенетический, популяционно-видовой, биосферный. В то же время необходимо расширять исследования на онтогенетическом уровне, создать более детальные модели на уровне организма — моделирование функционирования различных систем органов, а также отдельных органов и тканей (А. А. Ляпунов, Г. П. Багриновская, 1975). Математические модели этого уровня ближе всего к медицинским задачам. Одним из основных источников математических моделей в биофизике органов и организма остается механика. В связи с этим для прогресса в создании математических моделей функционирования органов необходимо ускоренное развитие биомеханики, основателем ряда разделов которой являлся еще Леонардо да Винчи. Биомеханику определяют, как раздел биофизики, изучающий механические свойства живых тканей и органов, а также механические явления, происходящие в них в процессе жизнедеятельности.
В ряде случаев чисто биомеханический подход не раскрывает полностью сущности исследуемых явлений, поэтому современная математическая модель функционирования (или нарушения функционирования) какого-либо органа должна, во-первых, основываться на «кибернетической биомеханике», во-вторых, учитывать данные о структуре живых тканей на молекулярном уровне.
В офтальмологии недостаточно развит тот уровень моделирования, который связан с биомеханикой глаза. Рассматриваемые ниже модели относятся к рефракционной биомеханике глаза. Термин «рефракционная биомеханика» впервые нами предложен в 1974 г. Систематические работы по рефракционной биомеханике в офтальмологической литературе до 1973 г. практически отсутствовали.
Под рефракционной биомеханикой следует понимать раздел биомеханики глаза, который изучает процессы, приводящие к изменениям рефракции или сопровождающие эти изменения. Изучение этих процессов необходимо для углубления наших знаний о происхождении видов рефракции, в частности близорукости.

При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
1. Причине, приведшей к травме глаза.
2. Виде и характере травмы.
3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
8. Общесоматическом статусе обследуемого.
9. Психологических особенностях личности.
10. Возрасте больного.
11. Профессии и стаже работы в ней.
12. Уровне образования.
13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
15 Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
16. Личностной установке на труд.

Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах Российской Федерации проводится в мирное и военное время в целях:
— определения категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе;
— контроля за организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической и профилактической работы в военно- медицинских учреждениях, воинских частях (на кораблях), в которых проводится медицинское обследование, лечения и освидетельствования военнослужащих, а также обследования и лечения граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу;
— выявления среди военнослужащих и военнообязанных лиц, негодных по состоянию здоровья к военной службе, ограниченно годных, а также нуждающихся в лечении или отпуске по болезни;
— определения причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, а также граждан, проходивших военную службу или сборы, с условиями прохождения военной службы;
— определения годности к службе (а для членов семей военнослужащих— к проживанию) в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных и других местностях с неблагоприятными климатическими условиями (в том числе с жарким климатом).

К настоящему времени в клинической офтальмологии сформировалось новое направление, предполагающее лечебное применение мягких контактных линз (МКЛ). Этот метод лечения привлекает офтальмологов возможностью использовать линзы в качестве биологической повязки, проницаемой для кислорода, инертной и эластичной, не нарушающей зрительные функции; новой лекарственной формы, пролонгирующей действие медикаментов и способствующей созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов. Эти свойства МКЛ определили их применение при повреждениях глаз с целью купирования роговичного синдрома, герметизации ран, профилактики инфекционных осложнений, ускорения регенеративных процессов, улучшения зрительных функций и восстановления трудоспособности.
В 1961 г. О. Wichterle и D. Lim синтезировали материал нового типа— гидрогель. Он был получен сополимеризацией 2-оксиэтилмета-крилата с диметакрилатом этиленгликоля. Это достижение послужило ступенью нового этапа в развитии контактной коррекции: линзы стали подразделяться на жесткие и мягкие. В последующие годы появились новые материалы для изготовления МКЛ, что создало предпосылки для разделения МКЛ на группы.

Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы. Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании— по характеру ветвления. Кроме того, они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. В затруднительных случаях используются данные флюоресцентной ангиографии сосудов роговицы. При выраженной васкуляризации в интересах предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой (рис. 140) как для уменьшения кровотечения во время возможной операции, так и для предотвращения или уменьшения возможной в последующем васкуляризации трансплантата и развития реакции несовместимости При этом надо избегать лазеркоагуляции венул бельма, которая может привести к внутристро-мальному кровоизлиянию. С целью ослабления раздражения глаза, вызываемого коагуляцией, рекомендуется проводить ее в несколько этапов (по квадрантам).

