При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
1. Причине, приведшей к травме глаза.
2. Виде и характере травмы.
3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
8. Общесоматическом статусе обследуемого.
9. Психологических особенностях личности.
10. Возрасте больного.
11. Профессии и стаже работы в ней.
12. Уровне образования.
13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
15 Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
16. Личностной установке на труд.

Предмет математического моделирования патогенеза начальной близорукости на основе рефракционной биомеханики глаз. В настоящее время математическое моделирование занимает все большее место в биологических и медицинских исследованиях. Математические модели биологических объектов и процессов можно классифицировать по выделенным Н. В. Тимофеевым-Ресовским (1975) уровням организации живой природы: молекулярно-генетический, онтогенетический, популяционно-видовой, биосферный. В то же время необходимо расширять исследования на онтогенетическом уровне, создать более детальные модели на уровне организма — моделирование функционирования различных систем органов, а также отдельных органов и тканей (А. А. Ляпунов, Г. П. Багриновская, 1975). Математические модели этого уровня ближе всего к медицинским задачам. Одним из основных источников математических моделей в биофизике органов и организма остается механика. В связи с этим для прогресса в создании математических моделей функционирования органов необходимо ускоренное развитие биомеханики, основателем ряда разделов которой являлся еще Леонардо да Винчи. Биомеханику определяют, как раздел биофизики, изучающий механические свойства живых тканей и органов, а также механические явления, происходящие в них в процессе жизнедеятельности.
В ряде случаев чисто биомеханический подход не раскрывает полностью сущности исследуемых явлений, поэтому современная математическая модель функционирования (или нарушения функционирования) какого-либо органа должна, во-первых, основываться на «кибернетической биомеханике», во-вторых, учитывать данные о структуре живых тканей на молекулярном уровне.
В офтальмологии недостаточно развит тот уровень моделирования, который связан с биомеханикой глаза. Рассматриваемые ниже модели относятся к рефракционной биомеханике глаза. Термин «рефракционная биомеханика» впервые нами предложен в 1974 г. Систематические работы по рефракционной биомеханике в офтальмологической литературе до 1973 г. практически отсутствовали.
Под рефракционной биомеханикой следует понимать раздел биомеханики глаза, который изучает процессы, приводящие к изменениям рефракции или сопровождающие эти изменения. Изучение этих процессов необходимо для углубления наших знаний о происхождении видов рефракции, в частности близорукости.

