При помощи щелевой лампы (биомикроскоп) производят биомикроскопию. гониоскопию и прямую офтальмоскопию. Щелевая лампа представляет собой комбинацию интенсивного источника света (осветителя) и бинокулярного микроскопа
Биочикроскопия. Это усовершенствованный осмотр структур глаза. При биомикроскопии стереомикроскоп ставят напротив пациента и на уровне исследуемого глаза, а осветитель (специальную лампу) помещают сбоку, с носовой или височной стороны под углом 30—45° к оси микроскопа (рис. 31, см. вкл.)
В соответствии с шириной щели осветителя пучок света, падающий на роговицу, имеет форму более или менее узкого длинного прямоугольника. При точном фокусировании пучка света на роговице он дает как бы оптический срез ее в виде хтинной, узкой, слегка опалесцирующей призмы, резко контрастирующей с неосвещенной частью роговицы. Биомикроскопия позволяет исследовать структуру и нервы роговицы, изменения ее толщины, выявляет локализацию и характер патологических изменений.

Раннее выявление патологии глаз значительно повышает эффективность лечения, благоприятно влияет на прогноз, поэтому врачи всех специальностей должны владеть основными методиками осмотра органа зрения
Состояние глаз и зрительных функций накладывает отпечаток на поведение человека. Некоторые признаки болезни можно обнаружить в тот момент, когда больной входит в кабинет врача. Если больной прикрывает глаза рукой, можно предполагать поражение роговицы, сопровождающееся корнеальным синдромом, если входит на ощупь, необходимо насторожиться в плане заболеваний сетчатки и зрительного нерва, которые сопровождаются снижением остроты зрения. При значительных ограничениях периферического зрения пациент непрерывно двигает головой и глазами, как бы обегая взором свой путь.
Помимо жалоб на орган зрения, имеют значение и общие жалобы больного.

Изменения органа зрения при ревматизме. Ревматизм — острое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани. Заболевание глаз при ревматизме наблюдается весьма часто (14—28%).
Ревматические склериты и эписклериты. Воспаление склеры или лписклеры — теноновой оболочки часто сочетается с иридоциклигами. Выраженность симптоматики (боль, светобоязнь, слезотечение) зависит от степени вовлечения в процесс сосудистого тракта. Инъекция конъюнктивальных, эписчлеральных и перикорнеальных сосудов придает фокусу на склере темно-фиолетовый оттенок. Воспалительный процесс проходит через несколько недель, иногда заканчивается истончением склеры Заболевание может рецидивировать, поражая различные участки склеры.

На перелом основания черепа может указывать появление так называемого симптома очков — распространение кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву обоих глаз.
Иногда обнаруживается синдром верхней глазничной щели: птоз, экзофтальм, тотальная офтальмоплегия, нарушение чувствительности по ходу первой ветви тройничного нерва.
На глазном дне возможны геморрагии различного характера и застойные диски.
Расстройства мозгового кровообращения. Весьма разнообразные изменения встречаются вследствие расстройств мозгового кровообращения. Так, обширные кровоизлияния в мозг приводят к возникновению застойных дисков зрительных нервов и параличей глазодвигательных нервов. При поражении центральных зрительных путей наблюдаются гомонимные гемианопсии.

Врачи общего профиля и различные специалисты часто испытывают затруднения при чтении записей офтальмолога, нередко переоценивая их значение. Нередко врачи направляют больного к офтальмологу формально, по принципу «все так делают», и подчас офтальмолог и врачи других специальностей не понимают друг друга
Частое вовлечение органа зрения в болезненный процесс при общей патологии объясняется несколькими причинами Прежде всего это особенности анатомического строения глаза и его тесная взаимосвязь с организмом.
Глаз человека развивается из эктодермы и мезодермы и в связи с этим участвует во многих системных заболеваниях и имеет обширную связь с другими органами. Глаз получает иннервацию от 6 пар черепных нервов и имеет общее кровоснабжение с головным мозгом из внутренней и наружной сонных артерий.

Флюоресцентная ангиография глаза — объективный метод исследования сосудов глаза при их контрастировании флюоресцентном. Этот метод применяют для исследования глазного дна при дистрофических и воспалительных процессах в сетчатке и сосудистой оболочке, диабетической ретинопатии, глаукоматозных процессах, гипертонии, а также для исследования радужки и бульбарной конъюнктивы при целом ряде заболеваний.

В качестве контрастного вещества используют 10% раствор натриевой соли флюоресцеина, который вводят в локтевую вену в количестве 3,0—5,0 мл. Раствор готовят перед употреблением. Прежде чем вводить препарат, необходимо определить переносимость его больным, поскольку может развиться аллергическая реакция. С этой целью препарат вводят в область предплечья внутрикожно в той же концентрации в количестве 0,1 мл. До внутривенного введения флюоресцеина делают фоновый, или нулевой, снимок, для контроля за псевдо- и аутофлюоресценцией структур глазного дна. Через 6 -1 с производят серийную фотосъемку глазного дна в течение 20—25 с с интервалом 0,3—2,0 с, затем 5—10 с и для регистрации поздней фазы 15; 30 и 60 с. Для серийной фотосъемки используют различные типы фундускамер.

