Предмет математического моделирования патогенеза начальной близорукости на основе рефракционной биомеханики глаз. В настоящее время математическое моделирование занимает все большее место в биологических и медицинских исследованиях. Математические модели биологических объектов и процессов можно классифицировать по выделенным Н. В. Тимофеевым-Ресовским (1975) уровням организации живой природы: молекулярно-генетический, онтогенетический, популяционно-видовой, биосферный. В то же время необходимо расширять исследования на онтогенетическом уровне, создать более детальные модели на уровне организма — моделирование функционирования различных систем органов, а также отдельных органов и тканей (А. А. Ляпунов, Г. П. Багриновская, 1975). Математические модели этого уровня ближе всего к медицинским задачам. Одним из основных источников математических моделей в биофизике органов и организма остается механика. В связи с этим для прогресса в создании математических моделей функционирования органов необходимо ускоренное развитие биомеханики, основателем ряда разделов которой являлся еще Леонардо да Винчи. Биомеханику определяют, как раздел биофизики, изучающий механические свойства живых тканей и органов, а также механические явления, происходящие в них в процессе жизнедеятельности.
В ряде случаев чисто биомеханический подход не раскрывает полностью сущности исследуемых явлений, поэтому современная математическая модель функционирования (или нарушения функционирования) какого-либо органа должна, во-первых, основываться на «кибернетической биомеханике», во-вторых, учитывать данные о структуре живых тканей на молекулярном уровне.
В офтальмологии недостаточно развит тот уровень моделирования, который связан с биомеханикой глаза. Рассматриваемые ниже модели относятся к рефракционной биомеханике глаза. Термин «рефракционная биомеханика» впервые нами предложен в 1974 г. Систематические работы по рефракционной биомеханике в офтальмологической литературе до 1973 г. практически отсутствовали.
Под рефракционной биомеханикой следует понимать раздел биомеханики глаза, который изучает процессы, приводящие к изменениям рефракции или сопровождающие эти изменения. Изучение этих процессов необходимо для углубления наших знаний о происхождении видов рефракции, в частности близорукости.

При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
1. Причине, приведшей к травме глаза.
2. Виде и характере травмы.
3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
8. Общесоматическом статусе обследуемого.
9. Психологических особенностях личности.
10. Возрасте больного.
11. Профессии и стаже работы в ней.
12. Уровне образования.
13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
15 Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
16. Личностной установке на труд.

Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах Российской Федерации проводится в мирное и военное время в целях:
— определения категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе;
— контроля за организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической и профилактической работы в военно- медицинских учреждениях, воинских частях (на кораблях), в которых проводится медицинское обследование, лечения и освидетельствования военнослужащих, а также обследования и лечения граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу;
— выявления среди военнослужащих и военнообязанных лиц, негодных по состоянию здоровья к военной службе, ограниченно годных, а также нуждающихся в лечении или отпуске по болезни;
— определения причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, а также граждан, проходивших военную службу или сборы, с условиями прохождения военной службы;
— определения годности к службе (а для членов семей военнослужащих— к проживанию) в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных и других местностях с неблагоприятными климатическими условиями (в том числе с жарким климатом).

К настоящему времени в клинической офтальмологии сформировалось новое направление, предполагающее лечебное применение мягких контактных линз (МКЛ). Этот метод лечения привлекает офтальмологов возможностью использовать линзы в качестве биологической повязки, проницаемой для кислорода, инертной и эластичной, не нарушающей зрительные функции; новой лекарственной формы, пролонгирующей действие медикаментов и способствующей созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов. Эти свойства МКЛ определили их применение при повреждениях глаз с целью купирования роговичного синдрома, герметизации ран, профилактики инфекционных осложнений, ускорения регенеративных процессов, улучшения зрительных функций и восстановления трудоспособности.
В 1961 г. О. Wichterle и D. Lim синтезировали материал нового типа— гидрогель. Он был получен сополимеризацией 2-оксиэтилмета-крилата с диметакрилатом этиленгликоля. Это достижение послужило ступенью нового этапа в развитии контактной коррекции: линзы стали подразделяться на жесткие и мягкие. В последующие годы появились новые материалы для изготовления МКЛ, что создало предпосылки для разделения МКЛ на группы.

Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы. Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании— по характеру ветвления. Кроме того, они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. В затруднительных случаях используются данные флюоресцентной ангиографии сосудов роговицы. При выраженной васкуляризации в интересах предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой (рис. 140) как для уменьшения кровотечения во время возможной операции, так и для предотвращения или уменьшения возможной в последующем васкуляризации трансплантата и развития реакции несовместимости При этом надо избегать лазеркоагуляции венул бельма, которая может привести к внутристро-мальному кровоизлиянию. С целью ослабления раздражения глаза, вызываемого коагуляцией, рекомендуется проводить ее в несколько этапов (по квадрантам).

Несомненно, что наибольшие успехи лазерной медицины как в исследовательской, так и в практической областях имеют место в клинической офтальмологии. Первые медико-биологические исследования действия лазерного излучения и успешное использование его в лечебных целях осуществили именно офтальмологи. Это было выполнено в начале 60-х годов на пионере оптических квантовых генераторов— твердотельном лазере на рубине. С тех пор и до настоящего времени практически все вновь создаваемые лазеры являются предметом пристального научного интереса офтальмологов — исследователей и клиницистов. Открыто и изучено множество биологических эффектов действия лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методы. В клинической офтальмологии нашли практическое применение лазеры от короткого ультрафиолета (УФ) до дальней инфракрасной (ИК) области спектра практически во всем освоенном временном интервале — от фемтосекундных импульсов до непрерывного излучения. В таких странах, как США, Франция, Англия, Россия, Италия, Япония, занимающих передовые позиции в лазерной офтальмологии, удельный вес лазерных хирургических операций, выполняемых как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения чрезвычайно высок и достигает 90-95 % при некоторых видах патологии.
В первоначальный период развития лазерной техники она преимущественно использовалась для фиксации внутриглазных оболочек, однако результатом бурного развития лазерных технологий в последующие десятилетия стало внедрение лазерных методов лечения практически во все разделы офтальмологии и ее выделение в качестве самостоятельного направления офтальмологической науки и практики. Как было показано в ряде работ, определенные задачи оказалось возможным решать с помощь лазеров и при последствиях бытовых и боевых повреждений органа зрения. Целью настоящей главы является ознакомление читателя с возможностями современных лазерных технологий в лечении таких состояний.

Контактные линзы (КЛ) широко применяются в офтальмологической практике для коррекции аномалий рефракции и с лечебной целью. При тщательном отборе пациентов, грамотном подборе КЛ, строгом соблюдении правил пользования линзами и уходе за ними риск применения КЛ минимальный.
Настоящая инструкция составлена на основе опыта работы научно- исследовательского отделения контактной коррекции зрения НИЛ «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» кафедры офтальмологии ВМедА.

При изготовлении лакопротезов нами учитывались данные, полученные в эксперименте на модели работы лакопротеза.
Все три полимерных материала; полиэтилен, полихлорвинил и сивилен — обладают сходными свойствами для продвижения по ним жидкости. Однако они различны по качеству. Полиэтилен не эластичен и плохо формуется. Полихлорвинил более эластичен и лучше формуется, но он имеет беловатый цвет, что не выгодно в косметическом отношении. Этот недостаток полихлорвинила устранялся нами частично путем окраски полихлорвиниловых лакопротезов в розоватый цвет. Окраска производилась с помощью 0,2 % спиртового раствора «органического красного» красителя.
Наилучшими качествами для лакопротеза обладает сивилен. Он бесцветен и прозрачен, что делает его незаметным в слезном озере. Кроме того, он эластичнее полихлорвинила и хорошо формуется.