Лечение свежих спазмов аккомодации. Поскольку возникновение свежих спазмов аккомодации обычно связано с наличием вегетососудистой дистонии с относительным превалированием активности парасимпатической иннервации, последующим спазмом аккомодативной, аддукторных и абдукторных мышц глаз, с разнообразными другими изменениями в организме, а также неблагоприятными воздействиями внешней среды, их лечение должно быть комплексным.
Критерием излечения ранней псевдомиопии является получение устойчивой остроты зрения, равной 1,0, без коррекции и восстановление показателей аккомодации и конвергенции до возрастных норм.
Основные пути лечения — рефлекторное и медикаментозное расслабление спазма аккомодации и общая санация организма.
1. Рефлекторное расслабление аккомодации (давностью не больше 6—12 мес) достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания (оптического или дистантного), проводимых в глазном кабинете.
2. Усиление тонуса ослабленных аккомодационной и экстраокулярных глазных мышц. Тренировку РА и РК начинают с первого дня лечения.
3. Лечебная коррекция весьма необходима. Назначают очки для обязательного постоянного ношения в следующей прописи: sph +0,5 Д Рг 2? основанием к носу (сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации . При отсутствии сферопризматических линз дают стекла силой в +0,5 Д.
Вторые очки назначают для занятий на близком рас-стоянии: sph + 3,0 Д Рг 2? основанием к носу. В этих очках школьники должны работать при условии выработки
у них постоянной тенденции к максимальному отдалению текста от глаз во время занятий. Назначают микрозатуманивание для близкого расстояния в домашних условиях. Удобны бифокальные очки sрh + 0,5 ? вверху и sрh +3,0 ? внизу.
4. Медикаментозное лечение. При свежих спазмах аккомодации назначают 1% раствор эфедрина детям до 10 лет и 2% раствор — после 10 лет. Эфедрин стимулирует аккомодацию вдаль. Так как аккомодация вдаль и аккомодация вблизи имеют реципрокную взаимозависимость, то возбуждение аккомодации вдаль возможно лишь при релаксации аккомодации вблизь. Следовательно, врач должен учитывать, что эфедрин может оказать воздействие лишь при таком спазме аккомодации, когда спазмированная мышца Мюллера не находится в состоянии повышенной ригидности (как это бывает при старых спазмах).
При свежих спазмах эфедрин повышает остроту зрения обычно на 1—3 дня. Контрольные исследования показали и нормализацию эргографических кривых.
В дальнейшем надо применять мезатон (1 % раствор по 1 капле утром) и амизил (0,25% раствор по 1 капле на ночь) в течение длительного периода времени даже при сохранении остроты зрения 1,0.
5. Порядок лечения свежих спазмов аккомодации следующий: микрозатуманивание вдаль проводит в глазном кабинете врач или обученная медсестра, а микрозатуманивание для близкого расстояния сам пациент в домашних условиях. При этом родителям школьника предлагают следующую программу тренировочного лечения: утренняя зарядка, водная процедура, перед уходом в школу — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7—8 мин, контроль за постоянным ношением лечебных очков для дали. Во время занятий в школе — максимальное отдаление текста от глаз при прямой посадке во время чтения и письма. После возвращения из школы — тренировка микрозатуманиванием для близкого расстояния по 7—8 мин, через каждые 3 ч.
6. Общая санация организма. Выявление причин ослабления цилиарной мышцы, приводящих к спазму аккомодации (интоксикации, остаточные явления после инфекционных и других заболеваний).

Рефракция глаза зависит от состояния четырех структур и их взаимодействия:
1. оптическая сила роговицы;
2. глубина передней камеры;
3. оптическая сила хрусталика (его толщина и кривизна);
4. длина переднезадней оси глаза.
Изменения одного или нескольких этих параметров обусловливают расстройство рефракции. Например, чрезмерный рост глазного яблока в переднезаднем направлении приводит к возникновению миопической рефракции.
В то время как гиперметропия слабой степени представляет собой физиологический вид рефракции для детей младшей возрастной группы, высокая степень гиперметропии, миопия и астигматизм ведут не только к нарушению зрения (затуманивание), но провоцируют появление косоглазия и амблиопии. В первый год жизни ребенка встречаются транзиторные расстройства рефракции, особенно астигматизм (рис. 3.1).

История заболевания
Хотя обычно, обследуя новорожденного или ребенка младшего возраста, врач редко интересуется деталями анамнеза, важно не забыть выяснить все нюансы развития заболевания. Необходимо уточнить:
1. Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в развитии зрения у ребенка?
2. Родился ли ребенок в положенный срок? Нормально ли протекал перинатальный период?
3. Страдает ли ребенок каким-либо общим заболеванием?
4. Принимает ли какие-либо лекарственные препараты?
6. Беспокоило ли родителей состояние глаз ребенка? Например, слезотечение, длительное покраснение глаз, разный диаметр зрачков и т.д.
7. Отличается ли развитие зрительных функций у этого ребенка от развития зрения у его братьев и сестер?

