В любом учебнике глазных болезней совершенно четко сформулированы показания к операции при глаукоме: если медикаментозная терапия не приводит к нормализации ВГД и зрительные функции прогрессивно ухудшаются, то хирургическое лечение необходимо.
Однако в каждом отдельном, конкретном случае вопрос о показаниях к оперативному лечению является не таким простым, как это трактуется в учебниках и монографиях.

Несмотря на значительные успехи консервативных способов лечения, особенно за последнее время, когда ежегодно появляется много новых мощных гипотензивных средств; несмотря на возможность пролонгированного, капсульного способа введения этих медикаментов - оперативное лечение глаукомы и в настоящее время является наиболее надежным методом помощи при этом заболевании. Хирургическое лечение дает значительно лучшие возможности добиться стойкой нормализации ВГД и сохранить зрительные функции больного глаза.

К наиболее часто встречающимся изменениям глазного дна при близорукости относится так называемый конус при задняя стафилома. Самыми опасными являются изменения в области желтого пятна, называемые центральным хориоретинитом, или мистическим хориоретинитом, который описан выше.
Кроме указанных изменений, в глазах с высокой близорукостью нередко наблюдается также картина диссеминированного хориоидита. В таких случаях в заднем отделе глазного дна обнаруживаются: светлые атрофические очаги, окруженные частично или полностью пигментом, разной величины и формы пигментные пятна и обширные белые очаги с обнаженными хориоидальными сосудами, которые нередко бывают в большей или меньшей мере атрофированы. Белые очаги часто сливаются с конусом, в результате чего вокруг сосочка образуется обширное поле с частично или полностью атрофированной сосудистой оболочкой (табл. 36, рис. 1).

Сифилис, как этиологический фактор, в патологии сосудистой оболочки занимает после туберкулеза второе место.
Заболевание хориоидеи может быть обусловлено как врожденным, так и приобретенным сифилисом. Более часто встречаются хориоретиниты, развивающиеся на почве врожденного сифилиса. Поражения сосудистой оболочки при приобретенном сифилисе наблюдают во втором и третьем периоде заболевания и проявляются клинически в виде: диффузного хориоретинита, диссеминированного хориоретинита и гуммы сосудистой оболочки.

Туберкулез как этиологический фактор при хориоидите играет главную роль; на его долю приходится около 70% заболеваний сосудистой оболочки.
Туберкулезные процессы в сосудистой оболочке могут иметь клиническое проявление.
Различают следующие виды туберкулезных поражений хориоидеи.

Деление хриоидатов по морфологическому и анатомическому признакам является до некоторой степени произвольным, а классификация но этиологическому моменту невозможна по той причине, что под влиянием разных этиологических факто ров в сосудистой оболочке часто развивается один и тот же; патологический процесс, проявляющийся аналогичной картиной глазного дна.
Однако, в офталмоскопической картине хориоидитов иногда встречаются некоторые особенности, благо« даря которым отдельные виды хориоидитов получили название, теснее связывающее их с этиологическим моментом.
Поэтому, исходя из изложенного, при описании отдельны" форм хориоидитов пользуются обыкновенно теми названиями которые они получили на основании морфологических, анатомических и этиологических признаков.

Офталмоскопическая картина заболеваний сосудистой оболочки существенным образом отличается от той картины, которая наблюдается при поражениях сетчатки.
Это объясняется, во-первых, тем, что хориоидея расположена позади сетчатки, и поэтому развивающиеся в ней из метни часто оказываются, в большей или меньшей мере, крыты от взора наблюдателя как пигментным эпителием, так изменениями в сетчатке.
Во-вторых, сосудистая оболочка отчается от сетчатки наличием в ней совершенно иной системы кровоснабжения; в сетчатке артерии и вены легко отличить друг от друга и в норме они нигде не апастомозируют, в сосудистой системе, представляющей собой анастомозирующую сеть, отличить артерии от вен офтальмоскопически не представляется возможным.

