Точная оценка функционального состояния зрительного анализатора весьма важна не только для выяснения физиологических возможностей и резервов человека, но и для практической врачебной работы. Именно поэтому офтальмологи всегда с большим интересом относятся к новым методикам, которые позволяют более точно, НО Б то же время достаточно просто и быстро отразить состояние и динамику зрительных функций.
Оценивая функциональное состояние органа зрения, врачи в первую очередь исследуют остроту зрения, а также поле зрения у пациентов с повреждениями глаз. Традиционная визометрия с использованием таблиц Головина—Сивцева уже на протяжении 70 лет остается основной методикой, позволяющей оценить центральное зрение. Однако, несмотря на свою распространенность и популярность, она имеет целый ряд недостатков. Прежде всего, при проведении традиционной визометрии исследование проводится при максимальном контрасте изображения оптотипов, в то время как в реальной жизни глазу приходится работать в самых разнообразных условиях освещенности объектов. Визометрия дает грубую информацию о том, как видит испытуемый самые мелкие объекты, но ничего не говорит о том, как видит испытуемый объекты, превышающие их по размеру.

С возрастом зонулярный слой (пластинка) передней сумки нередко теряет прозрачность, отслаивается от кутикулярной пластинки (отслойка zonulae lamellae). Следует иметь в виду, что отпадающий зонулярный материал способен закупоривать дренажную область камерного угла и приводить к возникновению особой формы глаукомы.
Естественно, что на тех участках, где за счет двухслойности передней части сумки толщина ее наибольшая, все манипуляции, связанные с проколами и разрезами, более удобны. Во-первых, потому, что здесь легче выдержать запланированную линию разреза. Во-вторых, тут края разреза под операционным микроскопом всегда видны более четко, чем на соседних, более тонких, участках.
Следует помнить еще об одной особенности рассечения передней капсулы в рассматриваемой области. Известно, что волокна ресничного пояска очень эластичны. Поэтому периферическая часть рассеченной в этой области сумки, как правило, оттягивается к экватору и, следовательно, заходит под край радужки даже при медикаментозно расширенном до 6—7 мм зрачке. По аналогичной причине повреждение сумки в этом месте дает наибольшее зияние раны и минимальную склонность к ее «самогерметизации».

Роговица— прозрачная часть (1/6) наружной (фиброзной) оболочки глаза. Место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полупрозрачного кольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются кзади несколько дальше, чем передние. Основные размеры роговицы с возрастом претерпевают изменения (табл. 1, табл. 3).

С позиции физической оптики глаз человека следует относить к так называемым центрированным оптическим системам. Для них характерно наличие двух и более линз, имеющих общую главную оптическую ось. При построении изображения предмета центрированная оптическая система представляется как одно целое, но ход лучей в ней определяется с помощью шести кардинальных точек: передней и задней главных, передней и задней узловых, переднего и заднего фокусов.

В соответствии с законами оптики, расстояние до предмета отсчитывается от передней, а до изображения— от задней главных точек. Световой луч, проходящий через первую узловую точку, не преломляется в ней, а, смещаясь, выходит из второй узловой точки и идет далее параллельно своему первоначальному направлению. Передний и задний фокусы — точки соединения параллельных лучей, падающих на систему.

Одним из основных, весьма живучих источников операционных ошибок в офтальмо- хирургии является слабое знание врачом топографической анатомии вообще и в области глазницы— в частности. Это печальное правило относится и к строению вспомогательных органов глаза, и к объемной организации тканей глазницы, и к анатомии собственно глазного яблока (с учетом его возрастной и индивидуальной изменчивости). Поэтому в данной главе, с учетом излагаемого в последующем материала, целесообразно рассмотреть некоторые анатомические особенности глазного яблока и вспомогательных органов глаза, которые следует учитывать практически при любом хирургическом вмешательстве в связи с повреждением органа зрения.

Асимметричность лимба— не единственная нерегулярность в строении роговицы. Ход коллагеновых пучков ее собственного вещества весьма далек от «радиальности», «циркулярности», которые хотелось бы найти в роговице. Здесь доминируют пучки фибрилл, в общем-то ориентированные крестообразно, как бы исходящие из тех волокон склеры, которые тянутся к лимбу от мест прикрепления прямых мышц глаза. Из такого строения следует, что меридиональные разрезы роговицы менее всего склонны к зиянию не в «косых» меридианах, а в секторах 3, 6, 9 и 12 часов, и что параллельные лимбу разрезы как раз в этих зонах склонны к зиянию более всего (и к формированию роговичного астигматизма также!).
Лимбальное кольцо фиброзной капсулы глаза играет особую роль в поддержании стабильности объема глазного яблока и его тургора, а следовательно, и в обеспечении постоянства длины по переднезадней оси глаза и его клинической рефракции. Здесь, во внутреннем углублении склеры (рис. 37), размещается аппарат, обеспечивающий дозированный отток постоянно воспроизводимой жидкости из глаза (см. гл. 1, рис. 16, 24).
Отграниченный от передней камеры пластом проницаемой для внутриглазной жидкости трабекулярной ткани, углубленный в склеру синус (Шлеммов канал) связан с системой влагосодержащих сосудов (водяные вены) и далее — с венозной эписклеральной сетью. Более низкое, чем в глазе, давление в этих венах в конечном счете и обеспечивает отток внутриглазной жидкости.