Исследование глазного дна
Осмотр глазного дна, несмотря на трудности его проведения, является чрезвычайно важным этапом в обследовании органа зрения ребенка. Достижение адекватного мидриаза как непременного условия проведения исследования возможно посредством инсталляций в конъюнктивальную полость циклоплегических препаратов или их сочетания с симпатомиметиками. В зависимости от характера патологии целесообразны, как прямая, так и обратная офтальмоскопия. Значимость прямой офтальмоскопии особенно возрастает при диагностике трудноуловимых изменений диска зрительного нерва. Напротив, обратная офтальмоскопия предпочтительнее в случаях ретинопатии недоношенных или другой патологии на периферии сетчатки, когда необходим широкий обзор. Использование соответствующей силы оптической линзы расширяет диапазон применения непрямой офтальмоскопии. Например, линза +14 дптр. обеспечивает необходимое увеличение при осмотре зрительного нерва и макулярной области, в то время как линза +30 дптр. облегчает осмотр периферии сетчатки. При определении природы и/или изменения величины повреждения сетчетки наиболее полезным является фотографирование глазного дна.

Сосудистая патология
Гемангиома
• Обычно сочетается с гемангиомой век или орбиты (рис. 10.1).
• Ярко-красного цвета, бледнеющая при надавливании.
• Вызывает спонтанные кровотечения.
• У детей младшей возрастной группы способна к самопроизвольному исчезновению.
• После хирургического удаления склонна к рецидивам.
• Поддается лучевой терапии.
Лимфогемангиома
• Содержит лимфу с примесью крови.
• Обширные поражения, включающие лицо, небо и т.д. (рис. 10.2).
• Самопроизвольное излечение наблюдается редко.

Эктодермальная дисплазия
Очень редкий синдром, наследуемый как Х-сцепленное расстройство аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется патологией желез внешней секреции, истончением или отсутствием волос, изменениями зубов и ногтей (рис. 11.13).
Описаны две основных формы заболевания гидротическая и гипогидротическая. Патология роговицы при этом расстройстве характеризуется помутнениями, формированием паннуса, а также развитием синдрома «сухих» глаз с сопутствующими вторичными изменениями, включая инфекционный кератит.
Врожденный буллезный эпидермолиз
Дистрофическая форма этого заболевания проявляется дефектом соединения конъюнктивы с дермоэпидермальными тканями и нарушением контакта эпителия роговицы с базальной мембраной. Патология роговицы при данном расстройстве развивается относительно редко, но возникая, она имеет следующие проявления:
• расширение лимба;
• сетчатые помутнения роговицы:
• симблефарои (рис. 11.14).

Врожденная патология слезных органов
1. Врожденное отсутствие слезной железы. Редкая аномалия, обычно сопровождающаяся другими пороками развития глазного яблока, включая синдром Фрейзера и лакримо-отоденто-дигитальный синдром.
2. Отсутствие слезной жидкости. Легкая степень врожденной недостаточности продукции слезы встречается достаточно часто. Данная патология наблюдается как в изолированной форме, так и в сочетании с семейной дизавтономией. Расстройство проявляется ощущением дискомфорта и патологией роговицы.
3. Эктопия слезной железы — формирование конгломерата ткани в орбите.
4. Формирование содержимого дермоидной кисты из тканей слезных органов, неспособных к осуществлению физиологической функции.
5. Фистулы слезопроводящих путей с истечением слезы через фистулу непосредственно на кожу.
6. Синдром крокодиловых слез. Возникает как последствие расстройства У-УП пары черепно-мозговых нервов. У больных появляется обильное слезотечение во время еды. Патология часто сопутствует синдрому Дуана.

Сосудистый тракт включает радужку, цилиарное тело и сосудистую оболочку. Все структуры отличаются богатой васкуляризацией и выраженной пигментацией. Сосудистый тракт выполняет разнообразные функции:
• зрачок исполняет роль диафрагмы, функция которой обеспечивается мышцами радужки — сфинктером и дилататором;
• пигментация всех отделов сосудистого тракта регламентирует количество световых лучей, попадающих внутрь глаза, и уменьшает световой поток, проходящий через радужку;
• цилиарное тело секретирует водянистую влагу;
• цилиарная мышца и зонулярные связки обеспечивают правильное положение хрусталика и аккомодацию;
• сосудистая оболочка осуществляет питание других слоев сетчатки.
При рождении ребенка сосудистый тракт уже сформирован, хотя в некоторых случаях присутствует зрачковая мембрана. Цилиарная мышца заканчивает свое развитие уже после рождения, плоская часть цилиарного тела начинает дифференцироваться в возрасте 1 года.