ПХО изолированных повреждений верхнего слезного канальца отличается от обработки ранений нижнего канальца главным образом за счет исключения вспомогательных приемов, травмирующих интактный нижний слезный каналец и слезный мешок. Это связано с меньшей функциональной активностью верхнего канальца в акте слезоотведения. Учитывая это обстоятельство, ПХО в рассматриваемых случаях ограничивается ушиванием верхнего канальца «конец в конец» на тонкой силиконовой или полиэтиленовой трубочке, введенной в разорванный
каналец через верхнюю слезную точку, его наружный и внутренний отрезки до слезного мешка. Если же медиальный отрезок канальца в ране обнаружить не удалось, целесообразно ограничиться «активизацией» НЕружного отрезка канальца из раны и затем ушить разрыв века, не накладывая швов на заднее ребро его свободного края.
В целом тактика и объем ПХО повреждений верхнего слезного канальца сходны с обработкой ранений нижнего канальца в наружных 2/3.

Опущение верхнего века возникает вследствие отсутствия или ослабления действия мышцы, поднимающей его.
Птоз может быть врожденным (недоразвитие мышцы), паралитическим, травматическим, после воспалительных процессов в орбите и веках (абсцесс и др.). По степени выраженности опущения верхнего века птоз разделяют на полный (область зрачка прикрыта полностью) и частичный. Помимо косметических недостатков, наблюдаемых даже при небольшом опущении верхнего века и побуждающих взрослых больных просить об оперативном вмешательстве для устранения птоза, более серьезное значение имеет опасность быстрого развития амблиопии и косоглазия при полном птозе в детском возрасте.
К выполнению операции против птоза имеются ограничения. Она не показана в случаях наличия нейропаралитического кератита и бинокулярной диплопии. Ее следует производить с большой осторожностью и, как правило, в расчете на частичный эффект при резком укорочении верхнего века (из-за проведенных ранее операций против птоза, закончившихся неудачей) и при имеющемся уже примыкании глазной щели, а также при отсутствии или ослаблении действия верхней прямой мышцы. Так, при полном двухстороннем паралитичском птозе, сочетающемся с полным параличом верхних прямых мышц на почве миастении, оперативное вмешательство может иметь целью лишь частичное поднятие века «для приоткрытия» зрачка (на одном или обоих глазах в зависимости от наличия или отсутствия диплопии).

На определенных этапах операции для снятия мембран целесообразно одновременно использовать витреофаг и микрокрючок. По мере освобождения сетчатки производят дополнительное введение ПФОС, достигая за счет этого расправления и прилегания новых участков сетчатки. Присутствие тяжелой жидкости в витреальной полости позволяет выявить субретинальные тяжи, оставшиеся фиксированные складки.
Субретинальная пролиферация (3-й тип по классификации 1991 г.) встречается не так часто по сравнению с преретинальной. Проявления ее на периферии глазного дна чаще всего удается компенсировать пломбажными вдавлениями. В центре тяжи под сетчаткой выглядят обычно в виде круговой удавки. В присутствии ПФОС субретинальные тяжи с обтягивающей их сетчаткой напоминают бельевую веревку. Для устранения такого вида тракций достаточно выполнить с помощью интравитреальных ножниц 2—3 насечки по всей длине тяжа непосредственно через сетчатку. При правильной технике исполнения -под действием ПФОС сетчатка моментально расправляется. Разрезы в расправленной сетчатке блокируют с помощью эндолазера.

Техническое оснащение
Выраженность и сложность патологических изменений в витреальной полости после травмы и ранее проведенных операций, особенности ПВР требуют проведения этапа реконструктивной витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях крупных специализированных центров, оснащенных современной диагностической и операционной аппаратурой и имеющих в своем штате подготовленных I витреоретинальных хирургов. Для операций на стекловидном теле и сетчатке требуются специальное оснащение и инструменты. Одним из основных аппаратов, обеспечивающих работу витреоретинального хирурга, является операционный микроскоп. В отличие от операционных микроскопов, применяемых для вмешательств на переднем отрезке глаза, микроскоп для ВРХ должен иметь приставку для ассистента, а также обеспечивать коаксиальное освещение витреальной полости.