Нормальное глазное дно подвержено разнообразным возрастным изменениям. Уже сравнительно рано, у людей среднею возраста, рефлексы сетчатки и сосудов в значительной мере исчезают, а те, которые остаются, теряют свой обычный блеск и яркость. Макулярный рефлекс часто уже не улавливается после тридцатилетнего возраста, фовеальный же — исчезает значительно позже.
Сосочек зрительного нерва у пожилых людей теряет свой нормальный блеск, приобретает сероватый оттенок и становится тусклым. Границы его видны менее отчетливо.

Наиболее заметной и выделяющейся частью глазного дна является сосочек зрительного нерва с идущими От него во все стороны сосудами (табл. 5, рис. 1). Для того, чтобы видеть сосочек, необходимо предложить исследуемому смотреть немного в сторону своего носа иди, как уже указывалось ранее, исследуемый должен направить взор при исследовании левого глаза на левое ухо врача, а при исследовании правого глаза смотреть несколько мимо правою глаза исследующею.
Если же сосочек в ноле зрения не попадает, то его, при офталмоскопировании в прямом виде, можно легко найти по сосудам сетчатки. Для этого необходимо заметить в каком направлении идут после разветвления сосуды, и если окажется, например, что в данном участке глазного дна сосуды идут кверху сосочек надо искать внизу, если сосуды идут плево - сосочек расположен справа и т. д.

Зрительный нерв обрадуется из осевых цилиндров панглиозных клеток сетчатки. Осевые цилиндры со всех отделов сетчатки направляются к сосочку зрительного нерва и располагаются так, что волокна верхних отделов сетчатки занимают верхнюю часть ствола, волокна нижних нижнюю и т. д.
Волокна крайней периферии сетчатки располагаются на самых наружных частях зрительного нерва, но волокна самых центральных частей глазного дна, идущие от желтого пятна, с самого начала не занимают центральную часть ствола, а располагаются в нижне-наружном отделе сосочка и идут в стволе нерва периферично с наружной стороны. Нa расстоянии приблизительно 12 мм от глазного яблока этот , так называемый, папилломакулярный пучок отодвигается от периферии нерва к его центру и кзади от места входа в ствол нерва центральных сосудов он занимает центральную (осевую) часть нерва (аксиальный пучок), дальше так идет до хиазмы и в самой хиазме.

ДРУЗЫ СЕТЧАТКИ
Под друзами сетчатки понимают отложение гиалиновых масс се ткани. Встречаются они очень редко, почти всегда как следствие разного рода предшествовавших заболеваний ретины. Отличаются друзы сетчатки от друз стекловидной пластинки прежде всего тем, что они имеют значительно большие размеры, величина их может достигать 1/3 диаметра сосочка и больше.
Форма друз сетчатки бывает разной; очерчены они волнистой линией и изредка возвышаются над общим уровнем. Цвет их также бывает разный: беловатый, желтый и даже зеленоватый. Располагаются друзы сетчатки преимущественно вблизи края сосочка, но, увеличиваясь в размерах, они нередко распространяются и на сосочек, частично прикрывая его. Сосочек при этом часто имеет признаки атрофии.
Зрение при друзах сетчатки бывает понижено только в тех случаях, где имеются признаки атрофии сосочка зрительного нерва.

1. Глиома (ретинобластома) сетчатки (glioma retinae). Опухоль встречается обыкновенно у детей в возрасте от 1 года до 5 лет; довольно часто (до 20%) поражаются оба глаза. Начало глиомы почти всегда бывает врожденным, поэтому врачу чаще всего приходится иметь дело уже с поздней формой заболевания, когда оно диагностируется на основании картины так называемого «амавротического кошачьего» глаза, характеризующейся тем, что через расширенный зрачок даже при простом осмотре из глубины глаза виден желтоватобелый рефлекс.
В более раннем периоде заболевания, когда опухоль еще не распространяется па всю сетчатку, а локализуется только R каком-либо отделе глазного дна, при офтальмоскопическом исследовании обнаруживают желтовато белую бугристую опухоль, выступающую в стекловидное тело.