VII. Гемангиомы сосудистого тракта:
1. локальные;
а. обычно расположены вблизи диска зрительного нерва;
б. часто пигментированные:
2. диффузная гемангнома сосудистой оболочки (глазное дно, имеющее вид «томатного кетчупа») - синдром Стерджа-Вебера;
3. осложнения:
а. отслойка сетчатки (серозная);
б. макулярный отек и рубцевание в макулярной области;
в. лечение включает лазерное вмешательство, фотокоагуляцию и лучевую терапию.
VIII. Остеома сосудистой оболочки:
1. чаще односторонняя;
2. задняя полярная (рис. 13.13);
3. возвышающаяся над поверхностью;
4. желтого/белого цвета;
5. при ультразвуковом исследовании методом В-сканирования выявляется кальцификация;
6. очень медленный рост;
7. субретипальные кровоизлияния:
8. возможно посттравматическое пропехождение.

Анатомия и эмбриология
Хрусталик представляет собой двояковыпуклый оптический элемент рефракционной системы глаза, расположенный сзади радужной оболочки и впереди стекловидного тела. Стабильное положение хрусталика обеспечивает связочный аппарат, идущий от цилиарного тела. При рождении экваториальный диаметр хрусталика составляет 6,5 мм, а переднезадний размер — 3,5 мм. Во взрослом возрасте экваториальный диаметр хрусталика увеличивается до 9 мм, а переднезадний размер — до 5 мм. Задняя поверхность хрусталиковой сумки покрыта клетками столбчатого эпителия, продуцирующего первичные хрусталиковые волокна. Капсула хрусталика сформирована за счет базальной мембраны эпителия хрусталика.
Аномалии развития
Длинный перечень дефектов развития включает следующие аномалии величины, формы, положения и прозрачности хрусталика
• Врожденная афакия. Возникает как первичное нарушение развития хрусталика и как вторичная спонтанная его абсорбция. В обоих случаях острота зрения обычно низкая в связи с сопутствующими пороками развития других структур глазного яблока.
• Двойной хрусталик — редкая патология, обусловленная метаплазией роговицы и колобомами.
• Колобомы хрусталика — возникают как изолированный дефект (обычно односторонний) и в совокупности с колобомами других структур (как правило, двусторонняя патология) (рис. 14.1).
• Микросферофакия (рис. 14.2) — аномалия, при которой хрусталик уменьшен в диаметре и имеет сферичную форму. Возникает как изолированный дефект или входит в симптомокомплекс синдрома Вейля-Маркезани.
• Лентиконус представляет собой осевую деформацию задней поверхности хрусталика и часто сочетается с прогрессирующей катарактой. Являясь, как правило, односторонней патологией, наследуется по аутосомно-рецессивному типу или по Х-сцепленному рецессивному признаку.
• Передний лентиконус — осевая деформация передней капсулы хрусталика, обычно без сопутствующей катаракты, влияющей на остроту зрения. Входит в симптомокомплекс синдрома Альпорта (Alport), в совокупности с наследственным нефритом и сенсорной тугоухостью. Заболевание определяется геном, локализованным в Х-хромосоме. Обнаружена мутация в гене COL4A5 коллагена при Xq22.
• Рудимент сосудистой оболочки хрусталика. Имеет вид пятна на задней поверхности хрусталика или обширной сети рудиментарных сосудов, прикрепленных к задней капсуле (особенно характерно для недоношенных детей).