Несомненно, что наибольшие успехи лазерной медицины как в исследовательской, так и в практической областях имеют место в клинической офтальмологии. Первые медико-биологические исследования действия лазерного излучения и успешное использование его в лечебных целях осуществили именно офтальмологи. Это было выполнено в начале 60-х годов на пионере оптических квантовых генераторов— твердотельном лазере на рубине. С тех пор и до настоящего времени практически все вновь создаваемые лазеры являются предметом пристального научного интереса офтальмологов — исследователей и клиницистов. Открыто и изучено множество биологических эффектов действия лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методы. В клинической офтальмологии нашли практическое применение лазеры от короткого ультрафиолета (УФ) до дальней инфракрасной (ИК) области спектра практически во всем освоенном временном интервале — от фемтосекундных импульсов до непрерывного излучения. В таких странах, как США, Франция, Англия, Россия, Италия, Япония, занимающих передовые позиции в лазерной офтальмологии, удельный вес лазерных хирургических операций, выполняемых как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения чрезвычайно высок и достигает 90-95 % при некоторых видах патологии.
В первоначальный период развития лазерной техники она преимущественно использовалась для фиксации внутриглазных оболочек, однако результатом бурного развития лазерных технологий в последующие десятилетия стало внедрение лазерных методов лечения практически во все разделы офтальмологии и ее выделение в качестве самостоятельного направления офтальмологической науки и практики. Как было показано в ряде работ, определенные задачи оказалось возможным решать с помощь лазеров и при последствиях бытовых и боевых повреждений органа зрения. Целью настоящей главы является ознакомление читателя с возможностями современных лазерных технологий в лечении таких состояний.

Контактные линзы (КЛ) широко применяются в офтальмологической практике для коррекции аномалий рефракции и с лечебной целью. При тщательном отборе пациентов, грамотном подборе КЛ, строгом соблюдении правил пользования линзами и уходе за ними риск применения КЛ минимальный.
Настоящая инструкция составлена на основе опыта работы научно- исследовательского отделения контактной коррекции зрения НИЛ «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» кафедры офтальмологии ВМедА.

При изготовлении лакопротезов нами учитывались данные, полученные в эксперименте на модели работы лакопротеза.
Все три полимерных материала; полиэтилен, полихлорвинил и сивилен — обладают сходными свойствами для продвижения по ним жидкости. Однако они различны по качеству. Полиэтилен не эластичен и плохо формуется. Полихлорвинил более эластичен и лучше формуется, но он имеет беловатый цвет, что не выгодно в косметическом отношении. Этот недостаток полихлорвинила устранялся нами частично путем окраски полихлорвиниловых лакопротезов в розоватый цвет. Окраска производилась с помощью 0,2 % спиртового раствора «органического красного» красителя.
Наилучшими качествами для лакопротеза обладает сивилен. Он бесцветен и прозрачен, что делает его незаметным в слезном озере. Кроме того, он эластичнее полихлорвинила и хорошо формуется.

ПХО изолированных повреждений верхнего слезного канальца отличается от обработки ранений нижнего канальца главным образом за счет исключения вспомогательных приемов, травмирующих интактный нижний слезный каналец и слезный мешок. Это связано с меньшей функциональной активностью верхнего канальца в акте слезоотведения. Учитывая это обстоятельство, ПХО в рассматриваемых случаях ограничивается ушиванием верхнего канальца «конец в конец» на тонкой силиконовой или полиэтиленовой трубочке, введенной в разорванный
каналец через верхнюю слезную точку, его наружный и внутренний отрезки до слезного мешка. Если же медиальный отрезок канальца в ране обнаружить не удалось, целесообразно ограничиться «активизацией» НЕружного отрезка канальца из раны и затем ушить разрыв века, не накладывая швов на заднее ребро его свободного края.
В целом тактика и объем ПХО повреждений верхнего слезного канальца сходны с обработкой ранений нижнего канальца в наружных 2/3.

Опущение верхнего века возникает вследствие отсутствия или ослабления действия мышцы, поднимающей его.
Птоз может быть врожденным (недоразвитие мышцы), паралитическим, травматическим, после воспалительных процессов в орбите и веках (абсцесс и др.). По степени выраженности опущения верхнего века птоз разделяют на полный (область зрачка прикрыта полностью) и частичный. Помимо косметических недостатков, наблюдаемых даже при небольшом опущении верхнего века и побуждающих взрослых больных просить об оперативном вмешательстве для устранения птоза, более серьезное значение имеет опасность быстрого развития амблиопии и косоглазия при полном птозе в детском возрасте.
К выполнению операции против птоза имеются ограничения. Она не показана в случаях наличия нейропаралитического кератита и бинокулярной диплопии. Ее следует производить с большой осторожностью и, как правило, в расчете на частичный эффект при резком укорочении верхнего века (из-за проведенных ранее операций против птоза, закончившихся неудачей) и при имеющемся уже примыкании глазной щели, а также при отсутствии или ослаблении действия верхней прямой мышцы. Так, при полном двухстороннем паралитичском птозе, сочетающемся с полным параличом верхних прямых мышц на почве миастении, оперативное вмешательство может иметь целью лишь частичное поднятие века «для приоткрытия» зрачка (на одном или обоих глазах в зависимости от наличия или отсутствия диплопии).