Метод комплексного электрофизиологического исследования зрительного анализатора включает одновременную запись электроретинограммы и электроэнцефалограммы, определение электрической чувствительности и лабильности.
Электроретинограмма (ЭРГ) позволяет судить о функциональном состоянии наружных слоев сетчатки. Она изменяется при патологии сетчатки: пигментной дистрофии, отслойке, закупорке центральной артерии, развитом металлозе глаза. Электрическая чувствительность отражает физиологическое состояние внутренних слоев сетчатки.
Она резко снижается (повышается ее порог) при пигментной ретинопатии, отслойке сетчатки и остром нарушении кровообращения сетчатки, атрофии зрительного нерва и др.

Клинические методы исследования глазодвигательного аппарата в основном применяют для диагностики начальных стадий пареза нервов, иннервирующих мышцы глаза, особенно в тех случаях, когда больные жалуются на двоение, но при этом отмечается заметное отклонение глаза.
При содружественном косоглазии применение этих методов ограничено, их используют для определения участия паретического компонента в его происхождении. Следует помнить, что при длительно существующем косоглазии симулировать признаки пареза могут вторичные изменения в мышцах глаза. Дифференцировать эти состояния очень трудно, поэтому при выявлении таких признаков лучше говорить о недостаточности мышцы, имея в виду, что за этим термином могут скрываться как ее истинный парез, так и вторичная слабость.

В последнее время созданы приборы, которые позволяют производить автоматическое объективное определение рефракции. В одном из автоматических рефрактометров - офтальметроне -— запись рефракции выдается в виде графика (рис. 42). Способ регистрации рефракции с помощью офтальметрона незаменим при обследовании больных со сложными нарушениями оптической системы глаза, например, после операций на хрусталике и роговице.
Для проведения массовых исследований более удобны другие типы автоматических рефрактометров - диоптронов (рис. 43) в ауторефрактометров.
Опыт применения диоптрона показывает, что это высокоэффективный прибор. Главное его достоинство состоит в том, что он экономит время врача и в большинстве случаев избавляет от необходимости проводить циклоплегию. Средняя продолжительность обследования одного пациента на приборе 2—3 мин, при обследовании детей младшего возраста она несколько больше.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также возникновению при резком и внезапном освещении глаз феномена Пейпера, который выражается в сужении зрачка, смыкании век и сильном откидывании головы ребенка назад.

В первые 2—3 нед жизни ребенок реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может в течение небольшого периода времени следить за движением этих предметов. Ребенок 1—2 мес уже способен достаточно длительно фиксировать обоими глазами движущийся предмет.

Для того чтобы получить представление о наличии форменного зрения у ребенка 2—5 мес, предлагают пользоваться ярко-красным шариком, диаметром 4 см, висящим на нитке на фоне окна. Ребенка постепенно приближают к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает следить за шариком глазами или тянется к нему рукой. Во время исследования рекомендуется слегка раскачивать шарик.

Вначале осматривают радужно-роговичный угол в диффузном свете. Для того чтобы провести его детальное исследование, применяют фокальное щелевое освещение и 18—20-кратное увеличение. По окончании исследования гониоскоп извлекают из конъюнктивальной полости и впускают в нее 30% раствор сульфацил-натрия.
У детей младшего возраста (до 3 лет, а нередко и у более старших в связи с их беспокойным поведением проведение гониоскопии сопряжено со значительными трудностями, поэтому исследование у них осуществляют только под наркозом (рис. 32).
Гониоскопия позволяет определить форму радужно-роговичного угла (широкий, среднеширокий, узкий, закрытый), исследовать его опознавательные зоны (рис. 33), а также выявить различные патологические изменения радужно-роговичного угла: наличие мезодермальной эмбриональной ткани, переднее прикрепление радужки, отсутствие дифференцировки зон при врожденной глаукоме; сужение или закрытие угла при вторичной глаукоме различного генеза; наличие новообразованной ткани при опухолях радужки и ресничного тела и др.

Анамнез. Анамнестические сведения о ребенке и заболевании ею глаз получают главным образом при опросе (родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение. Однако при умелом опросе детей школьного и даже дошкольного возраста можно получить ценные сведения, которые помогут установить правильный диагноз. Например, можно установить характер и локализацию болей в глазу, некоторые особенности расстройств зрения (плохо видит днем или в сумерки, наблюдаются ли дефекты в поле зрения, искажение или двоение предметов), обстоятельства, при которых произошло повреждение глаза и т. д. В некоторых случаях опрос родителей следует проводить в отсутствии ребенка, например, при склонности его к невротическим или истерическим реакциям либо при выяснении особенностей течения (беременности и родов у матери, 10 которых ребенок не должен знать.