Термин «поражение», предложенный в 1959 г. хирургами А. А. Вишневским и М. И. Шрайбером, обозначает любой результат патогенного воздействия какого-либо фактора внешней среды на организм без указания, что именно явилось результатом такого воздействия: рана, контузия, ожог, отморожение, отравление и т. д.
Основными факторами, вызывающими поражения, являются механический (М), термический (Т), химический (X), радиационный (Р), фото (Ф), биологический (Б). Имеется и ряд других повреждающих факторов (СВЧ-поле, ультразвук, вибрация и др.).

Комбинация одномоментного патогенного воздействия двух и более факторов на один орган (систему, участок тела или на организм в целом) вызывает поражение, которое называется комбинированным (термомеханическим, терморадиационным, механотерморадиационным и т. д.). Большинство поражений органа зрения, возникающих при взрывах, являются сочетанными, а очень часто и комбинированными.

Сочетанность травмы диктует направление таких пострадавших в много профильные медицинские учреждения. В них, естественно, должны существовать условия и возможности для оказания, в частности, специализированой офтальмо-хирургической помощи в полном объеме.

Будучи по существу травматологическими центрами, они должны быть надлежаще оснащены и укомплектованы кадрами, способными оказывать не только неотложную помощь, но и устранять по возможности все посттравматические нарушения как в переднем, так и в Заднем отделе глазного яблока, в его вспомогательных органах, производить также необходим вмешательства при тяжелых ожогах век и глаза на самом современном уровне.

Глазной травматизм среди детей, даже первых месяцев и лет жизни, явление отнюдь не исключительное. Причем ему присущи как общие закономерности, хорошо известные из практики, относящейся к взрослым людям, так и многие специфические особенности, суть которых будет изложена ниже.
Статистические данные по С.-Петербургу за период с 1987 г. по 1996 г. показывают, что только в порядке диспансеризации, т. е. с различными последствиями перенесенных ранее травм глаза, через городской консультативно- диагностический Центр прошло 2957 детей (2978 травм глаз) — 743 в возрасте от 0 до 7 лет и 2214— от 7 до 14 лет (Иванова Р. М.). У 693 из них (23,4 %) имелись различные изменения, обусловленные прободными ранениями глаза, у 1477 (49,9%)—-его контузией (в 15% случаев тяжелой), а у 121 (4 %) — ожогами (в 39 % случаев химическими, 10%— термическими и 51% — термохимическими). Доля непроникающих ранений глаза составила 20,3 %, повреждений вспомогательных органов глаза— 1,2 %, глазницы— 0,9 %.
Что касается детей со свежими травмами органа зрения, то удельный вес их в специализированном стационаре СПбГПМА не опускается ниже 15 %. Мальчики заметно преобладают над девочками (соотношение 2,5:1).

По данным стационара СПбГПМА, у детей, госпитализированных в связи с повреждениями органа зрения, контузии составляли в среднем 20-45 %. В основном они затрагивали глазное яблоко, в значительно меньшей мере — вспомогательные органы и глазницу. В первом случае у многих из них мы наблюдали развитие вагусной реакции, которая проявляла себя брадикардией, тошнотой, иногда рвотой. Эта клиническая картина давала невропатологам повод к вынесению ошибочного диагноза контузии головного мозга. Щ Контузии век у детей обычно проявляют себя гематомами различной ступени выраженности.
В качестве особенности следует отметить тот факт, что ни у одного из пострадавших не зафиксировано такое тяжелое повреждение, как отрыв века от внутренней связки. Это можно объяснить только тем, что сила нанесенных ударов была, по счастью, меньше той, которая необходима для возникновения такого рода тканевой деформации. По-видимому, по той же причине мы очень редко наблюдали у детей и субконъюнктивальные разрывы склеры.

В последние годы тяжелые повреждения органа зрения в разных странах мира стали одной из основных причин инвалидности по зрению и слепоты. В значительной части случаев эти повреждения приводят к выраженному нарушению прозрачности преломляющих сред глаза, делающему невозможным офтальмоскопическое исследование. Наряду с расширением возможности оказания помощи больным в настоящее время остро встает вопрос о выработке четких показаний к той или иной лечебной тактике. При этом на первый план выступает предоперационная оценка функционального состояния зрительного анализатора.
Обычно применяемые в клинике прогностические тесты, такие как определение светопроекции и цветоразличения, использование специального локализатора и ряд других, не являются надежными, могут создавать ошибочное представление о состоянии сетчатки и зрительного анализатора в целом.